Erektil dysfunktion

Diagnose

Ætiologi

• Iatrogen (operation, stråleterapi)

• Traume

• Vaskulær

• Neurogen

• Hormonel

• Fysisk ("krummerik")

• Kronisk prostatitis

• Epidydimitis

• Phimosis

• Medikamentel

Diagnostiske kriterier

• Erektil dysfunktion (ED) er manglende evne til rejsning af penis

• Tilstanden kan være et tidligt tegn på underliggende kardiovaskulær sygdom og bør føre til vurdering af patientens samlede hjerte-kar-risiko

Sygehistorie

• Anamnese inkl. seksuelle, medicinske og sociale forhold

Faktorer, som antyder psykogen årsag

• Pludselig opstået problem

• Kortvarig i øvrigt normal erektionsevne

• Normal spontan-, selv stimuleret- eller morgenerektion

• Præmatur ejakulation

• Udfordringer i forholdet til partner

• Store livsomvæltninger eller psykologiske udfordringer

Faktorer, som kan indikere somatisk årsag

• Gradvis udvikling

• Udeblivende natlige/morgen erektioner

• Normal ejakulation

• Normal libido

• Somatiske sygdomme

  • diabetes

  • neurologisk sygdom

  • hjerte-karsygdom

• Operation, strålebehandling eller traumer i underlivet

• Polyfarmaci

• Rygning

• Alkoholoverforbrug

• Doping

Kliniske fund

• Generelt

  • Kønskarakteristika 

    • abnorm virilisering 

    • gynækomasti - obs. prolaktinproducerende tumorer

  • Tegn på aterosklerose

    • perifer puls

    • blodtryk

  • Tegn til neurologisk sygdom

• Specielt

  • Penis - udflåd, phimosis, tumorer, peyronies plaques/krumning

  • Testes - størrelse og konsistens - obs. hormonproducerende tumor

  • Rektalundersøgelse med vurdering af sfinktertonus og prostata

  • Perianal sensibilitet

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• HbA1c 

• Total testosteron måles som morgenprøve. Ved grænseværdier kan gentagen måling samt vurdering af SHBG og beregnet frit testosteron overvejes

• Andre relevante prøver

  • s-TSH ved mistanke om hypo-/hyperthyroidisme

  • s-Kreatinin, elektrolytter og urinundersøgelse ved mistanke om nyresygdom

  • ASAT/ALAT ved mistanke om leversygdom

  • gamma-GT ved mistanke om stort alkoholforbrug

  • PSA ved suspekt rektalundersøgelse eller familiær disposition til prostatakræft

Behandling

Behandlingsmål

• Opnå en brugbar erektil funktion, hvilket optimalt vil være evnen til at gennemføre coitus

Generelt om behandlingen

• Organiske tilstande udredes og behandles på vanlig vis

• Psykogen ED kræver typisk samtaleterapi

• Mistanke om medikamentel bivirkning bør om muligt lede til dosisreduktion eller seponering

• Risikofaktorerne fjernes - tobaksophør og/eller nedsat alkoholforbrug

• Information, støtte og vejledning er vigtigt uanset årsag. Partneren kan med fordel involveres i behandlingsprocessen

• Medikamentel behandling

  • Fosfodiesterase-5-hæmmere (PDE5-hæmmerer), alprostadil, testosteron

Håndtering i almen praksis

• Hvis udredningen udelukker en tilgrundliggende tilstand, der kræver behandling af højt specialiseret karakter, kan livsstilsændringer inkl. elimination af disponerende faktorer samt behandling med PDE5-hæmmere påbegyndes

• Livsstilsændring med sund varieret kost og motion samt eventuelt seksuel stimulering

Medicinsk behandling

Peroral behandling - fosfodiesterase-5-hæmmere (PDE5-hæmmere)

• Effekt

  • Virker relakserende på blodkarrene og letter blodgennemstrømningen i penis' kavernøse væv, så erektion ved seksuel stimulation opnås

  • Har signifikant bedre effekt end placebo

  • Effekt og bivirkninger varierer ikke signifikant i præparatgruppen

• Bivirkninger

  • Præparatgruppen er midlertidig blodtrykssænkende med risikoen for kardiovaskulære bivirkninger, specielt hos patienter som behandles med nitratholdige lægemidler

  • De hyppigste bivirkninger er hovedpine, flushing, dyspepsi, næsetæthed, svimmelhed og sjældent kortvarige farvesynsforstyrrelser 

Aktuelle præparater

• Forskelle i præparatgruppens responsrate er næppe af praksis betydning

• Effekt og bivirkningsprofil varierer fra patient til patient

• Manglende effekt skyldes ofte forkert anvendelse, utilstrækkelig dosis eller manglende seksuel stimulation. Patienten bør som hovedregel have forsøgt præparatet flere gange, før behandlingen vurderes ineffektiv

• Effekt kræver seksuel stimulering

• Mere end en dosis dagligt frarådes

• Sildenafil

  • Anbefalet startdosis 50 mg ½-1 time før seksuel aktivitet. Dosis kan ved behov øges til 100 mg eller reduceres til 25 mg

  • Præparatets virkning kan vare op til 3 timer

  • Kontraindiceret til patienter i behandling med nitrater eller ustabil koronarsygdom

  • Er også vist at have effekt ved antipsykotika-induceret ED

• Tadalafil

  • Anbefalet dosis er 10 mg ½ time før seksuel aktivitet. Dosis kan ved behov øges til 20 mg, dog ikke hos patienter med nedsat lever- eller nyrefunktion

  • Præparatets virkning kan vare op til 24 timer, da plasmahalveringstid er 17,5 timer

  • Ved hyppigt behov og evt. samtidige obstruktive vandladningsgener kan en fast lav dosering (2,5 mg - 5 mg i døgnet) være en mulighed

• Vardenafil

  • Anbefalet dosis 10 mg ½-1 time før seksuel aktivitet. Dosis kan justeres ned til 5 mg eller op til 20 mg

  • Præparatets virkning kan vare op til 4 timer, med en plasmahalveringstid på 4-5 timer

Intraurethral behandling

• Alprostadil

  • Lokalbehandling. Præparatet deponeres efter vandladning som uretralstift (højst 1.000 mikrogram/gang) eller creme (300 mikrogram ) i urethra ved hjælp af speciel applikator

  • Effekt efter 5-30 minutter, mindre risiko for bivirkninger end sildenafil

  • Individuel variation i virkningstid, som oftest er 1-2 timer

  • Kondom bør anvendes, hvis den kvindelige partner er i den fertile alder

  • Bivirkninger er smerte i penis hos op mod hver tredje patient, og desuden optræder der en brændende smerte i urinrøret hos ca. 10 %

  • Priapisme ses i sjældne tilfælde, og patienten skal søge læge, hvis erektionen varer mere end 4 timer

  • Højst 7 doser i løbet af en uge  

Intrakavernøs behandling

• Alprostadil

  • Et prostaglandin E1, der virker direkte i det kavernøse væv og giver en relaksation af glat muskulatur, med øget blodfylde og reduktion af det venøse afløb. Samtidig er den arterielle blodtilstrømning øget

  • Initialt 2,5 µg. Dosis titreres op med 2,5 µg pr. gang, indtil effekt opnås. Maksimal dosis ved neurologiske eller psykogene årsager er 10 µg. I øvrige tilfælde bør dosis over 60 µg ikke gives

  • Injiceres direkte i corpus cavernosus før samleje

  • Har effekt hos mindst 60 %, og erektionen varer i 30-60 minutter

  • Dosis skal individualiseres

  • Første injektion kan med fordel ske hos læge eller specialsygeplejerske, god oplæring og opfølgning er nødvendig

  • Bivirkningerne kan være smertefuld erektion, forlænget erektion og priapisme

• Papaverin og phentolamin i kombination gav risiko for skade på det erektile væv og bruges næsten ikke længere

Perkutan/intramuskulær behandling

• Ved hypogonadisme

• Testosteron som injektion, "plaster" eller tabletter

  • Testosteron gel, eller -depotplaster der appliceres 1 gang daglig om morgenen

  • Testosteronundecanoat kapsler a 40 mg. Dosering 40-80 mg daglig fordelt på to doser i forbindelse med måltider

    • Plaster anbefales, fordi det giver et stabilt testosteronniveau nær det normale

  • Testosteronundecanoat 1000 mg langsomt og dybt i.m. i glutealregionen hver 3 måned. Testosteronenantat depot 250 mg langsomt og dybt i.m. i glutealregionen hver 3. - 4. uge

  • Er stort set uden effekt på den erektile funktion, men har effekt på libido hvis denne er nedsat, og patienten er hypogonadal

  • Kræver monitorering af Hb, ALAT og PSA på grund af progression af eksisterende prostatakræft

ED efter radikal prostatektomi

• ED efter nervesparende radikal prostatektomi kan spontant bedres postoperativt

• Manglende natlige erektioner vil imidlertid føre til hypoksi og fibrose af corpora cavernosae

• Tidlig erektionsrehabilitering efter nervesparende radikal prostatektomi kan overvejes. Evidensen for forbedring af langtidseffekten er dog fortsat begrænset

Anden behandling

Psykoseksuel terapi

• Kan være effektiv hos patienter med psykogent betinget ED

  • Kræver motivation hos patienten og specialkompetence hos terapeut

  • Psykologisk behandling kan også benyttes sammen med anden behandling

Mekaniske tiltag

• Støttekondom, pubesring, vakuumpumpe

• Ofte besværlige i forhold til medicinsk behandling

Vakuumpumpe

• En vakuumpumpe fungerer ved, at en cylinder føres ned over penis

• Ved hjælp af en gel skal denne slutte tæt omkring penisroden. Der skabes da et vakuum i cylinderen, hvorpå corpora fyldes med blod

• Ved fuld erektion rulles en stram gummiring ned omkring penisroden for at holde på erektionen

• Mange mænd oplever vakuumpumpen og den stramme ring som ubehagelig og vil foretrække selvinjektion i corpus cavernosum

Livsstilsændring

• Det er vist, at op mod 30 % af meget overvægtige mænd genvandt og beholdt seksuel funktion, hvis de gik ned i vægt og var mere fysisk aktive 

Bækkenbundstræning

• En styrkelse af bækkenbunden med evt. samtidig biofeedback er vist at have effekt mod ED

Lavintensiv shockwave-behandling 

• I tillæg til de etablerede behandlinger er shockbølgebehandling (Li-ESWT) foreslået som mulig behandling for ED. Ifølge de europæiske retningslinjer kan dette forsøges hos:

  • mænd med mild vaskulær ED

  • mænd der ikke ønsker eller ikke kan tilbydes PDE5-hæmmere, i kombination med PDE5-hæmmere

  • mænd der responderer dårligt på disse

• Dokumentationen for en egentlig effekt er dog sparsom, og der findes ingen konkrete anbefalinger mht. valg af udstyr, indstillinger eller behandlingsfrekvens og varighed. Evidensen er fortsat begrænset, men behandlingen kan overvejes hos udvalgte patienter med mild til moderat vaskulær erektil dysfunktion efter grundig information om den usikre effekt

Kirurgi - penisimplantat

• Et indopereret implantatet kan hjælpe en udvalgt gruppe mænd med organisk betinget ED, som ikke har haft effekt af medicinsk behandling

• Indsætning af et semirigidt eller funktionelt oppusteligt penisimplantat giver godt resultat hos de fleste

• Indsætning af proteser udføres på højt specialiserede urologiske afdelinger

• Langt de fleste patienter og partnere er tilfredse med behandlingen. Reoperation kan blive nødvendig ved mekanisk svigt eller infektion

• Se evt. mere omfattende omtale af operationen

Forebyggende behandling

• Forebyggelse af hjertekarsygdomme, hypertension og diabetes

• Livsstilsændring med hensyn til sund kost, fysisk aktivitet, tobaksophør og alkoholforbrug med måde

Henvisning

• Når ovenstående udredning ikke har givet tilfredsstillende afklaring af problemet eller har påvist behov for specialistbehandling

• Ved manglende effekt af igangsat behandling

• Opfølgning og detaljeret udredning kan ske hos relevant specialist: urolog, endokrinolog, neurolog, psykiater, psykolog eller sexolog

Opfølgning

• Ved behandlingseffekt af ukompliceret ED er der ikke behov for opfølgning 

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Tilstanden optræder med stigende hyppighed med alderen

• Forløbet afhænger af den tilgrundliggende årsag (arteriosklerose, diabetes, traume, psykologisk betinget)

Komplikationer

• Er behandlingsrelaterede og derfor afhængige af denne. Intrakavernøs injektionsbehandling kan udover lokalt hæmatom lede til priapisme. Penisimplantat kan kompliceres af kronisk infektion og fjernelse af fremmedlegemet   

Prognose

• ED kan hos de fleste i varierende grad afhjælpes

• ED kan være første tegn på alvorlig arteriosklerotisk sygdom. ED præsenterer sig typisk nogle år inden symptomer på fx koronarsygdom

• Mænd med ED har ofte arteriosklerotisk sygdom med øget risiko for koronar, cerebrovaskulær og perifer vaskulær sygdom

Baggrundsoplysninger

Definition

• ED er et symptom - ikke en sygdom

• Bruges om nedsat evne til at få rejsning af penis, dvs. man udelukker svigtende lyst, manglende evne til orgasme eller ejakulationsforstyrrelser som årsag til rejsningsbesvær^,

• Tilstanden har hos mange betydelig negativ betydning for livskvaliteten, selvfølelsen og partnerforhold

• Jfr. også omtalen af rejsningsbesvær

Forekomst

• 5 % af 40-årige

• 10 % af 50-årige

• 20-25 % over 65 år

• I et norsk studie af mænd over 40 år opgav 20 % moderat og 13 % komplet erektionssvigt

• I en amerikansk populationsundersøgelse angav 70 % i aldersgrupperne 40-45 år og 65-70 år, at de havde hhv. mild og moderat ED

• Op mod hver anden mand med diabetes antages at have ED

Ætiologi og patogenese

• Det antages, at ED i ca. 80 % af tilfældene har en tilgrundliggende organisk årsag. Alligevel er der ofte betydelige sekundære psykiske problemer forbundet med rejsningsbesvær

• Præstationsangst er en meget vigtig faktor hos alle mænd, som har oplevet svigtende erektion

Patofysiologi

• Såvel libido som seksuelle stimuli er nødvendige for at opnå erektion 

• Defekter i følgende systemer vil kunne svække den erektile funktion

  • cerebroneurogen funktion

  • arteriesystem

  • veneokklusiv mekanisme

  • testosteron

  • psyken

Psykisk betinget ED

• Prævalensstudier tyder på, at årsagen er psykisk betinget i 10-20 % af tilfældene

• Præstationsangst og stress kan give erektil dysfunktion

• Skizofreni og depression kan medføre erektil dysfunktion

Neurogent betinget erektil dysfunktion

• Diabetes mellitus (den hyppigste årsag til neurogent betinget ED) 

• Thrombosis cerebri

• Parkinsons sygdom

• Dissemineret sklerose

• Rygmarvsskade

• Perifer nervelidelse efter kirurgisk behandling af rektum-, blære- og prostatakræft

• Kronisk alkoholoverforbrug

Vaskulære årsager og mekanismer ved ED

• Arteriosklerose er helt klart den hyppigste grundlæggende vaskulære årsag til ED

  • ED forudgår typisk arterisklerotisk hjertesygdom

• Risikofaktorer for arteriosklerotisk sygdom er

  • hyperkolesterolæmi

  • diabetes mellitus

  • hypertension

• Arteriosklerose leder på kort sigt til

  • reduceret blodtilførsel til penis

  • nedsat tryk i svulmelegemernes (corpora cavernosa) sinusoider

  • reduceret venøs aflukning i svulmelegemerne

• Arteriosklerose leder på længere sigt til

  • iskæmisk degeneration af glatte muskelceller

  • fibrosedannelse

Hormonelt betinget erektil dysfunktion

• Erektion kræver tilstedeværelse af testosteron, men sammenhængen er kompleks og dårligt forstået

• Lavt testosteronniveau medfører risiko for

  • nedsat libido

  • metabolisk syndrom med ED risikofaktorerne

    • overvægt 

    • type 2-diabetes

    • hypertension

    • hjerte-kar-sygdom  

• Svigtende testosteronproduktion er en sjælden årsag til ED

Medikamentelt udløst ED

• Farmaka som påvirker det serotonerge, dopaminerge og adrenerge nervesystem kan medføre seksuelle forstyrrelser

  • Fx antipsykotika og antidepressiva

• Antihypertensiva i form af beta-blokkere samt diuretika af thiazidtypen kan medføre ED

• Østrogener, antiandrogener, GNRH-agonister og -antagonister samt anabole steroider påvirker såvel libido som den erektile funktion

• Cimetidin kan med antiandrogen virkning svække den erektile funktion 

Disponerende faktorer

• Alder, lav uddannelse, fedme, fysisk inaktivitet, diabetes mellitus, hjerte-kar-sygdom, rygning og hypertension udgør risikofaktorer

• Andre faktorer er

  • Psykiske

  • Neurogene

  • Vaskulære

  • Hormonelle

  • Medikamentelle

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Information om impotens

• Penisimplantat ved erektionssvigt

Animationer

• Impotens

• Penisimplantat

• Medicin mod manglende erektion

Link til vejledninger

• Behandling af erektil dysfunktion i almen praksis

• EAU Guidelines on Sexual and Reproductive Health

• Dansk Urologisk Selskab – Andrologi

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Mandlige kønsorganer illustration

• Længdesnit gennem blære, prostata og penis

• Tværsnit penis

• Prostata undersøgelse