Hævede ben

Basisoplysninger

Definition

• Ensidigt eller dobbeltsidigt ødem i underekstremiteterne
• Årsagen kan spænde fra banale til livstruende tilstande

Forekomst

• Hævede ben er en meget almindelig tilstand med mange forskellige årsager

Patofysiologi

• Ødem er et resultat af ubalance i filtrationssystemet mellem kapillærerne og interstitielrummet
• De væsentligste årsager til ødem er veneobstruktion, øget kapillær permeabilitet, og øget plasmavolumen sekundært til natrium- og væskeretention

Diagnostisk tankegang

• Ensidigt ødem skyldes oftest lokale tilstande
• Dobbeltsidigt ødem skyldes som regel systemiske tilstande

Hvorfor henvender patienten sig?

• Hævede ben er almindelig kontaktårsag i almen praksis
• Frygt for hjertesygdom eller blodprop i benet er typisk

Diagnostiske faldgruber

• Dyb venetrombose
• Hjertesvigt
• Nefrotisk syndrom og nyresvigt
• Hypoproteinæmi
• Udtalt anæmi
• Bakers cyste

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Ensidigt ødem

Venøs insufficiens

• Kroniske ødemer, hudforandringer og evt. sår i en eller begge underekstremiteter som resultat af svigtende venøs tilbagestrømning og stase
• Varierende symptombillede: Ødem kommer først, senere kan sekundære forandringer som pigmentaflejringer, tynd og skør hud, eksem og sårdannelse optræde. Forsvinder ofte delvist eller helt om natten (elevation)
• Oftest findes varicer, men tilstanden kan også være led i et posttrombotisk syndrom. Manifesterer sig ved ødem i lægge og dilaterede overfladiske vener, varicer. Typisk uden klassiske inflammationstegn

Varicer

• Hyppigst hos kvinder, familiær forekomst, debut ofte under og efter graviditet
• Primære varicer giver svigtende veneklapper i overfladiske vener (v.saph. magna eller parva) eller kommunikanter
• Sekundære varicer optræder som led i posttrombotisk syndrom eller patologisk proces i bækken og abdomen
• Varicer giver ofte spændt fornemmelse og som regel i mindre grad ødemer
• Hudforandringer er typisk, med eller uden overfladisk tromboflebit

Posttrombotisk syndrom

• Vedvarende insufficiens af klapper i det dybe venesystem efter tidligere dyb venøs trombose, med tendens til deklive ødemer til følge
• Hyppigere ved proksimal end ved distal dyb venetrombose, giver kompromitteret venøs tilbagestrøm med kronisk venøs stase til følge
• Potentieres ofte ved kroniske sygdomme som hjertesvigt, hypertension, nyresvigt og diabetes
• Ofte tyngdefornemmelse i hvile eller gang, smerter, ødem, varicer, pigmentering, kronisk eksem og skinnebenssår

Posttraumatisk ødem

• Bløddelstraume eller fraktur med ødem og inflammation (akut)
• Skade i underekstremiteterne som medfører skade af dybere vener, kan give intermitterende og kroniske ødemtilstande

Dyb venetrombose

• Trombedannelse i de store, dybe vener, især i lår, bækken og læg, sjældnere i arm-/skulderregion
• Prædisponerende tilstande som trombofili, disponerende sygdomme, og udløsende faktorer som længere tids immobilisering (sengeleje, lange flyrejser), graviditet, p-pille brug, postoperativ fase eller karskade
• Klassisk billede er ensidigt lægødem, smerte i ro og ved gang, varme, rubor, venestase, ømhed ved palpation af lægmusklen og nedsat funktion
• Klinisk diagnose af DVT er usikker, Homans tegn f.eks. har dårlig validitet, men der kan anvendes kliniske scoringssystemer som f.eks. Well Score (se dyb venetrombose-dvt)
• Ved mistanke om DVT skal patienten henvises til nærmere udredning på sygehus. Ved flere sygehuse i landet kan patienter med mistanke om DVT henvises til såkaldte "fast-track" spor, til hurtig afklaring af diagnosen.
• D-dimer kan anvendes (på sygehus) mhp bestyrke mistanken, og vil oftest være forhøjet ved DVT. Der kan dog være mange andre forskellige årsager til forhøjelse af D-dimer, som derfor er bedst til at udelukke DVT, hvis blodprøven er normal
• Diagnosen stilles ved ultralyd af aktuelle vener, hvor man påviser manglende kompressivitet og flow, som udtryk for kompromitteret venøs tilbagestrøm

Overfladisk tromboflebit

• Lokal hævelse, ømhed, rødme og varme langs en overfladisk vene

Lymfødem

• Lokaliseret ødem som følge af inadækvat lymfedrænage, "appelsinhud"
• Ofte relateret til kræftsygdom, men sjældent som debutsymptom
  • Glandelmetastaser eller efter fjernelse af glandler
• Andre årsager er postoperative eller posttraumatiske situationer
• Filariasis er sandsynligvis den hyppigste årsag til sekundært lymfødem på verdensbasis, men sjældent forekommende i Danmark. Mistænkes hvis patienten har været i endemisk område

Andre

• Tumores
  • Primær tumorhævelse eller obstruktion af vener eller lymfekar
• Infektion
  • Erysipelas f.eks.
• Bakers cyste

Bilaterale ødem

Venøs insufficiens

• Kroniske ødemer, hudforandringer og evt. sår i en eller begge underekstremiteter som resultat af svigtende venøs tilbagestrømning og stase
• Varierende symptombillede: Ødem kommer først, senere kan sekundære forandringer som pigmentaflejringer, tynd og skør hud, eksem og sårdannelse optræde. Forsvinder ofte delvist eller helt om natten (elevation)
• Oftest findes åreknuder, men tilstanden kan også være led i et posttrombotisk syndrom (men da som oftest ensidig). Manifesterer sig ved ødem i lægge og dilaterede overfladiske vener, varicer. Typisk uden klassiske inflammationstegn

Varicer

• Hyppigst hos kvinder, familiær forekomst, debut ofte under og efter graviditet
• Primære varicer giver svigtende veneklapper i overfladiske vener (v.saph. magna eller parva) eller kommunikanter
• Sekundære varicer optræder som led i posttrombotisk syndrom eller patologisk proces i bækken og abdomen
• Varicer giver ofte spændt fornemmelse, men som regel i mindre grad ødemer
• Hudforandringer er almindelige, med eller uden overfladisk tromboflebit

Ødemer associeret med menstruationscyklus

• Som regel mere spændt fornemmelse end synligt ødem
• Sjældnere udtalt lidelse. Afficerer i øvrigt raske menstruerende kvinder
• Venøs pooling i ankler giver reduktion i plasmavolume, som igen fører til natrium- og vandretention. Skyldes muligvis øget kapillær permeabilitet
• Sjældent kan påvises markerede perifere ødemer i hænder, lægge og mave. Kropsvægten kan øges med flere kilo præmenstruelt

Lymfødem

• Kongenit primært lymfødem debuterer oftest efter pubertet som hævelse i ankler og fødder, oftest hos kvinder

Lægemiddelinduceret ødem

• En typisk bivirkning af kalciumblokkere er tydelige ankelødemer
• Østrogen, NSAID og kortikosteroider kan også give ødemer i benene

Graviditet

• Hyppighed: 5-10 % af alle graviditeter, hyppigst hos førstegangsfødende
• Indgår i den klassiske triade ved præeklampsi - hypertension, ødemer og proteinuri. Ofte tillægsgener med hovedpine og kvalme

Endokrine

• Myksødem
• Primær/sekundær binyrebark hyperfunktion
• SIADH-syndrom ("inappropriate ADH secretion")

Hjertesvigt, kronisk

• Typiske årsager til hjertesvigt er hypertension, klapfejl, koronarsygdom, kardiomyopati, myokardit, lungesygdom og anæmi
• Hyppigt forekommende symptomer er træthed, nedsat kondition, hoste, funktionsdyspnø, ortopnø, natlige anfald med dyspnø, palpitationer
• Benødemer er typisk tegn til højresidigt hjertesvigt som kan ledsages af ascites, leverstase og halsvenestase. Lungestase er tegn til venstresidigt hjertesvigt og kan optræde sammen med tegn til højresidigt hjertesvigt (backward failure)
• Supplerende diagnostiske metoder er røntgen af thorax og især ekkokardiografi
• EKG kan give vigtig information om årsagen (normalt EKG er sjældent ved hjertesvigt)

Overvægt

• Kropsmasseindeks, BMI= vægt/højde² (kg/m²)
  • BMI > 27 defineres som overvægt
  • BMI > 30 defineres som fedme
• For stort kalorieindtag i forhold til kalorieforbrug, fx. ved for lidt fysisk aktivitet, er som regel årsagen til overvægt

Hypoalbuminæmi

• Kan medføre generel ødemtendens ved:
  • Inadækvat ernæring
  • Malabsorption
  • Lever (produktions-) svigt
  • Hypermetabolisme
  • Nefrotisk syndrom
  • Nedsat serumalbumin sekundært til systemsygdom

Nyresvigt, kronisk

• Udvikler sig længe ofte asymptomatisk, snigende forløb
• Prærenale (alvorlig BT-fald), renale (glomeruli/tubuli) og postrenale (obstruerende sygdom i fraførende urinveje) årsager
• Relativt ensartet symptombillede uanset grundsygdom
• Symptomer fra milde til alvorlige - anoreksi, træthed, kvalme, kløe, hikke, tørst, mentale forandringer, anæmi, muskelkramper, knogle - og ledgener
• Fund kan være fra let hypertension til alvorlig syg person med hudforandringer, hudblødninger, kardiovaskulære fund, mental reduktion, koma
• Kreatininstigning og elektrolytforstyrrelser bekræfter nyresvigt, men den tilgrundliggende lidelse findes ofte indenfor grupperne prærenale, renale og postrenale årsager

Sygehistorien

Centrale element

• Ensidigt ødem eller dobbeltsidigt ødem?
• Tidsforløb, akut vs. langsomt progredierende. Døgnvariation, udløsende/forværrende faktorer?
• Ledsagefænomener, lokal sygdom eller tegn på systemisk sygdom?
• Tegn på inflammation?
• Tegn til hjertesvigt?
  • Tidligere myokardieinfarkt, kendt hypertension, evt. andre tegn på hjerte- eller lungesygdom
• Medikamenter (se ovenfor)
• Ret anamnesen mod de nævnte differentialdiagnoser

Klinisk undersøgelse

Generelt

• BT, puls, temperatur, vægt
• Tegn til hjertesygdom ved auskultation?
  • Mislyde over hjertet? Rytme?
• Abdomen - forstørret lever, ascites?
• Bedømmelse af halsvenestase
• Glandel- og hudstatus

Specielt

• Sammenlign de to ben (mål omkreds) - ensidigt eller bilaterale ødem?
• Orienter klinisk undersøgelse i tråd med aktuelle differentialdiagnoser til lokal eller systemisk lidelse

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

Blodprøver

• Aktuelle prøver er Hb, SR, CRP, TSH, glukose, ferritin, serum-albumin, kreatinin, elektrolytter og leverfunktionsprøver

Urinprøver

• Urinstix (albumin, røde blodceller, leukocytter)
• Evt. urindyrkning (husk TB ved høj SR)

Andre undersøgelser

• EKG og/eller spirometri afhængig af sygdomsbilledet

Andre undersøgelser

• Røntgen af thorax og/eller ekkokardiografi kan give diagnostisk information ved mistanke om hjertesvigt og lungelidelser
• Supplerende undersøgelser i tråd med tentativ diagnose (jfr. differentialdiagnoser)

Tiltag og råd

Henvisninger

• Evt. henvisning til kardiolog/ekkokardiografi ved mistanke om hjertesvigt af ukendt genese
• Ultralyd ved mistanke om DVT
• Henvisning til lunge-, hjerte- eller intern medicinsk specialist¨, eller øjeblikkelig indlæggelse afhængig af tentativ diagnose og tilstandens alvor

Indlæggelser

• Mistanke om DVT vil typisk kræve akut henvisning til på sygehus
• Andre alvorlige tilstande indlægges på sygehus svarende til det kliniske billede

Råd

• Afklar tentativ diagnose og sværhedsgrad i udredning og behandling. Bedøm hvor akut tilstanden er og læg plan derefter
• Ikke-medikamentelle tiltag
  • Saltrestriktion
  • Mobiliser, elever ekstremiteten såfremt hævelsen forværres, når patienten sidder stille
  • Støttestrømpe, kompressionsbind. Disse bør anvendes i minimum 6 måneder i dagtid efter DVT for at undgå posttrombotisk syndrom¹
• Diuretika
  
  • Kan anvendes i nogle tilfælde, men behandlingsoplæg afhænger af underliggende årsag

Illustrationer

Billeder

• Hypostatisk væskende ødem, foto

Plancher eller tegninger

• Vener i underekstremiteter
• Vener og venepumpen

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Grundlag for udredning
• Tentativ diagnose
• Råd om, hvad patienten selv kan bidrage med. fx i forhold til at observere for bedring/forværring, daglig vejning, væskeindtag og saltindtag
• Plan for videre udredning og behandling

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om hævede ben