Testosteronbehandling

Basisoplysninger

Baggrund

• I Danmark er hypogonadisme hos mænd den eneste dokumenterede indikation for testosteronbehandling, mens der i andre lande ordineres testosteron for at behandle seksuelle problemer

• Denne artikel omtaler den videnskabelige dokumentation for brug af testosteron ved andre problemstillinger end klinisk hypogonadisme

Definition¹

• Testosteronmangel defineres som et lavt serum testosteronniveau samtidigt med symptomer og tegn på testosteronmangel

• Isolerede lave s-testosteronværdier uden symptomer tolkes således ikke som testosteronmangel

Forekomst

• Er ukendt, ved brug af data fra receptdatabasen i Danmark skønnes, at over 6700 mænd blev behandlet med testosteron i 2025

Fysiologi²,³

• Testosteronniveauet hos voksne mænd falder med alderen men kun beskedent, og kun en lille andel af ældre mænd har testosteronniveauer klart under den laveste grænse i normalområdet for raske, yngre mænd

• Der ses ikke en generel udvikling af mangel hos mænd som udtryk for "andropause"

• Forklaringen er sandsynligvis normale fysiologiske aldersforandringer, som involverer alle niveauer af den hypothalamiske-hypofysære-testikulære akse

• Det er klarlagt, at livsstilsfaktorer som for eksempel abdominal fedme har en større effekt på testosteronniveauer end alder

Symptomer og fund

Symptomer på testosteron mangel har høj sensitivitet med lav specificitet.

• Seksuelle symptomer har den største association med testosteronmangel⁴ og findes typisk som:

  • Nedsat libido, manglende eller stærkt aftaget frekvens af spontan morgen erektion, erektil dysfunktion, problem med at opnå orgasme, svækket intensitet af orgasme, svagere seksuelle fornemmelser fra penis, infertilitet, små testikler

• Gynækomasti

• Tab af kropsbehåring, reduceret behov for barbering

• Let anæmi

• Nedsat knogletæthed (osteopeni/osteoporose)

• Hedestigning, svedeture

• Reduceret muskelmasse og styrke

• Adipositas

• Øget træthed

• Forstyrret kognition

• Reduceret energi, vitalitet eller friskhedsfølelse

• Depression

Årsager til hypogonadisme

• Primær: Skyldes en primær nedsat produktion af testosteron i Leydigcellerne i testiklerne medførende øget LH (primært) og FSH

  • Mulige årsager er Klinefelters syndrom, androgen receptordefekter, 5-alfa-reduktasemangel, kryptorchisme, varicocele, torsio testis, bestråling, kemoterapi, orkiektomi, orchitis

• Sekundær: Skyldes lidelser i hypofyse og hypothalamus med nedsat produktion af  LH eller GnRH, og heraf nedsat testosteron

  • Mulige årsager Kallmanns syndrom, fertilt eunuksyndrom, hypofysære forstyrrelser, posttraumatisk (hypothalamus, hypofyse) samt brug af opiater for eksempel metadon

• Kombineret primær og sekundær

  • Hæmokromatose, talassæmi, seglcelleanæmi

  • Kemoterapi, strålebehandling, alkoholisme 

  • HIV, AIDS og andre kroniske sygdomme

Testosteronmålinger

• Hormonmålinger forbeholdes patienter med symptomer og fund tydende på testosteronmangel:

  • Nedsat seksualfunktion, infertilitet, langvarig brug af medicin som påvirker testosteronproduktionen (fx opioider, glukokortikoider) der ikke kan seponeres, konstatering af lavt BMD og HIV-associeret vægttab

• Testosteron skal måles som fastende morgenprøve, da testosteronkoncentration fysiologisk falder i løbet af dagen, og koncentration falder efter fødeindtag

• Testosteron måling er uden værdi, ved akut sygdom, restituering efter sygdom, eller ved kortvarigt brug af glukokortikoider eller opioider

• Som regel omfatter laboratoriemålinger totalt testosteron sammen med SHBG mhp. at vurdere et estimat af frit testosteron

• Ved overvægt falder koncentrationen af totalt testosteron, da koncentrationen af SHBG er lav som følge af overvægt. Vægttab vil her normalisere koncentrationen af både SHBG og testosteron

• Normalt niveau af totalt testosteron afhænger af alder, for mænd ca. 8-30 nmol/L

  • Total testosteron > 12 nmol/l udelukker med stor sandsynlighed testosteron mangel⁵

  • Måling af totalt testosteron varierer med målemetode, så man bør have kendskab til det lokale laboratoriums normalområder

  • Ca. 98 % af det cirkulerende testosteron er bundet til proteiner i plasma, cirka 68% til SHBG, resten er bundet til albumin

    • Ændringer i SHBG (stofskiftelidelser, fedme) kan påvirke biotilgængeligheden af testosteron

• Plasmakoncentrationen af Luteiniserende Hormon (LH) bruges til at adskille mellem primær og sekundær hypogonadisme

Yderligere tests¹

• I tvivlstilfælde kan man medinddrage vurdering af sædkvalitet og/eller måling af Inhibin B (normal Inhibin B tyder på normal spermatogenese), idet normale forhold taler imod testosteronmangel. Lav testosteronproduktion resulterer i lavt niveau af testosteron intratestikulært, sekundær hæmning af spermatogenesen og reduktion af testis størrelse

• Human chorion gonadotropin (hCG)-stimulationstest kan foretages for at vurdere Leydig cellernes funktion

• Gonadotropin releasing hormone (GnRH)-test kan anvendes for at vurdere hypofysens kapacitet til at respondere på stimulation med det hypothalamiske hormon GnRH

Ved mistanke om doping

• Ved doping med testosteron og/eller anabole steroider vanskeliggøres udredning, særligt hvis patienten ikke oplyser om misbrug

• En rask muskuløs fænotype, trods lavt testosteron, bør give mistanke om misbrug, ligesom biokemien ved misbrug kan bestyrke mistanken

• Hvis patienten indrømmer misbrug, kan en handlingsplan for stop af misbruget aftales med patienten. Dog bør man understrege, at eventuel behandling uden forudgående grundig undersøgelse ikke kommer på tale

Valg af behandling

• Initiering af behandling af testosteronmangel er i Danmark en specialistopgave 

• Mål for behandling er normalisering af s-testosteron og fravær/reduktion af symptomer

• Testosteron kan administreres transdermalt, intramuskulært eller i sjældne tilfælde oralt. Oral behandling vælges kun undtagelsesvis pga. varierende absorption og metabolisering

• Transdermalt og intramuskulært anses som ligeværdigt

Positive effekter af testosteron hos hypogonade mænd⁶

• Se også afsnittet mandlig hypogonadisme

Seksuel dysfunktion

• Mænd med lavt testosteronniveau klager ofte over nedsat sexlyst og erektil dysfunktion

• Testosterontilskud viser i  studier bedring i libido og seksualfunktion hos hypogonadale mænd

Risiko for knoglebrud og muskelstyrke

• Knoglemineraltætheden hos hypogonadale mænd falder, når testosteronniveauet reduceres

• Testosteron substitution øger knogletæthed (BMD)

  • Men resultater fra studier varierer, og der findes ikke studier, som har vist reduceret frakturrisiko med testosteronbehandling, men et enkelt studie har vist øget fraktur risiko ved testosteron substitution

  • Testosteron behandling anbefales ikke som monoterapi til hypogonadale mænd med høj fraktur risiko

• Ved behandling med testosteron af ældre hypogonadale mænd ses en lille øget gangdistance

Psykiske effekter og velfølelse

• Indikationerne for brug af testosteron i behandlingen af kognitive og psykologiske forstyrrelser er fortsat uklar, og studier af raske ældre mænd med testosteronmangel har givet varierende resultater

Sikkerhed og bivirkninger

• Der er ikke vist bivirkninger eller komplikationer ved substitutionsbehandling af hypogonadale mænd

• Ved testosteronbehandling af ældre mænd fandt man ingen alvorlige bivirkninger, dog ses en øget forekomst af polycytæmi ved behandling

• Der må frarådes brug af testosteron til at forebygge mulige fremtidige sygdomme, for at øge muskelstyrken eller bedre humøret hos ellers raske ældre mænd

Forholdsregler

• Testosteronbehandling kan næppe fremkalde cancer prostatae, men testosteron kan stimulere cancer prostataceller til forøget vækst. Cancer prostatae bør derfor udelukkes, før testosteronbehandling indledes¹

• I sjældne tilfælde er benigne og maligne levertumorer rapporteret ved substitutionsbehandling

• Ved alvorlig hjerte-, lever- eller nyresvigt eller iskæmisk hjertesygdom kan ødem med eller uden kongestiv hjerteinsufficiens forekomme. I sådanne tilfælde skal behandlingen seponeres umiddelbart. Bruges med forsigtighed ved nedsat nyre- eller leverfunktion

• Bruges med forsigtighed ved epilepsi og migræne, da disse lidelser kan forværres

• Øget insulinsensitivitet kan forekomme

• Eksisterende obstruktiv søvnapnø kan forstærkes

• Visse kliniske tegn (f.eks. irritabilitet, nervøsitet, vægtstigning, forlængede eller hyppige erektioner) kan indikere overdosering og kræver dosisjustering. Seponeres permanent ved vedvarende symptomer på usædvanlig stort androgenoptag

Potentielle bivirkninger⁷

Prostatasygdom

• Prostatakræft og benign prostatahyperplasi er antaget at stimuleres af testosteron

• Da behandling af begge tilstande inkluderer androgensuppression, er mulig øget risiko for disse sygdomme en bekymring ved testosterontilskud

• Testosteronbehandling er forbundet med øget prostatavolumen, men ikke nødvendigvis over øvre normalområde

• Benign prostatahyperplasi

  • En lang række studier har ikke kunnet påvise tegn på udvikling af benign prostatahyperplasi under testosteronbehandling

• Prostatakræft

  • Der er ikke rapporteret øget risiko for prostatakræft ved substitutionsbehandling med testosteron, dog mangler der data for langtidsbehandling (over 10 år)

Kardiovaskulær sygdom

• Sammenlignet med kvinder i samme alder har mænd en øget risiko for hjerte- og karsygdom. Man har derfor overvejet, om mænds højere testosteronniveau kan bidrage til udviklingen af hjerte- og karsygdom

• De fleste studier, som er publicerede de seneste år, har imidlertid vist, at lave endogene testosteronniveauer hos mænd er associeret med risikofaktorer for hjerte- og karsygdom. Fx findes der stigende evidens for, at lave testosteronniveauer er associeret med de forskellige komponenter af metabolisk syndrom og metabolisk syndrom

• Et randomiseret studie med 5000 inkluderede hypogonadale mænd i alderen 45-80 år, med kendt kardiovaskulær sygdom eller kardiovaskulære risikofaktorer, viste ikke øget forekomst af kardiovaskulære events hos den behandlede gruppe. Dog blev der observeret øget risiko for lungeemboli, atrieflimren og nyresvigt i den behandlede gruppe

Polycytæmi

• Testosteron stimulerer frigivelsen af EPO fra nyrerne, hvilket er baggrunden for mandens normalt højere hæmoglobinværdier

• Polycytæmi kan blive et problem for ikke-anæmiske mænd, som er i risiko for vaskulær sygdom

• De fleste studier af kardiovaskulær risiko forbundet med testosteron viser øgede hæmatokritværdier

Brug af testosteron hos kvinder

Fysiologi

• Hos kvinder dannes østrogen ud fra testosteron, og det produceres hos kvinder i ovarierne og binyrerne

• Der ses et gradvist fald i testosteronniveauerne fra 20-årsalderen til menopausen

• Nogen klar nedre grænse for testosteron er ikke defineret, og anvendte målemetoder for testosteron er meget upålidelige ved så lave niveauer

• Testosteronbehandling til kvinder kan anvendes off-label⁸

Anabole steroider og testosteron forløbere

• Anabole steroider er testosteronforbindelser, som bruges af mandlige og kvindelige idrætsudøvere til præstationsfremme, af andre til at behandle depression og øge følelsen af veltilpashed 

• Deres brug har i betydelig grad påvirket international idræt de seneste 50 år

• I nyere tid har tilskud som dehydroepiandrosteron (DHEA), en testosteron-forløber, vundet popularitet. Dette stof kan hæve testosteronniveauet

• Mange idrætsudøvere mener, at DHEA vil fremme præstationerne, men nogle klare beviser herfor findes ikke

• Bivirkninger som gynækomasti, akne, reduceret HDL-kolesterol kan opstå ved farmakologiske doser

• Brug af testosteron og testosteronforbindelser som præstationsfremmende midler er forbundet med en alvorlig sundhedsrisiko

Opfølgning ved testosteronbrug

• Da der fortsat er usikkerhed knyttet til brugen af testosteron, anbefales opfølgning

• Der foreslås rutinemæssig monitorering

• Mænd

  • Sygehistorie og objektiv undersøgelse, måling af testosteron, hæmatokrit, ALAT, lipider og ved alder over 40 år måling af PSA

Doping

• Sportsudøveres anvendelse af testosteron medfører diskvalifikation

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Testosteronbehandling²²