Thoracale rygsmerter, smerter i brystkassen

Basisoplysninger

Definition

• Thoraxsmerter
• Smerter i brystkassen anteriort, lateralt og/eller posteriort

Diagnostisk tankegang

• Ved pludseligt opståede smerter, tænk på alvorlig kardiopulmonal sygdom
• Også artikulære tilstande i thorakalcolumna kan give pludselige smerter, f.eks. facetledssyndrom
• Pleurale smerter tyder på infektion
• Intercostal myalgi er den almindeligste forklaring på recidiverende smerter
• Hvis smerterne forværres ved rygbevægelser, især bagoverbøjning (ekstension) og rotation, kan det skyldes facetsyndrom eller forandringer i thorakalcolumna, hvor intercostalnerven kan blive trykket

Diagnostiske faldgruber

• Pneumothorax
• Hjerteinfarkt

ICPC-2

ICD-10/SKS-kode

Differentialdiagnoser

Akutte smerter

Hjerteinfarkt 

• Midaldrende eller ældre patient
• Retrosternale smerter, som ikke lindres af nitroglycerin, og varer mere end 15 minutter
• Atypiske smerter (ryg, mave) kan forekomme
• Kan også debutere med akut hjertesvigt
• Ofte kvalme, svimmelhed og dyspnø, samt påvirket cirkulation med hypotension
• EKG og laboratorie (enzym) -prøver bekræfter diagnosen

Lungeemboli

• Øget risiko postpartum, postoperativt, ved langvarig sengeleje, ved p-pillebrug, og ved trombose i underekstremiteterne
• Symptomernes alvorlighed afhænger af emboliens størrelse - fra moderat dyspnø, hoste og forbigående pleurale brystsmerter til pludseligt indsættende kraftige brystsmerter, udtalt dyspnø, hæmoptyse, cyanose, akut højre ventrikelsvigt og hurtig shock-udvikling
• Få kliniske fund udover at patienten er generelt påvirket med tachypnø og ængstelse
• Diagnosen bygger på en triade af klinisk vurdering, D-dimertest og billeddiagnostik med CT-pulmonal angiografi eller lungescintigrafi (SPECT eller SPECT/CT)¹

Pneumoni med pleurit

• Produktiv hoste med gulgrønt eller rustbrunt ekspektorat
• Feber og dårlig almentilstand, evt. kulderystelser
• Pleurale smerter, kortåndethed, evt. nedsat thoraxbevægelse på den afficerede side
• Dæmpning over lungeafsnit med infiltrater. Knitren og/eller bronkial respirationslyd ved auskultation
• Øget CRP
• Diagnosen kan bekræftes ved røntgen

Pneumothorax, spontan

• Akut indsættende, stikkende, respirationsrelateret, ensidig brystsmerte og dyspnø
• Hyppigst hos unge mænd
• I milde tilfælde få fund, i mere udtalte tilfælde hyperresonans, svækket respirationslyd
• Rtg. af thorax viser pneumothorax

Subakutte smerter

Intercostale myalgier

• Almindeligt forekommende
• Ofte associeret til stress og ophidselse, smerter eller ubehag er mest fremtrædende i ro
• Dominerende lokalisering er venstre forflade på thorax
• Palpationsøm

Facetledsyndrom

• Smerter som provokeres ved bevægelser i columna, specielt rotation, ofte ledsaget af smerter ved dyb vejrtrækning
• Positiv skinrolling
• Kommer ofte efter forkert bevægelse uden belastning

Costafraktur

• Traume indtil en uge tidligere
• Smerter ved dyb inspiration
• Lokaliseret palpationsømhed
• Evt. spring eller vinkling i costae

Angina pectoris

• Tre kardinalsymptomer - retrosternale smerter, smerter i relation til anstrengelse og hurtig smertelindring ved hvile
• Ustabil angina pectoris er angina anfald, som optræder ved stadig mindre anstrengelser, eventuelt i hvile
• Myokardieiskæmi kan også udløses af anæmi, aortastenose, arytmier, coronarspasme, myokardiehypertrofi
• Diagnosen kan ofte klinisk stilles med sikkerhed, arbejds-EKG kan bekræfte, og koronarangiografi kan demonstrere forandringerne
• Effekt af glyceryltrinitrat

Herpes zoster

• Begyndende herpes zoster kan give brystsmerter
• Karakteristisk udslæt - grupper med vesikler

Tietzes syndrom

• Osteokondrit i en eller flere costokondrale overgange
• Områderne kan blive røde, varme og hævede
• Smerterne kan forværres ved hoste eller dyb respiration

Costochondrit

• Costochondritis er en selvbegrænsende tilstand, defineret som inflammation i de costochondrale overgange til ribben
• Hævelse og induration er fraværende

Kroniske smerter

Lungekræft

• Oftest hos personer som har røget i lang tid
• Hæmoptyse er første tegn hos 20-30 %, almindelige symptomer er desuden hoste, dyspnø, anoreksi og vægttab
• Nogle præsenterer sig kun med påvirket almentilstand
• Klinisk fund afhænger af, hvor langt sygdommen har udviklet sig
• Ved mistanken henvises til kræftpakkeforløb for lungecancer

Bechterews sygdom

• Ankyloserende spondylit er en inflammatorisk sygdom særlig i rygskelettet og sacroilliacaled, men også i andre led og i ekstraartikulære strukturer
• Reduceret bevægelighed i lumbalkolumna i alle tre plan - ventralfleksion, lateralfleksion og ekstension
• Tidligere eller nuværende tegn på inflammatorisk betingede rygsmerter, dvs. debut < 40-årsalder, gradvis og snigende debut, varighed i mere end 3 måneder, morgenstivhed og bedring ved aktivitet
• Reduceret thoraxudvidelse til 2,5 cm eller mindre, målt i niveau med fjerde interkostalrum - korrigeret for alder og køn
• Røntgenologisk artrit i sacroiliacaleddene viser sig først lang tid efter symptomdebut

Kronisk bindevævssygdom

• LED, morbus Sjøgren² 
• Pleuraaffektion
• Perikardieaffektion

Sygehistorie

Centrale elementer

Feber?

• Indikerer infektion
• Kan også forekomme ved hjerteinfarkt

Smertens debut?

• Pludselige smerter kan indikere akut infarkt, lungeemboli, pneumothorax eller mekanisk lidelse i thorakalcolumna

Smertens karakter?

• Stikkende smerter indikerer myalgi eller mekanisk lidelse i torakalkolumna
• Trykkende, klemmende smerter indikerer koronarsmerter
• Sting eller hold som er respirationsafhængig - tænk på pleurit, costaskade, evt. mekanisk lidelse i thorakalcolumna
• Sviende smerter - tænk på begyndende herpes zoster

Natlige smerter eller morgenstivhed?

• Tænk på Mb. Bechterew

Relation til fysiske anstrengelser?

• Tænk på mekanisk betinget lidelse
• Ingen relation - tænk på myalgi
• Klar relation til generel belastning - tænk på koronarsygdom

Holdnings- eller positionsafhængighed

• Tænk på mekanisk lidelse

Vægttab?

• Underliggende malign sygdom?

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Tegn til generel sygdom?
• Tegn til Bechterew
  • Stiv ryg, bækkensmerter, hyppige tendinitter

Specielt

Inspektion

• Ved Tietzes syndrom finder man smertefuld hævelse, i sjældne tilfælde rødme og varme over kostokondral-zonerne lige lateralt for sternum

Bevægelighed

• Nedsat thorax ekskursion ved Bechterews
• Smerteprovokation ved bagoverbøjning (ekstension) og ved rotationses ved faceledsyndrom

Palpation

• Ved palpation vil man kunne finde ømhed over led, og mistanke om ribbensbrud kan være til stede ved kompression af thorax
• Palpable svulster over sternum eller costae vil give mistanke om f.eks. metastaser eller i meget sjældne tilfælde en primær tumor
• ntercostalmuskulatur bør palperes og vurderes med henblik på myalgier
• Lokal ømhed over facetleddene 
• Positiv skin rolling ved facetledsyndrom - kan dog ikke stå alene, da det ikke er en specifik eller valid undersøgelse

Perkussion

• Tøndelyd/tympanisme ved pneumothorax

Auskultation

• Ved mistanke om hjerte - eller lungesygdomme

Thorakal columna

• Funktionsundersøgelse af thorakalcolumna

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Når hjerte- og lungesygdomme er ekskluderet, vil laboratorieprøver kun have lille værdi
  • EKG ved mistanke om hjertesygdom
  Ribbensbrud er ikke en indikation for røntgen, diagnosen stilles klinisk. Røntgen anvendes kun ved mistanke om komplicerende pneumothorax eller hæmothorax
• Ved Tietzes syndrom vil røntgenundersøgelse ikke vise noget

Andre undersøgelser

• Ved almindelig rtg. af thorax vil man kunne se sternum, ribben og columna. Men ved mistanke om svulster eller metastaser skal patienten henvises i kræftpakke

Billeddiagnostik

• Røntgen af thorax er ikke indiceret som rutineundersøgelse
• Degenerative forandringer i columna ses med øget forekomst hos midaldrende
• Undersøgelsen er sjælden til nytte, hvis ikke der foreligger klinisk abnorme lungefund, neurologiske udfald eller mistanke om metastaser eller infektion
• Overvej tidlig henvisning hos ældre patienter med pludseligt opståede rygsmerter for at afklare, om der foreligger osteoporotisk brud eller andre former for knogledestruktion
  • MR ved mulige metastatiske læsioner
  • MR-skanning kan være indiceret ved lokale smerter, som vedvarer og er vanskelige at håndtere, eller når der er tegn til neurologiske skader

Tiltag og råd

Henvisninger

• Røntgen af thorax ved mistanke om pneumothorax
• Reumatolog ved mistanke om reumatisk sygdom
• Ved mistanke om cancer henvis i kræftpakkeforløb

Indlæggelser

• Akut indlæggelse ved mistanke om hjerteinfarkt eller lungeemboli
• Sikre tegn på pneumothorax og åndedrætsbesvær kræver akut indlæggelse

Råd

• Ukomplicerede ribbensbrud behandles konservativt med eventuel sygemelding og information om muligheden for øgede smerter efter nogen dage
• Intercostalmyalgier kan have nytte af fysioterapi eller egen træning. Men det er vigtigst at berolige patienten med, at der ikke er tegn på hjerte- eller lungesygdom
• Behandlingen ved Tietzes syndrom er NSAID
• Facetledssyndrom kan have effekt af manipulationsbehandling men vigtigt med muskeltræning, evt. ved vejledning af fysioterapuet 

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Thorax med muskler og skelet, tegning