Herpes zoster (helvedesild)

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Typiske kliniske fund: Halvsidig lokalisation, vesikler og bullae på rød hud med udbredelse som følger et dermatom

Sygehistorie

• Prodromer
  • Ofte en prodromalfase med generelle symptomer som hovedpine, feber, fotofobi eller slaphed i nogle dage
  • Præherpetisk neuralgi i form af brænden, kløe, prikken eller hypersensitivitet (dysæstesi) lokaliseret til det afficerede dermatom, kan være en del af prodromaltilstanden i 1-5 dage før udbrud af udslæt
  • Smerten kan være så udtalt, at den kan give mistanke om f.eks. hjerteinfarkt, galdesten eller nyresten
• Udbrud af udslæt
  • Affektionen er næsten altid halvsidig og begrænset til et dermatom (kun i sjældne tilfælde flere dermatomer)
  • Hyppigste lokalisation er ansigt eller truncus
• Postherpetisk neuralgi
  • Vedvarende smerter efter at hudlæsionerne er ophelede
  • Incidensen stiger med alderen, og det rammer sjældent personer yngre end 50 år
• Vær opmærksom på zoster ophthalmicus, se egen omtale af dette

Udslættet

• Udslættet starter som erytematøse papler, som hurtigt udvikler sig til grupperede vesikler og bullae
• I løbet af 3-4 dage kan vesiklerne blive mere pustuløse og hæmorhagiske
• Hos immunkompetente dannes skorper efter 7-10 dage
• Hvis der opstår nye læsioner mere end en uge efter debut, bør det vække mistanke om immunsvækkelse
• Hypo- eller hyperpigmentering kan vare ved i måneder til år efter, at læsionerne er ophelede
• Udbruddet er som regel begrænset til et dermatom, men det kan afficere to eller tre tilgrænsende dermatomer. Enkelte spredte læsioner uden for det involverede dermatom kan ses, ligesom mere disseminerede og sværeformer kan forekomme hos immunsvækkede
• Når der ses læsioner på apex nasi, er den oftalmiske gren til trigeminusnerven involveret, og tilstanden kompliceret med zoster ophthalmicus
• Hos ca. 20 % ledsages udbruddet af systemiske symptomer som hovedpine, feber og almen påvirkning

Akut neuritis

• Smerte er det hyppigste symptom ved herpes zoster. Ca. 75 % har prodromale smerter i det involverede dermatom
• Prodromalsmerter kan være konstante eller intermitterende og kan forudgå udslættet med dage til uger
• De fleste beskriver smerten som dyb, brændende og stikkende
• Nogle oplever kun smerte, når det involverede område bliver berørt, mens andre især generes af kløe
• I et studie med 1669 patienter med herpes zoster havde 18 % akut neuritis i mindst 30 dage, og smertens varighed var øget med alderen
• Herpes zoster kan undertiden forløbe uden udslæt, kun med smerter

Kliniske fund

• Halvsidigt udslæt svarende til et dermatom i udbredelse
• Udvikling af udslæt
  • Først erytem
  • Herefter små grupper af vesikler langs det afficerede dermatom
  • Herefter bullae, pustler, ulceration og skorpedannelse
• Kan være ledsaget af feber, påvirket almentilstand, lymfadenopati
• Hudlæsionerne opheler som regel i løbet af 2-3 uger, og efterlader pigmentforandringer men sjældent ar

Herpes zoster i panderegionen. Foto venligst udlånt af DermNet

Herpes zoster på kroppen. Kilde til foto

Herpes zoster i ansigtet på mørk hud. Kilde til foto

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Fra vesikelindholdet kan varicella-zostervirus påvises ved PCR, men oftest  ikke nødvendigt med prøvetagning

• Infektion med HIV, samt lymfoproliferativ cancer kan ligge bag svære udbrud hos yngre. Ved sådan mistanke udredning relateret til dette

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus 

• Ved zoster ophthalmicus bør patientens ses af øjenlæge

Differentialdiagnoser

• Herpes simplex
• Kontakteksem
• I prodromalfasen kan man mistænke en række ikke-dermatologiske tilstande: migræne, hjerteinfarkt, akut abdomen - afhængigt af hvilket dermatom, der er involveret

Behandling

Behandlingsmål

• Lindre gener og fremskynde opheling
• Forebygge udvikling af postherpetisk neuralgi blandt ældre patienter

Generelt om behandlingen

• Vesiklerne indeholder levende varicella-zostervirus, og zoster kan smitte og forårsage skoldkopper. Patienten skal gøres opmærksom på dette
• Specifik antiviral terapi bør startes indenfor 2-3 døgn efter udbrud for at være effektiv
• Patienten holdes smertefri

Håndtering i almen praksis

• Milde tilfælde kan håndteres i almen praksis. Hos ældre eller immunsvækkede kan hospitalsindlæggelse være nødvendig

Råd til patienten

• Hold udslættet rent og tørt for at undgå superinfektion
• Dæk udslættet med steril ikke-okkluderende og ikke-adhæsiv bandage

Medicinsk behandling

Smertebehandling af akut neuritis

• Smerter ved herpes zoster kan være stærke og tiltage over tid
• Under zosterudbruddet bør patienter med smerter sættes på et fast analgetika regime, som holder smerterne nede, og ikke "smertestillende ved behov"
• NSAID og paracetamol
  • Kan være nyttige ved lette smerter
  • Ved mere fremtrædende smerte er disse medikamenter uden tilstrækkelig effekt
• Tricykliske antidepressiva
  • Amitriptylin giver god smertelindring, svarende til opiater
• Opiater
  • Ved moderate til stærke smerter som forstyrrer søvn, kan der være behov for opioider
• Gabapentin virker effektivt mod herpetiske smerter¹
• Antiviral behandling
  • Har kun beskeden smertestillende effekt på de akutte herpetiske neuralgiforme smerter
  • Nedsætter muligvis risiko for at udvikle postherpetisk neuralgi
•  Lidocain eller lidocain med prilocain kan bruges som lokalbehandling

Systemisk antiviral behandling

• Behandling med aciclovir eller valaciclovir har effekt, hvis den indledes inden 72 timer efter udbruddets debut
• Effekt
  • Behandlingen forkorter varigheden af virusudskillelse, standser dannelsen af nye læsioner og fremskynder ophelingen 
  • Reducerer muligvis risikoen for langvarige smerter
• Indikationer
  • Udbredt og smertefuld zoster
  • Zoster oftalmicus
  • Zoster oticus
  • Immunsvækkede
  • Alder over 50 år  - på grund af øget risiko for postherpetisk neuralgi
• Behandlingsstart
  • Behandlingen skal startes hurtigst muligt, mens der fortsat er friske elementer, helst inden 2-3 døgn efter udbrud for at være effektiv
  • Aciclovir eller valaciclovir, behandlingen gives i højere dosis og i længere tid end ved herpes simplex infektion
• Andre medikamenter
  • Amitriptylin, opiater og gabapentin er effektive i smertebehandlingen

Herpes zoster ophthalmicus

• Involvering af første gren af n. trigeminus giver læsioner i panden og på apex nasi
• Uden antiviral behandling vil ca. 50 % få okulære komplikationer (keratopati, episkleritis, iritis, stromal keratitis)
• Antiviral behandling reducerer forekomsten af sene okulære komplikationer til ca. 20-30%
• Patienter med herpes zoster ophthalmicus bør ses af øjenlæge

Herpes zoster hos HIV-positive

• Forløber almindeligvis som hos immunkompetente
• Hyppige recidiver og atypiske læsioner forekommer
• Aciclovir peroralt er effektivt
• Behandlingen udstrækkes, indtil alle læsioner er forsvundet

Postherpetisk neuralgi

• Behandling af det akutte anfald med aciclovir/valaciclovir menes at kunne reducere incidens og/eller varighed af postherpetisk smerte
• Postherpetiske neuralgiforme smerter kan være vanskelige at behandle
• Almindelige analgetika (paracetamol, NSAID) er ofte utilstrækkeligt
• Postherpetiske smerter kan behandles med gabapantin eller med tricykliske antidepressiva

Forebyggende behandling

• Postherpetiske neuralgiforme smerter kan muligvis forebygges ved:
  • Et adækvat regime for smertebehandling
  • Systemisk antiviral behandling for risikogrupper (alder over 50 år)
  • Vaccination mod herpes zoster

Vaccine

Der findes en vaccine til forebyggelse af herpes zoster og hermed postherpetisk neuralgi. Vaccinen virker ved at booste den allerede erhvervede cellulære immunitet mod varizella zoster virus: 

• Shingrix er en ny ikke-levende vaccine (rekombinant adjuveret vaccine), som er godkendt til personer ≥50 år (som har haft variceller), samt til personer ≥18 år, med øget risiko for herpes zoster. Vaccinen giver >90% beskyttelse mod herpes zoster i alle undersøgte aldersgrupper, og hermed mod postherpetisk neuralgi
• Vaccinen gives som 2 injektioner med 2 måneders interval. Beskyttelsen varer i op til 11 år hos personer > 50 år. Evt. behov for re-vaccination er endnu ikke afklaret
• Nogle patienter med zosterudbrud ønsker vaccination for at undgå yderligere udbrud. Her er det optimale tidspunkt for vaccination efter zosterudbrud ikke undersøgt i studier, men man vil forvente det bedste respons på vaccination, når patienten er kommet sig helt efter zosterudbruddet, og minimum 4 uger efter symptomdebut
• Den tidligere benyttede vaccine Zostavax er udgået i 2022

Henvisning

• Zoster ophthalmicus
  • Skal behandles af øjenlæge på grund af fare for skader på cornea
• Zoster oticus
  • Bør henvises til øre-næse-halslæge
  • Fører i en del tilfælde til facialisparese (Ramsay Hunt syndrom)
• Ved behov for indlæggelse (påvirket almentilstand, febrilia, smerter, spredning)

Opfølgning

• Nødvendig i svære tilfælde eller ved postherpetisk neuralgi

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Symptomerne når maksimum i løbet af ca. 1 uge og opheling efter 2-3 uger
• Postherpetisk neuralgi er persisterende smerter efter opheling af læsionerne. Disse smerter kan vedvare i måneder og år
• Længerevarende og sværere tilfælde kan forventes hos immunsvækkede personer
• Recidiver er ikke så hyppige og forekommer mest hos immunsvækkede

Komplikationer

• Komplikationsrisikoen er størst blandt ældre personer, ved zoster ophthalmicus, og hos immunsvækkede
• Bakteriel sekundærinfektion
  • Udslættet kan superinficeres med stafylokokker eller streptokokker
• Postherpetisk neuralgi
  • Persisterende smerter efter opheling af læsionerne, forekommer især hos ældre
  • Hyppigst efter affektion af n. trigeminus
  • Risikofaktorer er alder, stærke smerter i zosterperioden, stort udslæt, prodromale dermatomsmerter før udbrud af udslættet
• Zoster ophthalmicus
  • Kan medføre okulære komplikationer og synstab
  • Kræver tilsyn og behandling af øjenlæge
• Zoster oticus
• Generaliseret zoster
  • Forekommer hos patienter med reduceret immunforsvar, og der kan ofte være behov for indlæggelse
• Smitte
  • Herpes zoster kan smitte og forårsage varicella (skoldkopper) hos personer, som aldrig har haft skoldkopper
  • Personer med helvedesild bør undgå kontakt med personer med svækket immunforsvar, som ikke har haft skoldkopper

Prognose

• I aldersgruppen < 50 år er postherpetisk neuralgi sjælden, mens det ses hos op til 35% i aldersgruppen > 80 år
• Recidiver er sjældne og ses mest hos personer med nedsat immunforsvar

Baggrundsoplysninger

Definition

• Hudinfektion med varicella-zoster-virus, kaldes også helvedesild
• Varicella-zoster-virus giver ved førstegangsinfektion varicella (skoldkopper)
  • Ved varicella ses læsioner på forskellige udviklingsstadier i ansigtet, på kroppen og ekstremiteterne (vesikler, papler, pustler, skorper)
• Ved herpes zoster reaktiveres virus, som efter varicellainfektionen ligger latent i dorsalroden af et sensorisk ganglion
  • Kliniske manifestationer af herpes zoster er et akut indsættende, smertefuldt, vesikuløst/bulløst udslæt svarende til et dermatom (dvs. halvsidigt), ledsaget af nervesmerter (akut neuritis). Hos nogle bliver nervesmerterne det dominerende træk i sygdomsbilledet
  • Udbruddet starter med brændende smerter, som er lokaliseret til et afgrænset dermatom
  • Efter nogle dage får patienten vesikuløst udslæt
• Neuritten kan hurtigt forsvinde, men i nogle tilfælde vedvarer den. Det skelnes derfor mellem:
  • Akut herpetisk neuralgi - smerter tidsmæssigt relateret til læsionerne i huden
  • Postherpetisk neuralgi - vedvarende smerter efter opheling af hudlæsionerne
• Vedrørende herpes zoster i øjnene, se herpes zoster ophthalmicus

Forekomst

• Incidens
  • I Danmark oplever 10-30% af befolkningen at få herpes zoster, men hyppigheden er højere hos ældre og immunsvækkede.    
• Køn og alder
  • Hyppigere blandt kvinder
  • Hyppigere med tiltagende alder

Etnicitet, geografi og klima

• Herpes zoster rammer alle etniske grupper
• Da herpes zoster er en genopblussen af skoldkopper, ses sygdommen kun hos personer, der tidligere har haft skoldkopper
• I Danmark antager vi, at 95% af alle unge voksne har haft skoldkopper, mens procentdelen er lavere, hvis man er vokset op i udlandet, f.eks. i troperme

Ætiologi og patogenese

• Varicella zoster - virus reaktiveres fra dorsalroden af sensorisk ganglion, hvor det ligger latent efter tidligere primær varicellainfektion
• Reduceret immunitet
  • Reaktiveringen skyldes sandsynligvis svækket cellemedieret immunitet, oftest relateret til alder
  • Kan i nogle tilfælde skyldes underliggende malign sygdom, f.eks. leukæmi eller lymfom, HIV-infektion eller immunsupprimerende behandling
• I de fleste tilfælde påvises ingen årsag til et zosterudbrud
• Smitte med varicella zoster virus kan overføres fra patienter med herpes zoster udbrud til personer, der ikke har haft varicella
• Recidiv af klinisk herpes zoster hos en person med normalt immunforsvar forekommer hos mindre end 6%, men det er hyppigere blandt immunsvækkede personer

Disponerende faktorer

• Høj alder
• Immunsuppression (HIV-infektion, cytostatikabehandling, kortisonbehandling)
• Neoplastiske sygdomme, særlig lymfoproliferativ kræft

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Information om herpes zoster

Link til vejledninger

Illustrationer

Billeder

• Billede af grupperede vesikler på erytematøs hud. Halvsidig udbredelse langs dermatom.
• Billede af symptomer på herpes zoster når et maksimum i løbet af ca. 1 uge, senere gradvis opheling over 2-3 uger. 
• Billede af udbrud af herpes zoster, hvor blærerne er delvis tørret ud og erstattet af tørre skorper.
• Billede af herpes zoster, overkrop
• Billede af herpes zoster, ansigt
• Billede af herpes zoster, pande

Plancher eller tegninger

• Tværsnit af hud, tegning