Underlivsinfektion, akut

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Fejlagtig kaldet ”underlivsbetændelse”, da der typisk er tale om bakteriel infektion
• Underlivsinfektion giver typisk symptomer, men kan være asymptomatisk
• Diagnosen stilles på baggrund af symptomer, objektive fund og evt. dyrkning
• Både sensitiviteten og specificiteten af den kliniske/ parakliniske diagnose er begrænsede
• Følgende symptomer tyder på underlivsinfektion:
  • Ømhed i nedre del af abdomen, ofte bilateralt
  • Direkte ømhed af uterus og adnexer ved vaginal eksploration
  • Dislokationsømhed (rokkeømhed) ved bevægelse af cervix
• I tillæg bør mindst et af følgende kriterier være opfyldte:
  • Temperatur over >38°C
  • Forhøjet C-reaktivt protein (CRP) og/eller leukocytose (>10.000)
  • Purulent fluor fra cervix
  • Positivt dyrkningssvar
• Det er ikke muligt ved den kliniske undersøgelse at vurdere, hvilke organer der er inddraget i infektionen
• Hos kvinder med stor risiko for underlivsinfektion anbefales evt. at påbegynde behandling på symptomer alene 

Sygehistorie

• Typisk langsomt indsættende symptomer over dage
• Symptomerne varierer i intensitet, specielt giver klamydiainfektion ofte beskedne til moderate gener, mens gonorré kan give betydelige smerter 

Typiske symptomer

• Smerter i nedre del af maven, oftest bilateralt evt. med udstråling til lænd
• Smerte, der forværres ved bevægelse
• Dyspareuni - især nytilkommen¹
• Purulent udflåd
• Blødningsforstyrrelser, typisk både kontaktblødning og intermenstruelle blødninger
• Dysuri
• Evt. kulderystelser og feber
• Ledsagende smerter i øvre højre kvadrant af abdomen kan være udtryk for perihepatit 

Kliniske fund

• De kliniske fund kan være mere eller mindre overbevisende, særligt giver klamydiainfektion ofte beskedne eller moderate fund

Typiske fund

• Purulent udflåd
• Typisk cervicit med injiceret og ødematøs portio
• Påfaldende palpationsømhed i adnexae, palpationsømhed af uterus og/ eller dislokationsømhed (rokkeømhed) af cervix 
• Udfyldning og infiltrater i adnekser kan ses senere i forløbet (tubo-ovariel absces) 

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Temperatur mhp. evt. feber
• Infektionstal:
  • CRP er den bedste indikator, værdier > 50 er typisk, men CRP kan være normal i lette tilfælde
  • I den akutte fase er der oftest leukocytose
  • CRP normaliseres senere end leukocytosen og de kliniske symptomer
• uHCG/ pHCG-værdier for at udelukke graviditet
• Podning fra cervix og urethra samt dyrkning for klamydia og evt. gonorré 

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelser på sygehus

På sygehus

• Transvaginal ultralyd
  • Ikke relevant i forbindelse med diagnosen ’akut underlivsinfektion’
  • Kan belyse evt. differentialdiagnoser
  • Kan belyse kronisk underlivsinfektion f.eks. pyo/sactosalpinx og/eller tubo-ovariel absces
• CT eller MR
  • I visse tilfælde kan der af differentialdiagnostiske årsager suppleres med CT- skanning
• Laparoskopi
  • Typisk ikke relevant i forbindelse med diagnosen ’akut underlivsinfektion’
• Bakteriologi
  • Dyrkning fra cervix og urethra for klamydia
  • Dyrkning fra cervix for gonorré
  • Generel bakteriedyrkning fra cervix
  • Ved fund af tubo-ovariel absces gøres evt. Ul- vejledet drænage og bakteriedyrkning

Differentialdiagnoser

• Ekstrauterin graviditet
• Spontan abort
• Appendicit
• Endometriose
• Akut cystit    
• Akut pyelonefrit
• Ovariecyster - med torkvering, blødning eller ruptur
• Akut gastroenterit
• Divertikulit i kolon - specielt hos ældre
• Bækkenmyoser

Behandling

Behandlingsmål

• Sanere infektionen
• Forhindre varige skader på genitalia interna

Generelt om behandlingen

• Tidlig diagnose og behandling er afgørende for at hindre senfølger
• I svære tilfælde behandles med antibiotika, som primært skal dække både klamydiainfektion, gonokokker og anaerobe bakterier
• Ved manglende effekt af behandlingen efter 1-2 døgn bør indlæggelse overvejes 

Håndtering i almen praksis

• Relevant anamnese inkl. information om sexualpartner/e, graviditet, risikoadfærd etc. 
• Relevante parakliniske prøver inkl. CRP, leukocytter og evt. HCG
• Relevant klinisk undersøgelse inkl. temperatur, blodtryk og puls
• Gynækologisk undersøgelse inkl. podning for bakterier, klamydia og gonorre
• Vurdering af almentilstand og smertelokalisation (obs. bækkenbundsmyoser) og smertegrad
• Ved fund af klamydia eller gonorre anbefales partneropsporing/behandling samt kontroldyrkning efter endt behandling

Råd til patienten

• Sengeleje - så længe der er smerter og feber
• Seksuel afholdenhed til patienten er helt restitueret

Medicinsk behandling

Antibiotika

• Behandlingen bør dække
  • Klamydia (fx tetracycliner, makrolider)
  • Anerobe bakterier (fx metronidazol)
  • Ved mistanke om gonorré (fx cefalosporiner, se artikel om gonorré)
  • Der er ikke god evidens for et regime i forhold til andre - men faktorer som epidemiologi, resistens, allergier, compliance og pris sammenholdt med symptomernes sværhedsgrad skal overvejes

Behandling i primær sektor

• Lette tilfælde behandles peroralt
• Doxycyclin tbl: 100 mg x 2 i 10 dage 
• Evt. metronidazol tbl: 500 mg x 3 i 7 dage
• Der er en vis evidens for, at lette tilfælde kan behandles uden metronidazol, og at metronidazol kan seponeres ved hurtig respons på behandlingen
• I tilfælde af underlivsinfektion sekundært til instrumentering af uterus er der ofte anaerobe organismer, og behandling med metronidazol tilrådes altid i disse tilfælde
• I svære tilfælde anbefales intravenøs behandling under indlæggelse

Andre medicinske behandlinger

Alvorlig infektion i det lille bækken, på sygehus

• I svære tilfælde er der ofte flere mikroorganismer involverede og hyppigt anaerobe bakterier
• Ved høj feber, tages typisk bloddyrkning
• Der gives intravenøs behandling
• Ved påvist absces, gøres typisk ultralyd- vejledet drænage 
• Den intravenøse behandling bør fortsætte i et døgn efter klinisk bedring og erstattes herefter af peroral behandling 

Anden behandling

• Sygemelding indtil temperatur er normaliseret, og symptomerne er aftaget
• Der kan være behov for analgetisk behandling
• I moderate og svære tilfælde er kontrol af behandlingen efter 1-3 døgn indiceret
• Behandling af partner er vigtig
• Ved fund af klamydia eller gonorre anbefales partneropsporing/ behandling samt kontroldyrkning efter endt behandling

Forebyggende behandling

• Kondom  
• Klamydiascreening af unge kvinder?
  • I Danmark anbefales klamydiascreening af alle abortsøgende, før spiraloplægning hos unge og forud for vaginalinstrumentering ved relevante symptomer 
  • Seksuelt aktive kvinder under 25 år kan halvere deres risiko for alvorlig underlivsinfektion ved årlige klamydiascreening
  • Blandt kvinder over 25 år, er rutinemæssig screening ikke anbefalet og bør målrettes kvinder med øget risiko:
    • infektion med klamydia eller gonorré i de seneste 2 år; mere end en seksualpartner over de seneste 12 måneder; ny partner de seneste 3 måneder; partner over de seneste 12 måneder, der har haft flere seksuelle kontakter i samme periode²

Henvisning

• Milde tilfælde kan behandles i primær sektor
• Indlæggelse kan anbefales ved
  • Ved uafklaret diagnose
  • Svære tilfælde (påvirket almentilstand, høj feber)
  • Ved manglende effekt af primær behandling
  • Ved mistanke om tubo-ovariel absces
  • Gravide eller ammende med mistanke om samtidig underlivsinfektion

Opfølgning

Plan

• Patienten bør kontrolleres efter 2-3 uger
• Svære tilfælde bør vurderes efter 1-3 dage

Hvad bør man kontrollere

• Temperatur, infektionsprøver. 
• Gynækologisk undersøgelse - mærk efter, om der forsat er ømhed eller udfyldninger

Sygdomsforløb

• Fra meget milde til betydeligt smertefulde og langvarige tilfælde
• Spontan helbredelse sker hos mange

Komplikationer

• Efter underlivsinfektion får op til 20 % skade på salpinx, afhængende af antal af infektioner og sværhedsgrad
• Skade på salpinx medfører øget risiko for infertilitet og ekstrauterin graviditet (RR op til 10)
• Tubo- ovariel absces 
  • behandles typisk med ultralydsvejledet drænage og antibiotika
  • på længere sigt kan fjernelse af relevante adenex komme på tale 
• Kan medføre kroniske underlivssmerter
• Perihepatitis og perihepatiske adhærencer (Fitz-Hugh-Curtis syndrom) udvikles hos 5-15 % med underlivsinfektion, især ved klamydiainfektion. Smerter under højre kurvatur kan være det dominerende symptom
• Det er sjældent, at gravide får underlivsbetændelse, men hvis der opstår infektion, er både den maternelle og den føtale morbiditet øget
• Ved underlivsinfektion hos kvinder med spiral, kan man blive nødt til at seponere spiralen³

Prognose

• Afhænger af alvorligheden af infektionen
  • Ved middelsvær til alvorlig infektion udvikles sterilitet hos⁴
    • 15 % efter 1 infektion
    • 30 % efter 2 infektioner
    • 60 % efter 3 infektioner
  • Efter en let underlivsinfektion vil 10 % blive sterile
  • Efter en middel infektion 20 %
  • Efter en alvorlig infektion op til 40 %

Baggrundsoplysninger

Definition

• Fejlagtig kaldet ”underlivsbetændelse”, da det typisk er tale om bakteriel infektion
• En ascenderende infektion fra cervix, som medfører en eller flere af følgende tilstande: endometritis, salpingitis, parametritis, ooforitis, tuboovariel absces og/eller peritonitis i det lille bækken 
• Den engelske forkortelse ’PID’ - pelvic inflammatory disease - anvendes ofte

Forekomst

• Incidens
  • Hyppigst blandt unge, seksuelt aktive kvinder med flere partnere
  • En hyppig diagnose, men der foreligger ikke danske opgørelser af incidensen 

Ætiologi og patogenese

• I de fleste tilfælde skyldes sygdommen en ascenderende infektion, men PID kan opstå ved hæmatogen spredning 
• Typisk seksuelt overført infektion
• De fleste tilfælde i Danmark skyldes infektion med Chlamydia trachomatis (se klamydiainfektion)
  • Der konstateres over 30.000 klamydiapositive i DK årligt, men der er ikke tal for, hvor mange der fører til kliniske symptomer⁵
• Blandingsinfektioner med flere mikroorganismer er almindelige, f.eks.: gardnerella vaginalis, mycoplasma, haemophilus influenza, ß-hæmolytiske streptokokker, stafylokokker og e-coli
• Især i komplicerede tilfælde findes ofte anaerobe gram negative bakterier 
• Underlivsinfektion forårsaget af gonokokker har været stigende siden 1990
  • Ca. 3000 tilfælde årligt
  • Hovedparten blandt mænd, der har sex med mænd
  • Knap 20 % af tilfældene diagnosticeres blandt kvinder
  • Siden 2007 er set en stigning i tilfælde blandt heteroseksuelle unge
• Der ses igen stigende incidens af af syfilis i Danmark
  • Ca. 750 tilfælde årligt

Disponerende faktorer

• Faktorer relateret til seksualfunktion:^6,7
  • Ung - hyppigst blandt 15-25-årige 
  • Multiple seksualpartnere
  • Tidligere seksuelt overført infektionsygdom hos personen eller dennes partner 
  • Brug af barriere- prævention yder en vis beskyttelse
• Instrumentering af uterus
  • Opsætning af spiral medfører øget risiko de første måneder
  • Endometriediagnostik
  • Intrauterin inseminering 
  • Kirurgisk abortindgreb 
• Postpartum (se barselsfeber/postpartum endometritis)

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Undgå ubeskyttet "tilfældig sex"
• Brug af barriere- prævention som kondom
• Klamydiascreening ved skiftende partnere

Link til patientinformation

• Information om underlivsbetændelse
• Om antibiotikabehandling
• Klamydia

Link til vejledninger

• Anbefalinger om forebyggelse, diagnose og behandling af seksuelt overførbare infektioner, 2015, Sundhedsstyrelsen
• Gynækologiske infektioner, 2016, DSOG
• Sundhedsstyrelsen, Seksuelt overførte infektioner - udredning og behandling, Rationel farmakoterapi nr. 5, 2017
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Animationer

• Underlivsbetændelse

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Sidebillede af genitalia interna
• Uterus frontal billede