Hjertetamponade

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Klinisk diagnose som stilles ud fra karakteristiske symptomer og tegn, som giver mistanke om øget mængde væske i perikardiesækken

Sygehistorie

Anamnese

• Nylig gennemgået hjertekirurgi, koronar angiografi, PCI, myokardiebiopsi?
• Anlagt pacemaker eller centralt venekateter?
• Traume mod thorax?
• Bindevævssygdomme, reumatoid artritis, SLE, polymyositis?
• Malign sygdom?
• Nyresvigt?
• Systemiske infektioner, tuberkulose, HIV?
• Hypertensionsanamnese? (aortadissektion type A)

Symptomer

• Symptomer ved perikardieeffusion afhænger af underliggende årsag, og hvor hurtigt tilstanden har udviklet sig
• Ved perikardietamponade er hjertets fyldning og dermed pumpefunktion påvirket
• Perikardietamponade er altid symptomatisk, diagnosen perikardieeffusion er ikke nødvendigvis symptomatisk
• Patienterne er oftest ængstelige og med påvirket almentilstand
• Ved hurtig udvikling er patienten urolig, takypnøisk og takykard
• Symptomer på nedsat vævsperfusion - kold og klam hud, sløret bevidsthed og stærkt nedsat eller ophævet diurese

Kliniske fund

• Ved tamponade:
  • Takykardi (pga. faldende minutvolumen og tryk)
  • Takypnø
  • Halsvenestase
  • Hepatomegali (evt.)
  • Hypotension (kold og klam hud, nedsat eller ophævet diurese)
  • Påvirket sensorium, stuporøs eller agiteret
  • Svækkede hjertelyde
• Pulsus paradoxus: reduceret systolisk blodtryk på >10 mmHg under inspiration
• Perikardiel gnidningslyd høres sjældent, oftest svage hjertelyde
• Tegn til traume, evt. penetration af thoraxvæggen?
• Lungestetoskopi er oftest normal

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• EKG
  • Viser som regel sinustakykardi, små QRS-komplekser (low voltage) og elektrisk alternans (varierende QRS-udslag i takt med hjertets bevægelser i perikardiehulen, "swinging heart"). Udbredte ST-elevationer kan i nogle tilfælde ses ("hængekøjekonfiguration")

Andre undersøgelser hos specialist

• Ekkokardiografi er altid indiceret for at påvise perikardievæske og afsøge mulighed for differentialdiagnoser. Hvis der er tegn på symptomer, specielt kredsløbspåvirkning, skal den laves akut. Hvis der ikke er symptomer, kan patienten henvises til snarlig ekkokardiografi
• Hæmatologiske prøver:
  • CRP, troponin T, kreatinin, karbamid, evt. INR og SR
  • Reumafaktor, ANA, evt. anti-DNA ved mistanke om reumatoid artritis eller SLE
• Rtg. thorax kan vise kardiomegali (telt-eller kugleformet hjerteskygge), men kan være normalt ved akut tamponade (hvis eksudatvolumen mindre end 250 ml)
• Centralt venetryk, hvis det måles, vil være forhøjet ved hjertetamponade
• Betydelige mængder perikardieekssudat opdages også nogle gange tilfældigt (f.eks. ved CT thorax i udredning for mulig malign sygdom)

Differentialdiagnoser

• Andre årsager til cirkulatorisk shock
• Lungeemboli
• Trykpneumothorax
• Alvorlig obstruktiv lungesygdom
• Højre ventrikel infarkt med sekundært kardiogent shock
• Restriktiv kardiomyopati
• Konstriktiv perikarditis

Behandling

Behandlingsmål

• Tilstanden er alvorlig, men kan oftest helbredes ved hurtig behandling
• Ved inkurable tilstande vil tapning af perikardievæske ofte have god symptomatisk effekt

Generelt om behandlingen

• Ved akut hjertetamponade kræves umiddelbar perikardiocentese, anbefalet ultralydsvejledt, efterfulgt af dræn eller evt. operation (thorakotomi eller sternotomi)
• Ved shockudvikling lægges patienten fladt, evt. med eleverede ben (Trendelenburg position) for at bedre venøs tilbagestrømning ("autotransfusion")
  • I.v. kanyle anlægges og der startes infusion med natriumklorid, blod eller plasma
• Ilt 5-10 l/min i næsekateter ved shockudvikling
  • Undgå overtryksventilation, som sænker tilløb til hjertet yderligere
• Inotropi anvendes sjældent, men kan muligvis komme på tale, hvis perikardiocentesen ikke kan foretages akut
• Farmaka, der reducerer centralvenetrykket (f.eks. glycerylnitrat), er generelt kontraindicerede
• Når situationen er stabiliseret, må udløsende forhold diagnosticeres og søges behandlet

Håndtering i almen praksis

• Ved mistanke om perikardie effusion, f.eks. på rtg af thorax henvises til ekkokardiografi. Ved symptomer eller kredsløbspåvirkning, indlægges patienten akut

Råd til patienten

• Efter udtømning af perikardievæske, bør patienten være opmærksom på risiko for recidiv. Dyspnø vil være primære symptom

Medicinsk behandling

• Ved inflammatorisk ekssudativ perikarditis behandles evt. med NSAID
• Evt. inotrope medikamenter, f.eks. dobutamin
  • Den vigtigste behandling er fjernelse af årsagen til tamponaden, dvs. perikardievæsken

Anden behandling

Perikardiocentese

• Ultralydsvejledt perikardiocentese er hurtig og effektiv, og den bedste initiale behandling for hjertetamponade. Der vil i samme seance være mulighed for at anlægge dræn
  • Ved mistanke om blødning som årsag til tamponade (fx. aortadissektion type A, myokardieruptur) bør udtømmelse kun foretages ved manifest shock, og fuldstændig udtømmelse af eksudatet bør undgås, da forhøjet blodtryk vil kunne øge risiko for re-blødning
  • Ved purulent perikarditis (sjælden) er behandlingen oftest anlæggelse af kirurgisk drænage
• Proceduren kan foretages blindt ved indstik foretages imellem venstre ribbenskurvatur og processus xiphoideus i retning mod venstre skulder, vinkel 45° mod huden. Aspirer hver 1-2 mm. Fortsæt indtil væske aspireres, pulsationer føles eller pludselige ekg-ændringer optræder
• Ultralydsvejledning foretrækkes og muliggør drænanlæggelse midt-clavikulært på ve. side, som hyppigste lokalisation
• Risiko for livstruende komplikationer er lav, men såfremt forholdene tillader det, bør behandlingen foregå på specialafdeling, ultralydsvejledt og optimalt med mulighed for at tilkalde thoraxkirurgisk assistance¹

Kirurgi

• Kirurgisk fjernelse af perikardieeffusion og behandling af eventuelt tamponade anvendes ved efussion efter kirurgi, samt ved blødning der ikke ophører. Endvidere vil der hos patienter med recidiver kunne anlægges et 'perikardievindue, som en forbindelse mellem perikardiet og pleura

Forebyggende behandling

• Der er data der støtter anvendelse af colchicin ved reciverende perikardieeksudater. Behandlingen startes og følges på hospital

Henvisning

• Akut indlæggelse ved mistanke om tilstanden og patienten har symptomer. 
• Ved mistanke om perikardieeffusion, f.eks. på rtg af thorax og patienten ikke har symptomer, henvises til ekkokardiografi

Opfølgning

• Foretages primært i hospitalsregi. Ved maligne eller infektiøse sygdomme som årsag kan disse følges op i almen praksis

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Ubehandlet er svær tamponade dødelig. Ved langsom udvikling og mildere tilfælde kan tilstanden regrediere uden perikardiocentese (typisk ved inflammatorisk ekssudativ perikarditis behandlet med NSAID)
• Ved recidiverende tilfælde af symptomgivende perikardieeffusion kan der anlægges et perikardievindue med mulighed for afløb til pleura med kirurgisk teknik

Komplikationer

• Ubehandlet hjertetamponade giver kardiogent shock, ultimativt bradykardi, ophør af cirkulation og død
• Haste-perikardiocentese har en komplikationsrate på ca. 5 % (ventrikelpunktur med hæmoperikardium, pneumothorax, død)

Prognose

• Afhænger af underliggende årsag og hurtig behandling

Baggrundsoplysninger

Definition

• Hjertetamponade er en livstruende tilstand, hvor hjertets fyldning kompromitteres grundet øget væskemængde i perikardiesækken¹
• Skyldes effusion eller blødning i perikardiehulen
• Akut opstået ved traume eller hjerteruptur eller gradvist udviklet f.eks. ved eksudation i forbindelse med malign sygdom i nærliggende organer

Forekomst

• Incidensen er ca. 20 per 100.000 per år
• Den hyppigste årsag er malign sygdom

Ætiologi og patogenese

Årsager

• Hjertekirurgi, koronar angiografi/ PCI/myokardiebiopsi
• Pacemakeranlæggelse, centralt venekateter
• Pacemakeranlæggelse, centralt venekateter
• Perikarditis (inflammatorisk, viral eller bakteriel) med øget væskeproduktion
• Myokardieinfarkt 
• Hjerteruptur, oftest som komplikation til myokardieinfarkt
• Aortadissektion type A med ruptur
• Traume
  • Hyppigst penetrerende thoraxskade, men også svære stumpe traumer
• Systemisk lupus erytematosus
• Rheumatoid artritis
• Polymyositis
• Tuberkulose, HIV
• Nyresvigt (uræmisk effusion)
• Stråleterapi
• Malign sygdom, ofte på grund af indvækst i perikardiet

Patofysiologi

• Perikardiehulen indeholder normalt en tynd væskefilm, typisk 1-2 mm omkring hjertet
• Stigende mængde perikardievæske giver forhøjet tryk i perikardiehulen, og den diastoliske fyldning af ventriklerne reduceres hermed
• Hvor stor en volumenøgning, der er kritisk, afhænger af perikardiets compliance, og hvor hurtigt øgningen sker
  • Kan ske langsomt over måneder eller akut over få timer eller minutter
• Resultatet er forhindret venøs tilbagestrømning og nedsat cardiac output
• 3 faser beskrives i udviklingen af hjertetamponade²
  • Fase 1: Trykket i perikardiehulen er øget, men både venstre og højre ventrikel har højere tryk, så cardiac output ikke påvirkes
  • Fase 2: Perikardietrykket udligner fyldningstrykket i højre ventrikel, men venstre ventrikel har fortsat højere tryk. Cardiac output reduceres, idet fyldningen af venstre ventrikel kompromitteres
  • Fase 3: Trykket i perikardiehulen overgår venstre ventrikels fyldningstryk, og cardiac output (slag- og minutvolumen) falder dramatisk

Disponerende faktorer

• Malign sygdom, traume, systemiske infektioner, inflammatorisk perikarditis, myokardieinfarkt, medikamenter, kirurgisk intervention, bindevævssygdomme, nyresvigt

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb