Hjertebanken og uroligt hjerte

Basisoplysninger

Definition

• Hjertebanken, palpitationer, er et uspecifikt symptom og et udtryk for et subjektivt ubehag knyttet til opmærksomhed om hjertets aktivitet¹
• De allerfleste tilfælde af hjertebanken er ufarlige. Men undtagelsesvis kan de være udtryk for livsfarlige hjertearytmier
• Mange med egentlige arytmier registrerer ikke selv rytmeforstyrrelsen

Forekomst

• Hjertebanken er typisk kontaktårsag hos lægevagten
• Udgør knapt 1 % af konsultationerne i almen praksis
• Meget sjældent forbundet med alvorlig sygdom

Diagnostisk tankegang

• Underliggende hjertesygdom eller ikke?
• Er i almen praksis sjælden forårsaget af alvorlig sygdom
• Typiske årsager til hjertebanken er feber, angsttilstande, somatisering, anæmi, brug af stimulantia og ufarlige ekstrasystoler

Hvorfor henvender patienten sig?

• Bekymring for hjertesygdom

Diagnostiske faldgruber

• Alvorlig hjertesygdom som hjertesvigt og klapsygdom
• Atrieflimmer
• Hypertyreose

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser²

Angsttilstande

• Yngre patienter
• Patienter med tidligere somatiserende symptomer som hyperventilation
• Tidligere tegn på angst, f.eks. panikangst

Ekstrasystoli

• Ekstraslag, mærkes ofte bedst når patienten skal slappe af
• Ofte relateret til stresset livssituation
• Kan som regel bekræftes ved hvile-EKG

Hjertearytmi

• En række udløsende faktorer som febersygdomme, hjertesvigt, hjerteinfarkt, hypoksæmi, overdrevet alkohol-, tobak- eller kaffeindtag, elektrolytforstyrrelser, medikamenter, kulde og store fysiske eller psykiske påvirkninger
• De arytmier som hyppigst giver ophav til palpitationer er ekstrasystoler, supraventrikulære takykardier og atrieflimmer (se nedenfor)
• Andre og sjældnere årsager til arytmier er bradykardier, ventrikeltakykardi, syg-sinus-syndrom, Wolff-Parkinson-White syndrom
• Hos patient med pulmonal hypertension (f.eks. cor pulmonale) kan overgang fra sinusrytme til atrieflimmer give akut dyspnø
• Ved hæmodynamisk betydningsfulde arytmier er der som regel tillægssymptomer som dyspnø, brystsmerter, polyuri, svimmelhed, (nær)besvimelse
• For at afklare, om patientens symptomer skyldes arytmi er det altafgørende at monitorere hjerterytmen under pågående symptomer. EKG kan give forklaringen, evt. kræves Holtermonitorering, eller anden langtidsmonitorering for at stille diagnosen

Atrieflimmer

• Kan være sekundær til hjertesygdom, men forekommer også uden anden sygdom
• Optræder intielt ofte paroksystisk før den kan blive permanent
• Ventrikelrytmen er uregelmæssig, og frekvensen varierer
• Der vil ofte være pulsdeficit, fordi enkelte slag har for lille slagvolumen
• Diagnosen bekræftes ved EKG, evt. er det nødvendigt med Holtermonitorering

Hjertesvigt, kronisk

• Typiske årsager er koronarsygdom, hypertension, klapfejl, kardiomyopati, lungesygdom, anæmi og myokardit
• Hyppigt forekommende symptomer er øget trætbarhed, hoste, funktionsdyspnø, ortopnø, natlige anfald med dyspnø og palpitationer
• Fund kan være halsvenestase, lunge- og leverstase, galoprytme
• Ofte vanskelig at skelne højre og venstresidig svigt, fordi venstresvigt efterhånden forplanter sig til højre side
• Ved normalt ekg - søg i første omgang efter andre årsager til symptomerne end hjertesvigt
• Primær diagnostiske metoder er ekkokardiografi

Hyperthyreose

• Typisk tilstand som rammer op til 2 % af kvinder, starter ofte i alderen 20-40 år
• Tilstand med øget effektiv mængde cirkulerende thyreoideahormoner
• Symptomer på thyreotoksikose er hjertebanken, træthed, nervøsitet, irritabilitet, vægttab trods god appetit, svedtendens, varmeintolerance
• Typiske fund kan være exophthalmus, rastløs patient, fugtig varm hud og hænder, tremor, takykardi (> 90 slag pr. minut), atrieflimmer, livlige reflekser
• Diagnosen bekræftes ved påvisning af lav TSH og højt T4

Anæmi

• Grundsygdom som giver blodtab eller reduceret produktion af røde blodlegemer
• Symptomer og fund er bestemt af grad og udviklingshastighed af anæmi
• Slaphed, træthed, nedsat fysisk kapacitet, åndedrætsbesvær
• Bleg, takykard, dyspnø
• Lav Hb

Stimulantia

• Alkohol, tobak, koffein og/eller narkotika

Medikamenter

• Digitalis, antihypertensiva og/eller broncholytica

Hypoglykæmi (DM1 eller DM2)

• Kan skyldes overdosering af medikamenter (insulin eller perorale antidiabetika), udeladt måltid, fysisk anstrengelse, mentalt stress eller indtag af alkohol
• Pludselig debut, følelse af svaghed og mathed, sultfølelse, sved, tremor, palpitationer og takykardi
• Centralnervøse symptomer ved langvarig eller udtalt hypoglykæmi kan være konfusion, ændret adfærd, pareser, bevidsthedsvækkelse, kramper og koma
• Måling af blodglukose eller bedring ved infusion af hyperton glukose bekræfter diagnosen

Andre kardiale årsager

• Klapsygdom som aortainsufficiens, mitralinsufficiens og aortastenose
• Atriale eller ventrikel septale defekter
• Kardiomyopati
• Medfødt hjertesygdom
• Hypertension

Andre ekstrakardiale årsager

• Feber
• Elektrolytforstyrrelser
• Hypovolæmi
• Fæokromocytom
• Lungesygdom
• Vasovagal synkope

Sygehistorien

Centrale element

Hjertesygdom?

• Præ-test sandsynlighed for hjertesygdom øges ved ledsagesymptom som:
  • Dyspnø
  • Brystsmerter
  • Polyuri
  • Svimmelhed
  • Nærsynkope
  • Synkope

Angsttilstande?

• Angstgener eller somatoform tilstand, f.eks. social angst, hyperventilation og kroniske smerter er typiske årsager til hjertebanken
• Prævalens af paniklidelse hos patienter med palpitationer rapporteres at være 15-31 %. Tilstanden er hyppigst blandt yngre kvinder
• Der er en fare for at overdiagnosticere angstlidelser som årsag til hjertebanken

Hypertyreose?

• Varmeintolerance, paroksystisk eller permanent takyarytmi kan tale for hypertyreose
• Især ældre patienter kan have få ledsagesymptomer til højt stofskifte

Tidligere sygdomme?

• Tidligere kendt hjertesygdom? Kendt diabetes?

Anden sygdom?

• Feber, dehydrering, hypoglykæmi, anæmi
• Søvnapnø

Medikament og rusmiddelanamnese

• Digitalis, antihypertensiva, bronkolytika
• Højt forbrug af alkohol, tobak eller koffein
• Misbrug af amfetamin, kokain

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Ofte har lægen ikke mulighed for at undersøge patienten, mens vedkommende har hjertebanken. Derfor er formålet med undersøgelsen som regel at afdække, om der foreligger kardiale eller andre abnormiteter, som kan disponere for palpitationer
• Almentilstand - påvirket cirkulation?
• Puls - uregelmæssig?
• Blodtryk
• Struma, fingertremor og evt. andre tegn på hypertyreose
• Hyperventilation?

Specielt

• Kardiopulmonal status
  • Mislyde?
  • Forstørret hjerte? Udrykket iktus?
  • Evt. undersøg patienten efter nogle knæbøjninger eller andre fysiske anstrengelser - kan nogle gange fremprovokere mislyde og arytmier

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

EKG

• Ofte tilstrækkelig udredning til at afdække arytmier
• Atrieflimmer og flagren er ofte manifestation af tilgrundliggende hjertesygdom, f.eks.  hypertension, hjertesvigt, klaplidelse, tidligere AMI
• Se efter tegn på tidligere hjerteinfarkt, venstre eller højre ventrikelhypertrofi, atrieforstørrelse, AV-blok, kort PR-interval og delta takker (Wolff-Parkinson-White syndrom) eller forlænget QT-interval

Blodprøver

• Evt. TSH, Hgb, elektrolytter, HgA1c, infektionstal

På sygehus

• Aktuelle undersøgelser kan være røntgen af thorax, ekkokardiografi, Holtermonitorering
• Ekkokardiografi
  • Ved mistanke om strukturelle abnormiteter og behov for at vurdere ventrikelfunktionen og størrelse af venstre atrium
• Holtermonitorering (eller R-test)
  • Kontinuerlig ekg-optag over 24 til 48 timer, hvor patienten fører dagbog over evt. symptomer som opstår under monitoreringen
  • Ved behov for at afklare arytmi
  • Gælder især patienter med familiehistorie med arytmi, nærsynkope, synkope eller pludselig død
  • De typiske fund er benigne atriale eller ventrikulære ektopiske hjerteslag med normal sinusrytme
  • Der findes også optagere, som patienten aktiverer under et anfald, og som patienten dermed kan bære på sig over længere tid. Enkelte gange implanteres en EKG-recorder under huden til påvisning af sjældne men alvorlige anfald

Tiltag og råd

Henvisninger

• Ved unormalt EKG
• Ved mistanke om underliggende hjertesygdom
  • Hvis patienten har dyspnø, brystsmerter, polyuri, svimmelhed, nærsynkope eller synkope, og selvom EKG ikke giver holdepunkt for diagnose, bør patienten henvises

Indlæggelser/henvisninger

• Ved brystsmerter og mistanke om rytmeforstyrrelse sekundært til akut hjerteinfarkt
• Ved mistanke om akut hjertesvigt
• Behandlingsresistente, akutte takyarytmier

Råd

• Hjertebanken kan være ledsagefænomen til angstlidelser eller emotionelle gener, som patienten ønsker at dele med lægen
• Beroligelse, forståelse og hjælp med rationel fortolkning er i disse tilfælde bedre end henvisninger med fare for falsk positive diagnoser
• For specifikke takyarytmier som sinustakykardi, paroxysmal supraventrikulær takykardi, atrieflimmer og atrieflagren, samt ventrikulære takykardier, se eget kapitel

Illustrationer

Tegninger

• Hjertets ledningssystem

Video

• R-monitorering
• Arbejds-ekg

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Hjertebanken og uroligt hjerte - en kortere orientering
• Hjertebanken og uroligt hjerte - en mere udførlig information om temaet