Listeriose

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Påvisning af Listeria monocytogenes i blod eller cerebrospinalvæske ved dyrkning eller PCR

Sygehistorie

• Inkubationstid for listeriosis er omkring 2-3 uger (1-70 dage)
• Listeria-infektion er hos raske immunkompetente oftest asymptomatisk, men kan vise sig som en akut febril gastroenteritis
• Hos ældre og immunsupprimerede kan listeria infektion medføre:
  • Sepsis/bakteriæmi med kulderystelser, feber og myalgier, men sjældent septisk shock. Hos omkring 25 % forudgået af kvalme og diarré
  • Meningitis med feber, hovedpine og bevidsthedspåvirkning. Nakkestivhed synes at være mindre udtalt
  • Sjældnere encephalitis, cerebral absces og endokarditis

Listeriose i graviditet og sygdom hos fostret

• Listeriose under svangerskab, hyppigst i 3. trimester, giver som regel et mildt sygdomsforløb hos moderen med ukarakteristiske symptomer som feber, myalgier, rygsmerter og mavegener, men kan være fatal for fosteret og det nyfødte barn⁴
• Gravide kan smitte deres foster uden selv at være syge
• Intrauterin infektion
  • Kan føre til fosterdød⁴
• .Neonatal listeriose. Listeria hos det nyfødte barn opdeles i tidligt (1-6 dage efter fødslen) og sent (7-28 dage efter fødslen) indsættende infektion
  • Neonatal infektion kan medføre pneumoni, sepsis eller meningitis
• Meningitis hos nyfødte
  • Slap, irritabel, opkastninger, fotofobi, svækket bevidsthed, kramper
• Listeria infektion bør mistænkes hos gravide med mulig eksposition og symptomer i form af muskel-, ryg-  eller mavesmerter, kvalme, opkastninger og diarre med eller uden feber
• Håndtering af gravide kvinder med mulig eller sikker eksposition for listeria-kontaminerede fødevarer⁴:
  • Asymptomatisk: Der er ikke behov for at teste vedkommende, men den gravide skal instrueres i at henvende sig ved symptomer – specielt feber over 38°C eller diarré
  • Milde symptomer, men afebril: Ved lettere gastrointestinale og/eller influenza-lignede symptomer, men uden feber, kan man afvente forløbet. Der er med andre ord ikke behov for yderligere undersøgelse, men ved tiltagende symptomer og febrilia skal patienten henvende sig
  • Febril med eller uden symptomer: Febrile patienter, som herudover er asymptomatiske, eller som har gastrointestinale og/eller influenzalignede symptomer, bør indlægges med henblik på bloddyrkning, med mindre der er anden oplagt årsag til patientens febrilia og symptomer

Kontamineret mad

• Nogle bearbejdede fødevarer med lang holdbarhed, som spises uden varmebehandling, er mulige risikoprodukter
• Det kan dreje sig om vakuumpakket kødpålæg, koldrøget fisk, gravad fisk og upasteuriserede mejeriprodukter (bløde oste og blåskimmeloste)

Kliniske fund

• Infektion i svangerskabet
  • Mild febril sygdom uden åbenbart primærfokus
• Granulomatosis infantisepticum
  • Neonatal infektion erhvervet in utero
  • Disseminerede abscesser og granulomer
• Bakteriæmi med eller uden sepsissyndrom
  • Nyfødte og immunsupprimerede
  • Febril sygdom uden kendt primærfokus
• Meningitis
  • Meningitis hos børn under 2 måneder
    • Tredje hyppigste årsag
  • Meningitis hos voksne
    • Fjerde hyppigste årsag
    • Almindeligvis immunsupprimerede patienter
• Encephalitis herunder hjernestamme encephalitis (rhombeencephalitis)
• Fokale infektioner
  • Sjældne
    • Adenitis
    • Hjerneabsces
    • Endokarditis
    • Osteomyelitis
    • Artritis

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Evt. CRP

Andre undersøgelser på sygehus eller undersøgelse hos specialist

Generelt

• Symptomerne kan være vage og uspecifikke, diagnosen kan være vanskelig

Specielt

• Blodprøve
  • Bloddyrkning
• Lumbalpunktur
  • Pleocytose. På trods af navnet L. monocytogenes har 2/3 overvægt af neutrofile celler
  • Forhøjet spinal protein
  • Hos 30-40 % positiv mikroskopi
• Dyrkning for Listeria monocytogenes i fæces er ikke valideret og indgår ikke i vanlige fæcesdyrkning
• Billeddiagnostik: MR-cerebrum

Differentialdiagnoser

• Sepsis af anden årsag
  • Neonatal infektion med gruppe B streptokokker
• Bakteriel meningitis, encephalitis, cerebral absces med anden ætiologi
• Viral encefalitis
• Tromboembolisk sygdom
• Vaskulitis
• Multiple sklerose
• Andre infektioner som herpes, borreliose, syfilis, tuberkulose, mycoplasmainfektion

Behandling

Behandlingsmål

• Kurere infektionen
• Reducere risikoen for neurologiske sequelae
• Reducere mortalitet

Generelt om behandlingen

• Hospitalsindlæggelse til langvarig intravenøs antibiotikabehandling.
• Behandlingsvarigheden mindst 2-3 uger, af og til 6 uger eller mere

Håndtering i almen praksis

• Patienter, hvor der er mistanke om listeria infektion, konfereres eller henvises til infektionsmedicinsk afdeling.
• Gravide med eksposition for listeria og symptomer konfereres med gynækologisk/obstetrisk afdeling

Råd til patienten

• Information om hvordan man forebygger listeriainfektion

Medicinsk behandling

Alternative medikamentvalg

• Der foreligger ingen randomiserede kontrollerede undersøgelser, men førstevalg til behandling af sepsis eller meningitis er intravenøs benzylpenicillin eller ampicillin
• Listeria er resistent overfor cefalosporiner      
  • Voksne: ampicillin 2 g x 6 i.v. ( evt. 1 g x 4 ved bakteræmi hos immunkompetente)
  • Voksne: benzylpenicillin 3 g (5 MIE) x 4 i.v.
• Ved penicillinallergi kan i stedet behandles med sulfamethoxazol-trimethoprim eller meropenem
• Baseret på in vitro synergi anbefaler nogle guidelines tillæg af gentamicin hos svært immunkompromitterede og i tilfælde med meningitis eller endokarditis
• Behandlingsvarighed:
  • Bakteriæmi 2 uger hos immunkompetente og 3 (-4) uger hos immunsupprimerede
  • Meningitis 3 (-4)uger
  • Cerebral absces 6 uger
  • Endokarditis 4-6 uger

Andre medicinske behandlinger

• Understøttende

Anden behandling

• Intensivbehandling

Forebyggende behandling

• Der findes ingen vaccine mod Listeriosis
• Aktivt fødevaretilsyn
• Lang inkubationstid gør det ofte vanskeligt at opspore smittekilden

Tiltag for risikogrupper

• Fødevarestyrelsen har guidelines for, hvordan risikogrupper reducerer risikoen for smitte med listeria:
  • Spis kødpålæg, koldrøget fisk og gravad fisk, så frisk som muligt og i god tid inden sidste dato for anvendelse
  • Undgå upasteuriserede mejeriprodukter og råmælks blødoste
  • Hold køleskabstemperaturen på 5 grader celsius eller koldere

Henvisning

• Akut indlæggelse ved mistanke om listeria-infektion

 Opfølgning

• Opfølgning til vurdering af neurologiske sequelae

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Tidlig antibiotikabehandling er afgørende for overlevelse uden sequelae

Komplikationer

• CNS-skader efter meningitis
• Ca. halvdelen vil trods adækvat behandling få neurologiske sequelae
• I et dansk studie af voksne patienter indlagt på hospital 1977-2006, er vist, at patienter med listeria meningitis, i sammenligning med baggrundsbefolkningen, havde en øget risiko for død på grund af cancer indenfor de første 5 års follow-up. I den samme periode havde patienter, ældre end 50 år, en dobbelt så høj risiko for at blive diagnosticeret med cancer. Derefter reduceredes patienternes risiko for sygdom og død til den samme som baggrundsbefolkningens⁵

Prognose

• Total mortalitet ca. 25 %
• Infektion i svangerskabet
  • Hyppigst relativt benign sygdom for både moderen og fostret
  • Kan gå over uden specifik terapi, men kan også føre til alvorlig fosterinfektion
• Jo tidligere listeria forekommer i graviditeten, desto dårligere er prognosen for fosteret, med nær 100% risiko for abort/senere fødsel af dødt barn ved listeria i 1. trimester. Prognosen er bedre i 2. trimester (ca. 30% risiko for abort/senere fødsel af dødt barn) og specielt 3. trimester, hvor der ses op mod 95% overlevelse, men med risiko (ca. 45%) for præterm fødsel og betydelig intrauterin væksthæmning og risiko for neurologiske sequelae hos barnet.
• Granulomatosis infantisepticum
  • Høj mortalitet
• Neonatal meningitis og sepsis
  • Høj mortalitet

Baggrundsoplysninger

Definition

• Listeriose er en fødevarebåren infektion forårsaget af Listeria monocytogenes

Kliniske hovedformer

• Hos raske kan listeria medføre en akut selvlimiterende gastroenteritis med feber, hovedpine, kvalme, opkastninger og diarré
• Hos særligt modtagelige ses invasiv infektion med bakteriæmi/sepsis og/eller meningitis
• Gravide kan have ukarakteristiske symptomer med feber, hovedpine, muskel-, led- og rygsmerter
• Neonatal infektion med sepsis, meningitis og /eller granulomatosis infantisepticum med spredte mikroabscesser og granulomer i forskellige organer hos nyfødte

Forekomst

• Listeria forekommer overalt i miljøet og derfor også i de fleste rå eller let forarbejdede fødevarer
• Næsten alle indtager på et tidspunkt Listeria monocytogenes via forurenede fødemidler, men kun meget få bliver syge
• Sjælden, men incidensen er globalt stigende - formentlig grundet ændrede spisevaner og stor-skala fremstilling af fødevarer 
• Der rapporteres jævnligt om fødemiddelbårne udbrud
• I industrialiserede lande er incidensen af invasiv Listeriainfektion omkring 1:100.000, men den er tre gange højere hos personer over 70 år og hele 17 gange højere hos gravide
• Listeria er den tredje hyppigste årsag til bakteriel meningitis hos voksne, især hos ældre og immunsupprimerede
• Listeriameningitis udgør ca. 5 % af alle meningitter hos neonatale (1-4 uger)
• I Danmark ses omkring 50 tilfælde om året. 2009, 2014 og 2022 var undtagelser med høj forekomst, idet der disse år var imellem 90-100 tilfælde.
• Der blev i 2020 og 2021 anmeldt henholdsvis 7 og 3 tilfælde af listeria meningitis
• Der registreres omkring 1-3 tilfælde af listeria hos gravide eller deres nyfødte børn om året i Danmark. 

Seneste udbrud i Danmark

• i perioden fra juli til oktober 2024 var der et udbrud med syv tilfælde forårsaget af fiskefrikadeller. 

Ætiologi og patogenese

• Smitte sker oftest via indtagelse af kontaminerede rå eller let forarbejdede fødemidler:
  • Specielt upasteuriserede mejeriprodukter (bløde oste)
  • Kødpålæg
  • Grøntsager
  • Bearbejdede fiskeprodukter
• Sporadiske udbrud er mest almindelige
• Gravide kan overføre smitte til fosteret under graviditeten eller fødslen, men ellers ses ikke smitte fra person-til-person

Listeria monocytogenes

• Infektion med bakterien Listeria monocytogenes
  • Bevægelig, fakultativt anaerob, bevægelig, Grampositiv stav
• L. monocytogenes har en forkærlighed  for meninges og placenta, men kan også inficere selve hjerneparenkymet
• Bakterien er vidt udbredt i naturen og findes hos et stort antal dyrearter
• L. monocytogenes kan formere sig ved køleskabstemperatur (4-10 grader celsius)
• De fleste mennesker indtager af og til madvarer, som indeholder Listeria, uden at blive syge, men en række tilstande disponerer for udvikling af sygdom
• Bakterien vokser intracellulært, hvorfor bekæmpelse af bakterien kræver intakt cellemedieret immunitet

Disponerende faktorer

• Sygdomme eller tilstande med nedsat cellulær immunitet fx HIV-infektion
• Graviditet
• Nyfødte
• Immunsupprimerede personer
  • Organtransplanterede, kræftsygdomme, bindevævssygdomme
• Alkoholisme
• Diabetes mellitus
• Aids-patienter har 100-300 gange øget risiko i forhold til normalbefolkningen
• I ca. 1/3 af tilfældene finder man ingen sikker disponerende årsag

Kontaminerede fødevarer

• Bakterien kan kontaminere de fleste fødevarer - hyppigst upasteuriserede mejeriprodukter og grøntsager
  • Isoleres fra mejeriprodukter i frekvenser fra 15-70 %
• Bakterien kan vokse ved 4° C. Korrekt opbevaring af fødevarer i køleskab er således ingen garanti mod problematisk kontaminering
• Bakterien findes sporadisk i tarmfloraen hos op til 5 % af raske mennesker
  • Varigheden af denne bærertilstand varer sjældent mere end 2-4 uger

Anmeldelse

• Tilfælde af listeria meningitis skal ikke længere hverken anmeldes telefonisk eller skriftligt via Sundhedsdatastyrelsens Elektroniske Indberetningssystem (SEI2), men overvåges laboratoriebaseret

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

• Listeriose

Link til vejledninger

• Dansk Selskab for Infektionsmedicin: Rekommandationer for initial behandling af akut bakteriel meningitis hos voksne
• Center for Gravide med Infektion: Listeria
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb