Ventrikulær takykardi

Diagnose

Diagnostiske kriterier^1,2

• Diagnosen stilles så vidt muligt ved 12-afledningers EKG

Sygehistorie

• Hjertebanken, dyspnø, brystsmerter, svimmelhed, nærsynkope, synkope og mathed

Tidligere erkendt hjertesygdom

• Tidligere myokardieinfarkt, specielt ved tilstedeværelse af venstre ventrikel aneurisme
• Kardiomyopati (dilateret, hypertrofisk, alkoholisk, toksisk) og myokarditis

Medicin- og alkoholanamnese

• Alkohol er i større mængder kardiotoksisk og kan forårsage kardiomyopati, som kan disponere til ventrikeltakykardi
• Nogle medikamina, bl.a. klasse Ia (disopyramid), 1c (flecainid) og III antiarytmika (amiodaron, sotalol) og forskellige antipsykotika  kan udløse VT

Kliniske fund

• Ved ventrikulær takykardi kan patienten være upåvirket, men er oftest hæmodynamisk påvirket i form af lavt blodtryk og evt. ledsagende;
  • Shock - uro eller somnolens, kolde og klamme ekstremiteter, oligouri
  • Lungestase eller -ødem
  • Synkope eller bevidstløshed
• Ved ventrikelflimren er cirkulationen ophørt, og patienten mister bevidstheden i løbet af få sekunder (hjertestop)

Supplerende undersøgelser i almen praksis

EKG generelt

• Ved tvivl - alle regelmæssige og breddeøgede takykardier er ventrikulær takykardi, indtil andet er sandsynliggjort. Patienten bør straks indlægges til overvågning, udredning og behandling

EKG-tolkning

• Ventrikulær takykardi
  • Brede QRS-komplekser (>120 ms)
  • Frekvens 130-180 (-250), men kan også være relativt langsom, fx hvis patienten er i medicinsk behandling
  • Rytmen oftest regelmæssig
  • AV-dissociation
  • Der kan ses retrograd ledning med P-takker efter QRS-komplekset
• Torsades de pointes (TdP)
  • Ventrikulær takykardi med cyklisk ændring af QRS-amplituden
• Ventrikelflimren
  • Ekg viser irregulære udslag uden genkendelige P-, QRS- eller T-takker
• EKG - tjekliste

På sygehuset^1,2

• Ekkokardiografi
  • Tilgrundliggende mulig strukturel hjertesygdom bør afklares med ekkokardiografi
• Koronar angiografi
• MR-skanning af hjertet til påvisning af arvæv (tidligere myokardieinfarkt)
• Elektrofysiologisk undersøgelse
• Blodprøver
  • Biomarkører med henblik på akut myokardieinfarkt 
  • Elektrolytter, eventuelt se-digoxin, a-gas (pH, pO₂, lactat)

Andre undersøgelser

Belastnings-EKG

• Ventrikulær ektopi under belastning kan være tegn på iskæmisk hjertesygdom 
• Hyppig ventrikulær ektopi ved EKG de tre første minutter efter belastning, er en bedre prædiktor for død end samme type fund under selve belastningen

Differentialdiagnoser

• Supraventrikulær takykardi med aberrans eller i forvejen kendt grenblok. QRS-komplekset oftest ikke særlig breddeøget (<140 ms), QRS-morfologi ligner de sædvanlige komplekser, evt. P-takker relateret til QRS-komplekserne

Behandling

Behandlingsmål

• Terminere anfaldet
• Forebygge nye anfald

Generelt om behandlingen

• Med undtagelse af akutte situationer, bør udredning og behandling foretages af specialist i kardiologi

Generelt om medicinsk behandling

• Flere af de lægemidler, der bruges, kan give bivirkninger og i sig selv udløse alvorlige arytmier (pro-arytmi), hvorfor initial rytmeovervågning er nødvendig

Ventrikulær takykardi, akut behandling

• Korte løb af ventrikulær takykardi tidlig i forløbet af myokardieinfarkt er som oftest ikke behandlingskrævende. Undtaget er:
  • Ventrikulær takykardi med varighed over 30 sekunder (sustained)
  • Ventrikulær takykardi med symptomer
• Hæmodynamisk ustabil, evt. bevidstløs patient, skal straks elektrokonverteres^1,2
• Hæmodynamisk stabil patient konverteres efter adækvat diagnostik enten medikamentelt, ved elektrokonvertering eller ved pacing

Ventrikulær takykardi, profylaktisk behandling

• Relevant type udredning og profylaktisk behandling vurderes af specialist
• Afgørende for behandlingen er, om det drejer sig om:
  • Vedvarende eller ikke-vedvarende (sustained eller non-sustained) ventrikulær takykardi
  • Bevaret eller dårlig funktion af venstre ventrikel
  • Iskæmisk hjertesygdom eller ej
  • Grad af hæmodynamisk påvirkning
  • Akut myokardieinfarkt eller ej
• Ved alvorlige symptomer og/eller dårlig venstre ventrikelfunktion er det relevant at overveje implantérbar automatisk defibrillator (ICD). Dette især hos patienter med iskæmisk hjertesygdom, nedsat venstre ventrikel funktion (EF<35 %) og verificeret ventrikulær takykardi
• Mest benyttede midler ved ventrikulære arytmier er betablokker og amiodaron

Torsade de pointes²

• Seponér evt. medikamina med QT-forlængende effekt
• Korrektion af elektrolytforstyrrelser (hypokaliæmi)
• Pacing med høj frekvens ("overdrive-pacing", fx 80/min, forkorter QT-intervallet)
• Magnesiumbolus/-infusion ved medikamentelt udløst torsade (0.1-0.2 mmol/kg) eller
• Isoprenalin infusion til frekvens 80/min (forkorter QT-intervallet)

Håndtering i almen praksis

• Ved mistanken tages EKG akut
• Ved bekræftet mistanke indlægges patienten akut
• Ved bevidstløs patient (hjertestop) startes hjertestop behandling (samt defibrillering), og der alarmeres 112. Patienten indlægges akut

Råd til patienten

• Ring 112 ved brystsmerter og søg læge ved hjertebanken og svimmelhed.

Medicinsk behandling

• Amiodaron er oftest førstevalg:
  • 300 mg i.v. som langsom bolus, efterfulgt af infusion^1,2
• Ved ventrikeltakykardi kan også gives lidocain:
  • 1-2 mg/kg i.v. som bolus efterfulgt af infusion

Anden behandling

• Elektrokonvertering
• Korrektion af disponerende faktorer som manifest hjertesvigt, elektrolytforstyrrelser, anæmi, hypoksi, infektion, iskæmi (PCI behandling)

Invasiv behandling

• PCI (percutaneous coronary intervention/"ballon-behandling") ved påvist koronararteriestenose
• Koronarkar kirurgi (bypass-operation) som alternativ til PCI, hvis bedre egnet
• Implantation af automatisk defibrillator (ICD)
• Aneurisme resektion (foretages relativt sjældent)
• Radiofrekvensablation af VT fokus/foci (kan især være relevant som supplement til ICD-behandling hos patienter, der får gentagne stød)

Implantérbar defibrillator (ICD)

• Kan være til gavn for patienter, som har overlevet klinisk hjertestop forårsaget af ventrikulær takyarytmi
• Enkelte patienter oplever stød, som kan være smertefulde og ubehagelige i forbindelse med aktivitet i ICD-enheden. Ved hyppige tilfælde af relevant terapi, er det oftest nødvendigt at tillige behandle med antiarytmika. Grundet bivirkninger til amiodaron vil betablokker ofte være initialbehandlingen, men i en del tilfælde er amiodaron indiceret
• Ved gentagne stød på grund af ventrikulære takyarytmier, kan ablation (RFA) af et eller flere foci, der er årsag til arytmierne, komme på tale. Denne beslutning tages af specialist og udføres på få, højt specialiserede enheder

Kirurgi

• Revaskularisering ved PCI eller kirurgi kan komme på tale, hvis tilstanden er udløst af iskæmi. Er der tale om bagvedliggende substrat af arvæv, kan VT ablation komme på tale og anvendes i stigende omfang (oftest hos patienter med ICD for ar reducere antallet af anfald)
• Åben hjertekirurgi kan komme på tale, men anvendes i mindre grad end tidligere

Forebyggende behandling

1. Betablokker
2. Amiodaron
3. Implantation af automatisk defibrillator (ICD)
4. Radiofrekvensablation (RFA)

Henvisning

• Ved klinisk eller EKG-mæssig mistanke om ventrikulær takykardi
• Hvis tilgængeligt, medsend 12-afledningers EKG til sygehuset

Opfølgning

Plan

• Opfølgning ved specialist

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Ventrikulær takykardi opstår ofte efter myokardieinfarkt eller sekundært til anden organisk hjertesygdom
• Ventrikulær takykardi debuterer ofte i de første måneder efter infarktet, men kan også komme flere år senere
• Kan progrediere til ventrikelflimren
• Ventrikelflimren leder ubehandlet til død

Komplikationer

• Død
• Anoksiske hjerneskader
• Forværring af en iskæmisk hjertelidelse
• Synkoper og faldskader

Prognose

Ventrikulær takykardi

• Venstre ventrikels funktion er afgørende for prognosen
• Idiopatisk paroksystisk ventrikulær takykardi ses af og til hos yngre patienter uden tegn til strukturel hjertesygdom, her er prognosen relativt god
• Ved ventrikulære symptomgivende takykardier hos patienter med erkendt hjertesygdom (koronarsygdom, klapsygdom, kardiomyopati) er prognosen alvorlig, men kan bedres ved behandling
• Forbigående ventrikulær takykardi, som optræder tidligt i forløbet af et akut myokardieinfarkt, har god prognose
• Vedvarende ventrikulær takykardi, som komplicerer en kronisk hjertelidelse, har en dårlig prognose
• Torsade de pointes har en dårlig prognose - medmindre man kan eliminere den eller de udløsende årsager

Ventrikelflimren

• Ventrikelflimren er altid en alvorlig tilstand, uanset årsag, idet cirkulationen, midlertidig eller permanent, ophører

Baggrundsoplysninger

Definition^1,2

• Ventrikulær takykardi udgår fra fokus i ventriklerne, uafhængigt af atrierne eller AV-knuden
• Ventrikulær takykardi (VT) er defineret
  som 3 eller flere på hinanden følgende ventrikulære ekstrasystoler (QRS-bredde >120 ms)
  • Typisk frekvens er 160-240/min
• Ventrikulære takyarytmier inddeles i selvlimiterende, non-sustained (< 30 s) og vedvarende, sustained (>30 s)
• Den ventrikulære takykardi kan være monomorf, med ensartede komplekser, eller polymorf, med uensartede komplekser. Polymorf takykardi er oftest led i iskæmisk hjertesygdom

Forekomst

• Korte løb af non-sustained ventrikulær takykardi og ventrikelflimren optræder hyppigt i den akutte fase (< 36-48 timer) af et akut myokardieinfarkt

Ætiologi og patogenese

• Akut eller kronisk iskæmisk hjertesygdom
• Dilateret og hypertrofisk kardiomyopati
• Arytmogen højre ventrikel dysplasi/-kardiomyopati
• Mitralprolaps og andre klapsygdomme, der belaster venstre ventrikel
• Antiarytmika
• Myokarditis
• Sarkoidose og andre infiltrative sygdomme
• Efter operation for kongenit hjertesygdom (Fallot)
• Medfødt langt QT-syndrom eller erhveret langt QT-syndrom og andre kanalopatier¹²
• Idiopatisk højre ventrikel takykardi

Disponerende faktorer

• Hjertesvigt
• Anæmi
• Hypoksi
• Infektion
• Elektrolytforstyrrelser - hypokaliæmi, hypomagnesiæmi

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Tilstanden kræver nøje udredning og kontrol ved specialist
• Patienter, der har haft ventrikulære takyarytmier tidligt efter et akut myokardieinfarkt (<48 timer), har samme prognose som andre efter et myokardieinfarkt. Senere optrædende arytmier kræver yderligere undersøgelse^1,2

Hvad findes af skriftlig information

• Ventrikulær takykardi
• Hjertets elektriske system
• Hjertearytmi
• Risikofaktorer for hjertearytmi
• Diagnostik ved hjertearytmi
• Behandling af hjertearytmi
• Ekg

Animationer

• Hjertets ledningssystem
• Ventrikulær takykardi

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

Illustrationer

Billeder

• Ventrikulær takykardi, ekg

Plancher eller tegninger

• Hjertets ledningssystem

Video

• R-monitorering
• Hjertekateterisering, for patienten

Fordybelse

• Bypassoperation, hvilken type graft?
• Ekg, basis
• Ekg, ledningsforstyrrelser
• Ekg, hjerterytmer
• Ekg, abnorme takker og komplekser