Pemfigoid

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen stilles på klinikken, histologi inkl. indirekte immunofluorescens og eventuelt cirkulerende antistoffer
• Oftest ses en præ-bulløs fase, hvor patienten har kløe i huden og et erythematøst udslæt, ofte urtikarielt. Der er påviselige cirkulerende autoantistoffer
• Op mod en tredjedel af patienterne har også slimhindeaffektion, oralt eller anogenitalt

Sygehistorie

• Debuterer gerne med stærkt kløende, urticaria-lignende eksantem og efterhånden dannelse af store, spændte blærer
• Ved multiple store blærer eller infektion i huden er forandringerne ofte smertefulde
• Ofte lokaliseret på fleksorsider
• Hudsygdommen kan i initial fase være præget af et eksantem med intens kløe og kradsmærker
• Opheling sker uden arvævsdannelse medmindre huden inficeres dybt

Slimhindepemfigoid

• Er en tilstand, som altid involverer mund og konjunktiva, men andre slimhinder afficeres også i varierende grad
• Blærerne på mundslimhinden efterlader smertefulde erosioner, som typisk heler med dannelse af arvæv
• Sammenvoksninger mellem konjunktivas to lag på øjenlåg og øjeæble (symblepharon) er en frygtet komplikation, som kan føre til blindhed. Disse patienter ses i et samarbejde mellem hudlæger og øjenlæger
• Hudaffektion forekommer også hos 30-50 % af patienterne, oftest i hoved-hals-regionen og øverst på trunkus

Kliniske fund

• Sygdommen er karakteriseret ved op til flere cm store halvkugleformede spændte gullige blærer ofte på en bagrund af rød, inflammeret hud
• Forud for blæredannelse kan være urtikarielle eller ødematøse læsioner i måneder
• Da blærerne let eroderer ses også multiple erosioner, hvor dermis er helt blottet
• Orale slimhinde affektioner ses hos en tredjedel af de afficerede, og konjunktiva kan give symblepharon
• Blærerne i mundslimhinden sprækker let og efterlader sig sviende erosioner
• Der ses positiv blærespredningstest: Ved tryk kan blærerne forskydes ud i den omgivende hud
• Der ses ofte sekundær infektion med stafylokokker og/eller hæmolytiske streptokokker

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Biopsi af hudforandringer til både histologisk undersøgelse og supplerende immunoflourescens
• Ved tvivl om diagnosen kan analyse af serum vise cirkulerende autoantistoffer hos 70 %
• Ofte eosinofili i blodet
• Podning af huden ved tegn på infektion
• Ældre patienter kan både blive dehydrerede og få et vist blodtab ved multiple blærer, og ved involvering af > 20% af huden, er der risiko for blod, væske og proteintab fra bullae, og der henvises til akut dermatologisk vurdering

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Direkte immunofluorscens foretages på baggrund af en hudbiopsi og har til formål at identificere fordelingen af forskellige antistoffer in situ. Denne biopsi skal tages fra et peribulløst/perilæsionelt område med erytematøs affektion. Prøven lægges i histocon el. lign. vævsvæske substitut
• Da infektion af huden er særdeles hyppig stillingtagen til antibiotisk behandling 

Histopatologi

Bulløs pemfigoid

• Histologiske prøver og immunofluorescens undersøgelse fra kanten af en bulla viser nedslag af IgG og C3 ses ved den dermoepidermale overgang
• Immunfluoresens kan være nødvendig for at adskille sygdommen fra dermatitis herpetiformis (næsten identisk histologi)

Slimhindepemfigoid 

• Der dannes autoantistoffer mod proteiner i basalmembranen
• Histologiske prøver og immunofluorescens undersøgelse fra slimhinden viser samme fund som ved bulløs pemfigoid

Differentialdiagnoser

• Pemfigus
• Dermatitis herpetiformis
• Erythema multiforme
• Ambustio
• Andre blærer i huden
• Phyto-foto-toksisk reaktion
• Lichen ruber og urtikaria
• Kontakteksem
• Medikamentelle reaktioner
• Svangerskabs pemfigoid, der dog forekommer i en helt anden aldersgruppe

Behandling

Behandlingsmål

• Dæmpe sygdomsaktiviteten og forhindre blødning, infektion og væsketab
• Forhindre ardannelse ved slimhindeaffektion
• Smertebehandling

Generelt om behandlingen

• Tilstanden kan oftest kontrolleres ved hjælp af lokale eller systemiske steroider
• Patienter med udbredte forandringer indlægges på en dermatologisk afdeling.
• Langtidsbehandling med andre immunosuppressiva er ofte nødvendig

Håndtering i almen praksis

• Nikolskis tegn er et klinisk tegn, der er positivt, når en let gnidning af huden resulterer i overfladisk løsning af det yderste lag. Nikolskis tegn er positivt ved alle bulløse sygdomme, hvor splittet imellem hudens celler sker i den superficielle del i epidermis (toksisk epidermal nekrolyse, SSSS, pemphigus vulgaris og pemphigus foliaceus)
• Generaliseret bulladannelse kan medføre hurtigt væske- og proteintab og kan derfor være forbundet med akut og alvorlig sygdom, især hos ældre i forvejen svækkede patienter
• Ofte er hudlæsionerne smertefulde ved infektion

Råd til patienten

• Prik hul på blærerne med en steril nål
• Søg læge hvis behandlingen ikke virker, og der kommer flere blærer eller tegn på betændelse i huden

Medicinsk behandling

• Bulløs pemfigoid
  • Ved lette tilfælde og begrænset sygdomsudbredelse af pemfigoid kan det nogle gange være tilstrækkeligt med et lokalt virkende højpotent glukokortikoid
  • Som alternativ til systemiske steroider kan anvendes helkropsindsmøringer med lokalt virkende højpotent glucokortikoid 1 gang dagligt, til der er kontrol over sygdommen
  • Ved brug af systemiske steroider er den initiale dosis 0,75-1,00 mg pr kg (hos ældre ofte lavere) - og nedtrapning efter effekt
  • I de fleste tilfælde skal systemiske steroider suppleres med andre immunosuppressiva som fx. azathioprin eller methotrexat lavdosis
• Slimhindepemfigoid
  • Slimhindepemfigoid er mere behandlingsresistent end bulløst pemfigoid
  • Samme behandling
  • Risikoen for alvorlige komplikationer retfærdiggør en mere aggressiv immunsupprimerende behandling
  • Ofte relevant med biologisk behandling, fx antiCD20

Andre medicinske behandlinger

• I litteraturen findes få studier, der har vurderet effekten af tablet tetracyclin/doxycyclin til behandling af pemfigoid, det kan anvendes til milde former
• Mycophenolatmofetil har effekt svarerende til effekten af azathioprin 
• Anti-CD20, rituximab anvendes ved manglende effekt af ovenstående
• Intravenøse immunoglobuliner, IVIG
• Plasmaferese er en anden behandlingsmulighed, der ligesom rituximab og IVIG bør reserveres til de alvorligste former af hudsygdommen

Anden behandling

• Ved indlæggelse vil der ofte være behov for røde bade ved meget udbredt pemfigoid og multiple væskende erosioner 
• Smertestillende behandling er ofte også relevant  

Kirurgi

•  Ikke relevant i dermatologisk regi, men kan være det ved synekkier af slimhinder i øjet eller genitalt

Forebyggende behandling

• Er ikke mulig

Henvisning

• Ved mistanke om bulløs pemfigoid, henvises til lokal hudlæge mhp. på biopsitagning fra huden incl. immunoflourescens undersøgelse
• Ved involvering af > 20 % af huden, er der stor risiko for blod, væske og proteintab fra bullae, og der henvises til akut dermatologisk vurdering

Opfølgning

• Vigtigt at behandle hudinfektioner, der er meget hyppige ved udbredte bullae og erosioner
• Vigtigt at øge den immunosuprimerende behandling ved manglende effekt af lokal behandling

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Sygdommen er langvarig, men kan gå i remission efter 5-6 år
• Som regel forløber den med vekslende eksacerbationer og remissioner

Komplikationer

• Interkurrente sygdomme, ofte infektion og kendte steroidkomplikationer
• Synekkier af slimhinder

Prognose

• Bulløst pemfigoid medfører betydelig grad af gener, men prognosen for sygdomskontrol er god
• Tal fra Storbritannien viser alligevel en fordobling af dødsrisiko sammenlignet med kontroller¹

Baggrundsoplysninger^1,2,3,4 

Definition

• Bulløs pemfigoid er en autoimmun hudsygdom, der hovedsagligt ses hos ældre
• Autoantistofferne er rettet med dele af basalmembranen og derfor opstår subepidermale bullae 
• Der forekommer spændte bullae på erythematøs eller normalt udseende hud
• Hos ca. 1/3 ses også affektion af slimhinder
• Autoantistofferne er rettet med dele af basalmembranen

Slimhindepemfigoid

• Kaldes også cikatricielt pemfigoid
• Tilstand som oftest involverer mundslimhinde og konjunktiva, men andre slimhinder kan også afficeres i varierende grad
• Ofte smertefulde læsioner

Forekomst

• Pemfigoid er den hyppigste autoimmune blæredannende hudsygdom i Europa og Nordamerika
• Incidens varierer meget mellem verdensdele, formentlig også pga underdiagnosticering, men både genetik og miljømæssige faktorer spiller formentlig ind på forekomsten
• I Storbritannien ses en årlig incidens på ca. 20/1 mio i hele befolkningen, stigende til 300/1 mio hos over 80-årige
• Rammer ældre aldersgrupper, ofte mellem 65 og 75 år
• Slimhindepemfigoid
  • Er en sjælden tilstand
  • Patienterne er typisk ældre kvinder

Ætiologi og patogenese

• Dannelse af autoantistoffer rettet mod glycoproteiner i basalmembranens hemidesmosomer, hvilket medfører subepidermal blæredannelse
  • Antistofferne IgG eller IgE rettet mod proteinerne BP180 eller BP230 findes i patientens serum og i den serøse bullavæske
• Binding af antistoffer fører til komplementaktivering med aktivering af granulocytter og mastceller
• Histologisk findes subepidermal bulladannelse og ofte mange neutrofile og eosinofile granulocytter

Disponerende faktorer

• Visse HLA-typer er mere disponerede
• Ses hyppigere hos patienter med neurologiske tilstande som fx Parkinson og demens, uvist hvorfor

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

• Patientinformation

Link ti patientinformation

• Information om pemfigoid

Link til vejledninger

• Dansk Dermatologisk Selskab - Klinisk vejledning for udredning og behandling af bulløs pemfigoid og pemfigus vulgaris

Illustrationer

Billeder

Plancher eller tegninger

• Tværsnit af hud, tegning