Ortostatisk hypotension

Basisoplysninger

Definition

• Ortostatisk hypotension er et klinisk fund og ikke en sygdom. Tilstanden kan være symptomatisk eller asymptomatisk¹
• Ortostatisk hypotension defineres som en reduktion i systolisk blodtryk på mindst 20 mmHg, eller til under 90 mmHg, ved overgang fra liggende/siddende stilling til stående¹
• Tilstanden behøver ikke give symptomer
• Fald i diastolisk blodtryk med mere end 10 mmHg inden for 3 minutter efter overgang til stående stilling er også omfattet af definitionen i amerikansk litteratur²

Forekomst

• Ortostatisk hypotension forekommer i alle aldersgrupper, men fundet optræder hyppigere blandt ældre, særligt blandt personer som er syge eller svagelige

Patofysiologi

• Når en voksen person rejser sig op i stående position, vil 300-800 ml blod samle sig i underekstremiteterne¹
• Opretholdelse af blodtrykket i forbindelse med positionsændringer, er en ganske kompleks manøvre. En række sensitive kardiale, vaskulære, neurologiske, muskulære og neurohumorale reaktioner skal indtræde hurtigt ¹
• Hvis nogen af disse reaktioner er unormale, kan blodtryk og organperfusion blive nedsat. Resultatet bliver, at der opstår symptomer på hypoperfusion af centralnervesystemet, med oplevelse af svimmelhed, faldtendens, svaghed, kvalme, svimmelhed, sløret syn, slaphed, rystelser, hjertebanken og svækket kognition²

Generelle fysiologiske mekanismer

• Alle dele af det kardiovaskulære system og nervesystem skal virke sammen
• Hvis der er inadækvat intravaskulært volume, forstyrrelser i det autonome nervesystem, reduktion af venøs tilbagestrømning, eller at hjertet ikke er i stand til at slå hurtigere eller med større kraft, kan det resultere i ortostatisk hypotension
• Ældre og gamle mennesker er mere følsomme for blandt andet de hypotensive effekter af medikamenter, eftersom de har nedsat baroreceptor sensitivitet, reduceret tørstmekanisme og øget renalt salttab

Venesystemet

• Når en person bevæger sig fra en horisontal til en vertikal position, vil muskelkontraktioner i benene og abdomen komprimere venerne
• Fordi venerne har envejs-klapper, vil blodet forskydes mod hjertet og modvirke tyngdekrafteffekter med ophobning af blod i benene, og venerne trækker sig sammen
• Hos personer med normalt blodvolumen, vil ekstra blodmængder ophobes i venesystemet

Autonome nervesystem

• Det autonome nervesystem spiller en vigtig rolle i at opretholde blodtrykket, når en person ændrer position
• Det sympatiske nervesystem justerer tonus i arterierne, venerne og hjertet
• Baroreceptorer lokaliseret primært i karotiderne, og aorta er meget sensitive overfor ændringer i blodtrykket. Når de registrerer et lille fald i blodtryk, indtræder en koordineret stigning i sympatikustonus. Arterier trækker sig sammen og øger den perifere modstand og blodtrykket, hjertefrekvensen og kontraktiliteten øges. Alle disse reaktioner har som mål at opretholde blodtryk og perfusion¹
• Andre fysiologiske mekanismer kan være involveret som lav-tryk receptorer i hjertet og lungerne, renin-angiotensin-aldosteron systemet, vasopressin og systemisk frigørelse af noradrenalin

Blodtryk og hjertefrekvens

• Normalt når en person rejser sig op, ændres blodtryk og hjertefrekvens så hurtigt, at kontinuerlig elektronisk monitorering er nødvendig for at påvise ændringerne¹
• Grænsen mellem, hvad som er normale og patologiske ændringer i blodtryk og hjertefrekvens, er vanskeligt at definere klinisk
• Kliniske beslutninger bør bygge på symptomer på nedsat blodgennemstrømning i hjernen, frem for målinger af absolut blodtryk eller hjertefrekvens

Diagnostisk tankegang

• Ortostatisk hypotension kan skyldes et vidt spektrum af tilstande. Der skelnes mellem hovedgrupperne:
  • primær autonom insufficiens
  • sekundære neurogene årsager
  • medikamentelle årsager fx pga. behandling af hypertension

Diagnostiske faldgruber

• Der kan være flere samtidige årsager til ortostatisk hypotension - særligt hos ældre

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

• Ortostatisk hypotension ses ved en række tilstande, hvor den autonome dysfunktion ikke er det primære element, men kan være sekundært til ikke-neurogene tilstande eller andre neurogene sygdomme
• Endvidere er ortostatisk hypotension en bivirkning eller sidevirkning til en række medikamina fx antihypertensiva

Ikke-neurogene årsager

Hjertepumpesvigt

• Aortastenose
• Bradyarytmi
• Hjerteinfarkt 
• Myokardit
• Perikardit
• Takyarytmi

Nedsat intravaskulært volume

• Binyrebarksvigt
• Brandskader
• Dehydrering
• Diabetes insipidus
• Diarré
• Blødning
• Salttabende nefropati
• Stramning af mavemuskler ved tunge løft, urinering eller defækation
• Opkast

Venøs pooling

• Alkoholindtag
• Feber
• Varme - i varme omgivelser, varmt brusebad eller bad
• Postprandial dilatation af blodkar i splanknikusområdet, ses ofte hos ældre
• Langvarig stående stilling eller sengeleje
• Sepsis
• Kraftfuld træning med dilatation af blodkar i muskulaturen

Neurogene årsager

Rygmarvsproblemer

• Syringomyeli
• Tabes dorsalis (senstadium af syfilis)
• Transvers myelit
• Svulster

Problemer i det perifere nervesystem

• Diabetes mellitus
• Alkoholisk polyneuropati
• Nyresvigt
• Vitamin B12- eller folatmangel
• HIV/AIDS
• Amyloidose
• Dopamin beta-hydroksylase mangel
• Guillain-Barré syndrom
• Paraneoplastisk syndrom

Andre neurogene årsager

• Hjernestammelæsion
• Hjernesvulst
• Sinus caroticus hypersensitivitet
• Cerebrale vaskulære hændelser
• Dysautonomier
• Dissimineret sklerose
• Neurokardiogen synkope
• Parkinsons sygdom
• Ren autonom svigt

Medikamentelle årsager

• Alfablokkere
• Betablokkere
• ACE-hæmmere
• Kalciumblokkere
• Bromokryptin
• Diuretika
• Insulin
• MAO-hæmmere
• Marijuana
• Mildere sedativa
• Narkotika
• Nitrater
• Fenotiazin
• Sildenafil
• Sympatolytika
• Tricykliske antidepressiva
• Vasodilatorer
• Vinkristin

Sygehistorien

Centrale elementer

• Stillingsafhængig svimmelhed?
• Faldtendens?
• Hvornår opstår problemet?
• • Beskriv nøjagtig hvad der sker (siddende, liggende, stillingsændring? psykisk påvirkninger? almen påvirket?)
• Symptomer på hypoperfusion af centralnervesystemet?
  • Oplevelse af svaghed, kvalme, hovedpine, svimmelhed, synkope, faldtendens, sløret syn, hjertebanken og svækket kognition
• Medicinforbrug (er den hyppigste årsag til ortostatisk hypotension)?
  • Har patienten for nyligt begyndt med ny medicin, evt. foretaget dosisændring?
  • Mulighed for interaktion mellem lægemidler?
  • Mulighed for interaktion mellem lægemiddel og ny sygdom?
  • Alkoholforbrug

Tegn på ikke-neurogene årsager

• Brystsmerter, hjertebanken, stakåndethed, hævede ben, uregelmæssig puls
  • Kan tyde på hjertesvigt, hjerteinfarkt, arytmi, perikardit eller myokardit
• Hævede ben, ødemer
  • Kan tyde på hjertesvigt, veneobstruktion, langvarig siddende eller oprejst stilling (med venøs ophobning)
• Symptomer som også opstår i siddende eller liggende leje
• Symptomer ved opvågning eller efter et måltid
  • Kan være udtryk for venøs ophobning eller postprandial hypotension
• Opkastninger, diarré, blødning, forbrændinger, brug af diuretika, kliniske tegn på dehydrering
  • Tyder på reduceret intravaskulært volume
• Tegn på endokrin sygdom
  • Vurder binyrebarksvigt og diabetes insipidus
• Feber
  • Vurder sepsis eller andre akutte infektioner

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Ved mistanke om cerebral hypoperfusion eller sygdom som er forbundet med ortostatisk hypotension, bør der foretages blodtryksmålinger for at afdække evt. hypotension
• Ved behandling hos ældre med antihypertensiva bør man overveje ortostatisk blodtryksmåling ved kontroller af behandlingen 
• Hvis patienten har stillingsinducerede symptomer uden blodtryksændringer, bør andre tilstande vurderes

Specielt

• Blodtryks- og pulsmåling¹
  
  • Ortostatisk blodtryksmåling udføres med måling af blodtryk og puls, efter patienten har ligget afslappet i 5 minutter og efter overgang til stående stilling hvert minut i minimum 3 minutter, medmindre der kommer symptomer
  • Reduktion i systolisk blodtryk på mindst 20 mmHg eller en reduktion i diastolisk blodtryk på mindst 10 mmHg inden 3 minutter efter, at patienten har rejst sig op, er diagnostisk for ortostatisk hypotension¹
  • Selv om blodtryksreduktionen er mindre end kriterierne ovenfor, bør ortostatisk hypotension mistænkes
  • Manglende stigning i puls kan tyde på autonom årsag
  • En alternativ test er, at patienten står oprejst i tre minutter, helst lænet op ad en væg, således at muskelpumpen i benene ikke aktiveres, og evt. blodtryksfald registreres. Ved henvisning til yderligere udredning kan der udføres regelret vippelejetest
• Ved tegn på ikke-neurogene årsager (se ovenfor)
  • Undersøg hjertet - frekvens, rytme, mislyde, udrykket ictus?
  • Vurder hydreringsstatus - tegn på dehydrering eller blødning?
  • Feber - led efter infektionsfokus
• Tegn til neurogen årsag
  • Tegn på Parkinsons sygdom
  • Urininkontinens eller -retention
  • Cerebellar dysfunktion
  • Autonome symptomer
  • Akutte perifere pareser - tænk Guillain-Barré syndrom
  • Tegn til alkoholmisbrug - tænk alkoholisk polyneuropati
  • Risiko for seksuelt overført sygdom - AIDS, syfilis
  • Forskellige akutte, subakutte eller recidiverende symptomer - tænk dessimineret sklerose

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Hgb, væsketal, EKG samt supplerende blodprøver afhængig af det kliniske billede

Andre undersøgelser

Vippelejetest

• Udføres på sygehus og er en ortostatisk stresstest ¹
• Vippelejetest kan inducere bevidsthedstab af neurokardiogen karakter hos patienter med uafklaret synkope. En beskrivelse af testens udførelse kan findes her
• Indikationen er recidiverende synkope hos patienter uden mistænkt hjertesygdom
• Neurokardiogen synkope bruges som en fællesbetegnelse for vanlig vasovagal synkope, situationsbetinget synkope (hoste, miktion, synkning og defækation m.m.) samt hidtil uafklarede besvimelser
• Sensitiviteten og specificiteten af vippelejetesten varierer med testens varighed, vippebordets hældningsgrad og evt. brug af provokationsmedikamenter
• Vippelejetesten er positiv, hvis den fremkalder typiske symptomer ledsaget af hypotension og/eller bradykardi
• Resultatet klassificeres som enten vasodepressor, kardioinhibitorisk eller en kombination af disse. Resultatet er vejledende for specifik intervention
• Psykiatrisk sygdom bør vurderes hos patienter, som besvimer uden at der sker ændringer i puls eller blodtryk

Tiltag og råd

Henvisninger

• Vurder henvisning til neurolog eller kardiolog

Indlæggelser

• Er meget sjældent indiceret

Råd

• Ved ortostatisme med ledsagende synkope skal kørekortkriterierne vurderes, men de fleste tilfælde vil ikke være grundlag for kørselsforbud. En vigtig undtagelse er, hvis symptomerne opstår i siddende stilling
• Diagnosticer og behandl den underliggende årsag
• Hvis episoderne med hypotension antages at være medikamentudløste, bør medikamentet seponeres eller doseres lavere

Patienten opfordres til at

• Dorsalflektere fødderne flere gange, før han eller hun rejser sig op. Nogen kan modvirke symptomer ved at spænde muskulaturen i benene, lige efter de har rejst sig
• Rejse sig langsomt og forsigtigt
• Spise små, hyppige måltider (særligt ved postprandiale symptomer)
• Evt. øge salt- og væskeindtaget
• Evt. hæve hovedenden af sengen 5-20 grader
• Evt. bruge kompressionsstrømper

Patienten bør undgå at

• Stå helt stille
• Rejse sig hurtigt efter langvarig liggende eller siddende stilling
• Spise store måltider
• Drikke (meget) alkohol
• Være ude i stærk varme eller at tage varme bade
• Blive dehydreret
• Forsigtighed ved urinering eller afføring
• Hoste kraftigt
• Stige hurtigt op til store højder (bjergklatring)
• Hyperventilere

Link til vejledninger

• DSAM: Klinisk vejledning om afmedicinering, (2025)

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Stillingsbetinget lavt blodtryk