Tvangslidelser hos børn og unge

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Lettere ritualer kan være forbigående og normale hos børn og kvalificerer ikke til diagnose. Eksempelvis:
  • Ritualer ved sovetid
  • Forestillinger om lykketal
  • Undgå at træde på de sorte streger på fortovet
• Diagnosen (ICD 10) stilles ved gennem mindst to ugers tilstedeværelse af:
  • A. Enten obsessioner (tvangstanker, -idéer, -forestillinger) eller kompulsioner (tvangshandlinger)
  • B. Følgende skal være opfyldt:
    1. Tvangstankerne eller handlingerne erkendes som egne/opstået hos en selv (ikke påført udefra)
    2. Symptomerne er tilbagevendende og ubehagelige og erkendes som overdrevne eller urimelige
    3. Personen prøver at modstå tankerne/handlingerne
    4. Oplevelsen af tvangstanker - eller udførelse af tvangshandlinger - er i sig selv ulystbetonede men kan give midlertidig angstdæmpning
  • C. Symptomerne medfører lidelse eller interfererer med dagliglivets funktioner fx pga. højt tidsforbrug
  • D. Symptomerne er ikke resultat af anden psykisk lidelse, som skizofreni eller affektiv lidelse

Sygehistorie

• Vær opmærksom på, at i den normale udvikling hos de fleste børn ses forbigående ritualiseret adfærd¹
• De fleste børn går gennem faser, hvor de skal udføre bestemte ritualer
• Behovet for disse normale ritualer forsvinder som regel i 8-årsalderen

Komorbiditet

• Angsttilstande som generaliseret angst, separationsangst og fobier optræder hyppigt
• Tourettes syndrom ses ofte hos børn med OCD, og grænsen mellem tics og tvangshandlinger kan være vanskelig at trække
• Mange er deprimerede
• Spiseforstyrrelser hyppigst hos piger

Udredning

• Aktuel sygehistorie:
  • Debut og udvikling af symptomer
  • Udløsende, evt. vedligeholdende faktorer
  • Indvirkning på dagliglivet i form af social isolation og undgåelse af situationer, som kan udløse de ubehagelige tvangstanker
• Tidligere sygdomme
• Familiehistorie - bl.a. forekomst af tvangssymptomer
• Klinisk interview - spørg direkte efter symptomerne (mange skjuler deres symptomer, fordi de skammer sig over dem)
• Klinisk somatisk undersøgelse (obs. somatiske bekymringer)
• Evt. spørge- og interviewskema:
  • Children's Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (CY-BOCS)
  • Leyton Obsessional Inventory

Kliniske fund

OCD er en heterogen lidelse, hvor symptomrepræsentationen kan være meget forskellig

• Tvangstanker er oftest:
  • Angst for snavs og smitte
  • At noget frygteligt skal ske
  • Angst for at skade nogen man holder af - kan f.eks. vise sig som angst for knive 
  • For sygdom, ulykke, død for en selv eller nærmeste familie
  • Overdreven tiltrækning af symmetri
  • Seksuelle, moralske, religiøse grublerier
• Tvangshandlinger er oftest:
  • Vaskeritualer - f.eks. håndvasken i timevis
  • Checking ritualer - f.eks. at døre er lukket, at elektriske installationer er slukket
  • Gentagne spørgsmål - f.eks. spørge mor og far igen og igen, om man har gjort noget galt
  • Gentagelsesritualer
  • Skal gentage daglige handlinger igen og igen, oftest ud fra et bestemt tal som får en udtalt magisk betydning - f.eks. skal gå over et bestemt dørtrin 5 gange
  • Ordne i rækkefølge
  • Tællemani - tvangsmæssig tælling af bogstaverne på f.eks. butiksskilte
  • Tvangspræget langsommelighed (mere sjælden)
  • Mentale ritualer: er ikke synlige for omverdenen, men foregår inde i hovedet på barnet. Barnet skal fx udføre indviklede regnestykker eller gentage bestemte remser eller navne på personer, for at de ikke skal blive ramt af sygdom                
• Tvangssymptomerne opleves med ubehag og angst.
• Øvrige symptomer og fund:
  • Fortvivlelse og tristhed
  • Generel ængstelighed
  • Ofte undgåelse af udløsende situationer
  • Komplikationer efter vaskeritualer f.eks. svært smertefuldt håndeksem

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Evt. supplerende somatisk undersøgelse for udredning af primær somatisk tilstand
• Evt. EEG ved klinisk mistanke om epilepsi

Andre undersøgelser hos specialist

• Supplerende neuropædiatrisk udredning ved mistanke om hjerneorganisk lidelse

Differentialdiagnoser

• Depression
• Angstlidelser
• Anorexia nervosa
• Tic-tilstand, evt. Tourette syndrom
• Psykotisk tilstand, bl.a. skizofreni
• Tvangspræget personlighedsforstyrrelse
• Børneautisme, Aspergers syndrom
• Psykisk udviklingshæmning
• Hjerneorganisk lidelse f.eks. autoimmun response på streptokokinfektion (PANDAS); sygdom i basalganglier

Behandling²

Behandlingsmål

• Fjerne, afgrænse eller dæmpe tvangssymptomerne
• Forhindre udvikling til vedvarende tvangslidelse
• Fremme barnets mestring og normale udvikling

Generelt om behandlingen

• Oftest ambulant
• En grundig indføring i forståelsen af OCD har indflydelse på, om familien tilegner sig mestringsstrategier til at kæmpe mod OCD, og betyder ofte en væsentlig lettelse for både patient og forældre. Det er vigtigt at få afdækket faktorer, der kan være vedligeholdende for OCD ved en grundig udredning inklusiv afdækning af dispositioner, kognitiv funktion, komorbiditet og psykosociale funktioner herunder forældres involvering og tænkning om barnets symptomer
• Børn og unge med OCD af mild karakter anbefales støtte til selvhjælp kombineret med støtte og information til omsorgsgivere 

Sundhedsstyrelsens kliniske retningslinje anbefaler følgende behandling til børn og unge³

• Det er god praksis at tilbyde kognitiv adfærdsterapi til børn og unge med mild OCD, da der er påvist mulig effekt og ingen kendte ulemper
• Manualiseret familiebaseret kognitiv adfærdsterapi og manualiseret kognitiv adfærdsterapi kan begge overvejes
• Anvend ikke selektive serotoningenoptagshæmmere (SSRI) som tillæg til behandling med kognitiv adfærdsterapi som førstevalgsbehandling til børn og unge med moderat til svær OCD, da der ikke er påvist forskel i effekt, og der er kendte bivirkninger forbundet med SSRI
• Det er god praksis at overveje at tilbyde børn og unge, der fortsat har moderat til svær OCD efter et forløb med kognitiv adfærdsterapi, yderligere et forløb af dette
• Ved forsat manglende effekt af kognitiv adfærdsterapi bør afprøves behandling med SSRI
• Overvej at seponere antidepressiv behandling 6 mdr. efter stabilisering af symptombilledet hos børn og unge med OCD

Indlæggelse på børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling kan være indiceret ved øget selvmordsrisiko, svær forpinthed eller funktionsnedsættelse, ingen effekt af ambulant behandling eller ved kompliceret komorbiditet som f.eks. anoreksi eller psykose

Information

• Er en meget væsentlig del af behandlingen¹
• Mange børn med OCD føler sig ganske alene og er pinlig berørte over deres uforståelige tvangstanker og tvangshandlinger
• Forældre behøver information om OCD, bl.a. at det ikke er deres skyld, at barnet har disse symptomer
• Forklar serotonins rolle, mulige genetiske aspekter og ydre omstændigheders betydning (OCD forværres ved psykisk og fysisk stress)
• Gør klart hvem i barnets miljø, der bør informeres om tilstanden

Håndtering i almen praksis

• Grundig udredning af tvangssymptomerne, hvor meget fylder de. Hvorledes beskriver barnet ubehag forbundet med tanker og undgåelsesadfærd?
• Er man uddannet i eller har kendskab til kognitiv adfærdsterapeutiske teknikker, kan disse afprøves med eksponeringsøvelser derhjemme og opfølgning i klinikken
• Ved belastende symptomer henvises til psykolog med erfaring i kognitiv adfærdsterapi og OCD, eller praktiserende børne- og ungdomspsykiater
• Ved sværere symptomer henvises til børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling

Råd til patienten

• Barnet støttes i at prøve at gå imod tvangssymptomerne og træne i dette derhjemme. Forældrene styrkes i at støtte deres barn i at øve modstand mod tvangstanker og –handlinger. Generel information om sygdommen og behandlingsmuligheder og muligheder for henvisning til specialisthjælp

Medicinsk behandling^4,5

• Ved svær OCD uden tilstrækkelig effekt af ovennævnte kan gives SSRI. Medicinsk behandling iværksættes af børne- og ungdomspsykiater. Den praktiserende læge kan varetage den fortsatte medikamentelle behandling, vedligeholdelsesbehandlingen, hvis dette sker efter konkret aftale og i samråd med børne- og ungdomspsykiateren, og efter at speciallægen i børne- og ungdomspsykiatri har opstillet en plan for behandling, herunder kontrol. Aftalen skal fremgå af patientjournalen
• Medicinsk behandling skal kun tilbydes efter grundig drøftelse med forældre om baggrunden for behandling, information om effekt og bivirkninger og vigtigheden af at tage medicinen kontinuerligt og seponere langsomt. Der startes med lav dosis og øges gradvist
• Børn og unge, der er i behandling med SSRI og deres pårørende skal informeres om mulig forekomst af selvmordsadfærd, selvskade eller aggressionsudbrud specielt i startfasen af behandlingen
• Børn og unge, der responderer på behandling med SSRI anbefales at fortsætte min 6 mdr. postremission
• I Danmark er sertralin godkendt til behandling af børn fra 6 år og fluoxetin fra 8 år   

Anden behandling

• Clomipramin og antipsykotika bruges kun i komplicerede tilfælde

Forebyggende behandling

• Tidlig intervention ved udvikling af tvangssymptomer

Henvisning

• Når behandlingstiltag i primær sundhedsvæsen ikke fører til de ønskede resultater
• Ved betydelige gener som giver indskrænket livsførelse for patienten og familien
• Ved udvikling af negativ fastlåst familiesituation
• Brug evt. henvisningsskema til børne- og ungdomspsykiatri

Opfølgning

Hvad bør man kontrollere

• Medikamentel behandling kræver regelmæssige kontroller med vurdering af effekt og bivirkninger

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• 40-50 % af patienter med tidligt indsættende OCD vil fortsat have lidelsen ind i voksenalderen, enten som kronisk tilstand eller episodisk
• I nogle opfølgningsstudier har man fundet, at tilstedeværelse af tics eller Tourettes syndrom, dårlig effekt af medikamentel behandling og tilstedeværelse af psykisk sygdom hos en eller begge forældre, var prædiktorer for et negativt forløb
• Alder ved debut er ikke relateret til prognosen

Social funktion

• Mennesker med kronisk OCD har svært nedsat social funktion. De undgår bestemte situationer, indskrænker deres livsførelse voldsomt og isolerer sig
• OCD er på WHO's liste over de mest belastende psykiske lidelser rangeret som nr. 10 målt på baggrund af funktionspåvirkning og nedsat livskvalitet

Komplikationer

• Vedvarende svingende eller kronisk tvangslidelse, som hindrer normal udvikling og vigtige sociale erfaringer

Prognose

• Groft set bliver ca. 50 % raske
• Ca. 30 % får tvangslidelse med svingende forløb
• Ca. 20 % får kronisk tvangslidelse

Baggrundsoplysninger^3,6,5

Definition

• Obsessiv-kompulsiv sygdom (OCD)
• Tvangstanker (obsessioner)
  • Forstyrrende ideer, forestillinger eller impulser, som gentagne gange dukker op og/eller vedvarer, til trods for bevidstheden om deres urimelighed og ønske om at modstå dem
  • Barnet eller den unge opfatter dem som meningsløse eller modbydelige
• Tvangshandlinger (kompulsioner)
  • Stereotyp adfærd som gentages gang på gang, til trods for bevidstheden om deres urimelighed og ønske om at modstå dem
  • Handlingen er ikke meningsfuld, men den tjener til at afværge katastrofetænkning og angst
• Mange normale børn har i en periode tendens til tvangshandlinger og tvangstanker, uden at det er et led i senere tvangslidelse⁷

Forekomst

• OCD er en hyppig tilstand. 1-2 % af børn og unge opfylder kriterierne
• Debutalder er typisk tidlig skolealder. Op mod 70-80 % af voksne med OCD har haft debut af tvangssymptomer før de fyldte 18 år
• Ratio
  • Drenge:piger = ca. 2:1 i børnealderen
  • Drenge:piger = ca. 1:1 i ældre ungdomsalder

Ætiologi og patogenese

• De nøjagtige årsager er fortsat ikke kendt
• Genetiske og miljømæssige faktorer interagerer
  • Der er øget forekomst i nærmeste familie⁸
  • Tvillingundersøgelser peger på betydningen af genetiske faktorer
  • Hjerneskade og -infektion kan udløse tvangssymptomer
  • Belastende faktorer i familie/opvækstmiljø kan være udløsende og/eller vedligeholdende
• MRI og PET forskningsundersøgelser af hjernen viser forskelle i enten metabolisme eller blodomløb mellem OCD patienter og kontroller
• Dysfunktion i hjernens serotoninsystemer
  • Flere studier tyder på, at en dysregulering i serotonin-neurotransmittorsystemet er involveret i patogenesen
  • Effekten af SSRI på OCD styrker denne opfattelse
• Komorbiditet
  • Hyppig komorbiditet mellem obsessiv-kompulsiv sygdom og psykiske udviklingsforstyrrelser, især autisme
  • Det er også betydelig komorbiditet mellem OCD og Tics og Tourettes syndrom, som findes hos mellem en tredjedel og halvdelen af alle børn med OCD
  • Der er markant øget forekomst af depression og angst, samt hos piger også spiseforstyrrelser

Patologi

• OCD er en neuropsykiatrisk tilstand. Obsessioner og kompulsioner opfattes som instinktive adfærds- og tankemønstre, som OCD patientens hjerne ikke - som hos andre - automatisk kan undertrykke fra bevidstheden, hvorfor patienten føler, at han skal reagere på dem
• Kognitivt er patienten præget af et automatisk tankemønster med katastrofetænkning som det centrale
• Serotonin spiller en central rolle som neurotransmitter i de områder af hjernen som er involveret ved OCD - thalamus, basalganglier og orbitofrontale cortex

Disponerende faktorer

• Ofte personlighedstræk som beskedenhed, perfektionisme, evt. med lette subkliniske tvangstræk, men disse træk er ikke altid til stede

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

• Tvangslidelser hos børn og unge
• Når dit barn har OCD…En forældrehåndbog. Af Marie Tolstrup & Marie Louise Reinholdt-Dunne, Akademisk Forlag, 2020 
• Behandling af børn og unge med OCD. En praksismanual. Per Hove Thomsen og Bernhard Weidle (red). Hans Reitzels Forlag 2015 
• Kort og godt om OCD. Per Hove Thomsen. Dansk Psykologisk Forlag, 2015
• Skal jeg fortælle dig om OCD? En guide til familie, venner og professionelle. Amita Jassi, Dansk Psykologisk Forlag 2013
• OCD: Når tvangstankerne tager overhånd. Hjælp til pårørende, podcast med Per Hove Thomsen

Patientorganisationer

• OCD-foreningen

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb