Akut opståede lammelser og talebesvær

Basisoplysninger^1,2

Definition

• Apopleksi er pludseligt indsættende neurologiske udfald, forårsaget af forstyrrelser i hjernens blodcirkulation
• Apopleksi inddeles i iskæmisk apopleksi (85%), haemorrhagisk apopleksi (10%) og subarachnoidal blødning (SAH - 5%)
• Hvis tabet af funktioner varer mindre end 24 timer, bruges betegnelsen transitorisk cerebral iskæmi (TCI). De fleste TCI varer mindre end 1 time

Forekomst

• Incidens 12.500 per år i Danmark

Diagnostisk tankegang

• Apopleksi indsætter typisk akut med halvsidige symptomer eller talebesvær, ofte uden væsentlig påvirkning af bevidsthed
• Ved basilaristrombose kan symptomer fra hjernestammen dog indtræde gradvist, og der kan optræde bevidsthedspåvirkning
• Det kliniske billede ved iskæmisk apopleksi kan ikke skelnes fra det kliniske billede haemorrhagisk apopleksi

Når apopleksidiagnosen er forkert

• Hos hver fjerde patient henvist på mistanke om apopleksi er anden sygdom årsag til symptomerne

Diagnostiske faldgruber

• Trombose, emboli eller blødning i cerebrale kar
• Subaraknoidalblødning
• Hjernetumor
• Subduralt hæmatom
• Hypoglykæmi (DM1 eller DM2)
• Meningitis eller encephalitis
• Følger efter epileptisk anfald

ICPC-2

ICD-10

Differentialdiagnoser ^3,4

Apopleksi og TCI

• Ofte tilstedeværelse af risikofaktorer som hypertension, diabetes mellitus, hjerteklapsygdom, atrieflimren eller atherosklerose (f.eks. karotisstenose)
• Typiske tidsmønstre
  • Sekunder til minutter - emboli eller hæmorhagi
  • Minutter til timer - typisk for (basilaris) trombose, multiple embolier eller progredierende infarkter som følge af okklusion af hjernens små kar (lakunære infarkter)
• Symptomer varierer med lokalisation og alvorlighedsgrad. Der vil være tale om fokale, oftest lateraliserede udfald
• TCI - symptomer og tegn forsvinder inden for 24 timer, som regel inden for 1 time

Subaraknoidalblødning

• Akut blødning fra hjernens arterier, ofte pga. udposning på blodkar ved delingssteder (aneurisme)
• Hovedpinen begynder hyppigst pludseligt, ofte lokaliseret i nakken - intens smerte, tordenskraldshovedpine 
• Ledsagende symptomer er ofte nakkestivhed, kvalme og opkastninger, lyd- og lysskyhed, fokale neurologiske udfald, påvirket bevidsthed, evt. udvikling af koma og død
• Nogle kan tidligere have oplevet en pludselig hovedpine, som går over (warning leak)

Hjernetumor

• Primær eller sekundær tumor, almindeligvis langsom progression
• Tidlige symptomer kan være krampe, langsomt udviklende parese, afasi, personlighedsforandring - hovedpine er sjældent et tidligt symptom, men bliver et fremtrædende symptom hos 2/3
• Typiske andre symptomer kan være kvalme, opkast, svimmelhed, kranienervepareser og hydrocefalus
• Efterhånden tiltagende neurologiske udfald og papilødem

Subduralblødning, akut

• Skyldes overrevne brovener fra cortex til øvre sagittale sinus eller cerebral laceration
• Intervallet før udvikling af symptomer er typisk længere (timer til dage) end ved epiduralblødning
• Medfører ofte hovedpine, forvirring, somnolens, kramper
• Fokale udfald kommer ofte flere timer efter skaden og fører til koma, respiratorisk depression og død - hvis ubehandlet
• Diagnosen stilles ved CT af cerebrum

Subduralt hæmatom, kronisk

• Forekommer særligt blandt ældre og personer med alkoholoverforbrug, evt. antikoagulation
• Ofte mindre hovedtraume i historien
• Ofte en gradvis reduktion af mentale funktioner, andre symptomer er hovedpine, faldtendens og somnolens
• Kan give hemiparese, refleksforandringer, ofte i kombination med svingende bevidsthed
• Cerebral CT cerebrum bekræfter diagnosen

Polyradikulitis, akut

• Immunmedieret polyradikuloneuropati (Guillain Barré-syndrom) er en sjælden sygdom
• Ofte har patienterne 2-3 uger i forvejen haft en banal infektion som forkølelse, halsinfektion, tarminfektion eller influenza
• Det typiske billede er symmetriske, ascenderende og progredierende pareser og eventuelt sensibilitetsudfald
• Hypo- eller arefleksi
• I de alvorligste tilfælde ses total paralyse med afhængighed af respirator

Hypoglykæmi (DM1 eller DM2)

• Som regel kendt diabetes
• Kan skyldes overdosering af medicin (insulin eller perorale antidiabetika), faste, fysisk anstrengelse, mentalt stress eller indtag af alkohol
• Pludselig debut, følelse af svaghed og mathed, sultfølelse, sved, tremor, palpitationer og takykardi
• Centralt udløste symptomer ved langvarig eller udtalt hypoglykæmi kan være konfusion, ændret adfærd, pareser, bevidsthedssvækkelse, krampe og koma
• Måling af blodglukose

Meningitis

• Oftest forårsaget af meningokokker eller pneumokokker
• Skal overvejes ved alle uklare tilstande med akut påvirket almentilstand, udslæt og feber
• Debutsymptomerne kan variere med hovedpine, feber, påvirket almentilstand, petekkier samt lokale smerter
• Fund varierer med alvorlighedsgrad
• Diagnosen stilles ved undersøgelse af rygmarvsvæsken

Encefalitis

• Oftest forårsaget af Herpes simplex type 1
• Skal som meningitis overvejes ved alle uklare tilstande med akut påvirket almentilstand og feber
• Debutsymptomerne kan variere med hovedpine, feber, påvirket almentilstand, konfusion, afasi og psykose
• Diagnosen stilles ved undersøgelse af rygmarvsvæsken

Postiktal lammelse efter epilepsianfald (Todds parese)

• Ofte kendt epilepsi hos patienten
• 3-5% af personer med apopleksi debuterer med krampeanfald, hvorfor man skal være forsigtig med at tilskrive lammelser efter anfald til epilepsi - særligt hvis patienten ikke har epilepsi
• Disponerende faktorer kan være søvnmangel og brug af antipsykotika
• Ved alkoholabstinenskramper ses anfald typisk 1-2 døgn efter abstinens

Migræne

• Yngre til midaldrende personer, flest kvinder, ofte en familiær disposition
• Anfald med énsidig hovedpine der varer 4-72 timer, forekommer med ujævne intervaller, provokerende faktorer er almindelige
• Smerten har typisk pulserende karakter, andre symptomer er fonofobi, fotofobi, forværring ved fysisk aktivitet
• Som regel ingen kliniske fund
• Migræne med aura kan forveksles med TCI. De forbigående aurafænomener kan være flimmerskotom, halvsidige sensibilitetsudfald og taleforstyrrelser. Der vil være udvikling i symptomer med max. symptomer i løbet af 10-15 min og langsom forsvinden indenfor max 1 time pr. fænomen
• En sjælden undertype af migræne (hemiplegisk migræne) kan give forbigående halvsidig lammelse

Multipel sklerose

• Normalt en yngre person
• En inflammatorisk demyeliniserende sygdom i centralnervesystemet
• Debutsymptomer kan være akut svimmelhed, dobbeltsyn, énsidig synsnerveaffektion, klodsethed, sensibilitetsforstyrrelser og kraftig vandladningstrang
• Ofte lette og forbigående attakker den første tid

Akut porfyri

• Akut intermitterende porfyri (AIP) har en prævalens i Europa på ca. 1-2:100.000
• Et akut porfyrianfald karakteriseres først og fremmest ved stærke abdominalsmerter, men i alvorlige tilfælde også neurologiske udfald i form af lammelser

Funktionelle pareser

• Ses jævnligt på neurologiske afdelinger
• Parese er karakteriseret af rykvis eftergivenhed ved kraftprøvning
• Dikrepans i symptomer i forskellige situationer (f.eks. en patient som ikke kan bevæge ben ved undersøgelse, men godt kan gå)
• Kræver ofte neurologisk udredning til afklaring

Sygehistorien

Centrale element

Start?

• Ved vaskulær sygdom opstår tilstanden akut, symptomerne er ofte lateraliserede, og patienten har gerne en vaskulær risikoprofil

Andre sygdomme?

• Hypoglykæmi ved diabetes?
• Infektiøse tilstande?
• Atrieflimren?
• Epilepsi?

Pågående medikamentel behandling?

• Hjertearytmibehandling
• Antikoagulerende behandling
• Insulinbehandling

Traumer?

• Har patienten haft nyligt hovedtraume?

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Orienterende neurologisk undersøgelse med vurdering af pareser, hoved/øjendrejning, plantarreflekser, bevidsthedstilstand, nakkestivhed, lysrefleks og evt. oftalmoskopi
• Måling af temperatur og puls
• Blodtryk
  • Apopleksi kan give højt blodtryk i akutstadiet

Specielt

Auskultation

• Vurdering af kardial status - atrieflimren? Endokarditis?

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Måling af blodsukker ved mistanke om hypoglykæmi og ved diabetes
• CRP ved usikkerhed om pågående infektion
• Ved mistanke om apopleksi bør udredning i neurologisk regi dog ikke afvente disse undersøgelser

Andre undersøgelser

• Cerebral CT eller MR for at afdække blødninger og infarkt eller andre årsager

Tiltag og råd

Henvisninger

Apopleksi

• Indenfor 4½ time er der mulighed for trombolysebehandling, hvorfor patienterne skal henvises akut til nærmeste trombolysegivende enhed. Ved større blodpropper kan der være mulighed for trombektomi op til 24 timer efter symptomdebut
• Grundet stor recidivrisiko/risiko for forværring, især de første dage efter apopleksi, skal alle - også TCI - ses akut af apopleksienhed
• Er der tale om en af andre årsager meget svækket plejetrængende person, eventuelt med korte levetidsudsigter, kan det i samråd med patienten og pårørende være rigtigt ikke at indlægge vedkommende på sygehus

TCI, generelt

• Patienter med symptomer foreneligt med transitorisk cerebral iskæmi (TCI) ses akut på apopleksienhed/TCI klinik med henblik på hurtig skanning og opstart af sekundær profylakse, videre udredning og afklaring af eventuel differentialdiagnose

Skal almindeligvis ikke henvises

• Asymptomatisk mislyd over carotider eller tilfældigt fund af carotisstenose giver ikke indikation for operation, hvis der ikke er samsidige tegn på apopleksi/TCI

Indlæggelser

Apopleksi

• Alle patienter med symptomer på akut apopleksi bør indlægges akut på sygehus

TCI, indlæggelse

• Bør ses akut ved apopleksienhed/TCI klinik grundet stor recidivrisiko, specielt de første dage

Råd

Transport til sygehus

• Bevidsthedspåvirkede patienter skal som hovedregel følges af læge til sygehuset

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig information?

• Blodprop eller blødning i hjernen
• Information om TCI
• Information om tryksår
• Information om forebyggelse af tryksår

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Cerebralt infarkt, tegning
• Cerebral hæmorhagi, tegning
• Hjerneanatomi, funktionel
• Arteria karotis og vertebralis, tegning