Tetanus

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen stilles almindeligvis på grundlag af sygehistorie og kliniske fund
• C. tetani kan af og til dyrkes frem fra såret, men negativ dyrkning afkræfter ikke diagnosen

Sygehistorie

Infektionens indgangsport

• Historie med sår og mulig kontaminering
• Intravenøst misbrug
• Brandsår eller operationssår
• Det inficerede sår kan have været så lille, at patienten ikke lagde mærke til det

Sygdommens kendetegn

• Patienten klager over stivhed og spasmer i kæbemusklerne (trismus), stivhed i nakken og andre muskler, dysfagi, irritabilitet og hyperrefleksi
• Sent i forløbet vil smertefulde kramper fremprovokeres af minimale eksterne stimuli

Andre vigtige spørgsmål

• Hvornår blev patienten sidst vaccineret mod stivkrampe?

Kliniske fund

• Symptomerne udvikler sig typisk 3-21 dage efter et traume
• Generaliseret tetanus er det hyppigste, men sygdommen kan også vise sig som lokaliseret tetanus, cephalisk tetanus (efter hoved- og halstraumer) og neonatal tetanus
• Der ses rigiditet med en konstant tonusforøgelse; svarende til tyggemuskler ses trismus; svarende til ansigtsmuskulaturen ses risus sardonicus, abdomen er "brædthårdt"; rygstrækkere giver anledning til opistotonus
• Hyperrefleksi - kommer først senere i forløbet
• Smertefulde toniske kramper forårsaget af mindre stimuli er almindelig
• Spasmer i glottis eller respiratorisk muskulatur kan give grundlag for akut respirationssvigt
• Patienten er vågen og klar gennem hele sygdomsforløbet
• Sensorisk undersøgelse er normal
• Temperaturen er normal eller let forhøjet

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Man kan forsøge at  fremdyrke C. tetani fra såret, men negativ undersøgelse udelukker ikke tetanus

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Bestemmelse af immunitet ved måling af niveau af antistoffer mod tetanustoksin

Differentialdiagnoser

• Andre akutte CNS-infektioner
• Dystoni som bivirkning til lægemidler, fx phenothiazider
• Strykninforgiftning
• Peritonsillær abcess eller tandinfektioner med trismus

Behandling

Behandlingsmål

• Eliminere bakterien og frie toksiner
• Kontrollere kramper og sikre vejrtrækning

Generelt om behandlingen

• Sedering, relakserende behandling og kunstig ventilation kan være nødvendig for at opretholde respiration
• Eliminere bakterien ved hjælp af antibiotisk behandling
• Eliminere ubundet toksin ved hjælp af humant tetanus immunoglobulin
• Eliminere bakterien fra såret ved sårrensning og -revision

Håndtering i almen praksis

• Akut indlæggelse ved klinisk mistanke om tetanus

Råd til patienten

• Rengøre og desinficere sår godt

Medicinsk behandling

Vaccination og antitoxinbehandling

• For alle personer gælder, at man skal have en primær vaccinationsserie med tre tetanus-holdige vacciner én gang i livet

• Vaccinerne gives med mindst én måneds interval mellem 1. og 2. dosis og mindst 6 måneders interval mellem 2. og 3. dosis

• Herefter anbefales revaccination første gang efter 4-5 år og derefter hvert 10. år

• Et spædbarn er beskyttet af maternelle antistoffer mod tetanus i de første tre levemåneder, hvis moderen er revaccineret inden for 10 år

• Både børn og voksne anses for beskyttet mod tetanus, når de har fået to vacciner og vil være dækket, indtil tredje vaccine gives efter 6-12 måneder

• Tidligere adækvat vaccineret
  • Booster-dosis er tilstrækkelig, selv om der er gået mere end 10 år siden vaccination
• Tidligere uvaccineret
  • Påbegynder regelret vaccination med 3 doser; interval 1.-2. dosis 4-8 uger; interval 2.-3. dosis 6-12 måneder, se tabel ¹² 
• Tetanus-antitoxin
  • Humant tetanus-immunglobulin 3000-6000 IE i.m.; der gives samtidig med tetanus-vaccination

Andre medicinske behandlinger

• Penicillin G 2 MIE x 3 i.v. dagl. til voksne i 10 dage; ved penicillinallergi gives metronidazol 1 g x 2 i.v. dagl. i 10 dage
• Krampebehandling: Førstevalg er diazepam 20 mg/kg/døgn i.v. Der kan være behov for neuromuskulærblokade med vecuron.
• Autonom dysfunktion behandles med magnesiumsulfat og/eller betablokade (labetalol).

Anden behandling

Sårrensning

• Grundig revision af såret for at eliminere bakterien er vigtig og kan ikke erstattes af antibiotikabehandling

Intubation og respiratorbehandling

• Intubation for at beskytte luftveje. Larynxspasmer er almindelige.
• Langvarig respiratorbehandling under sedation. Effekten at tetanustoksin kan vare flere uger.

Andre tiltag

• Selv små stimuli kan fremprovokere kramper, og patienten bør derfor placeres i rum med mindst mulige forstyrrelser
• Kunstig ventilation kan være nødvendig for at kontrollere kramperne
• Sondeernæring eller i.v. ernæring, hvis patienten ikke er i stand til at spise
• Blærekateterisering ved urinretention

Forebyggende behandling

• Vaccination mod tetanustoxin
  
  • Gives normalt tre gange i løbet af første leveår og derefter en booster i 5-årsalderen; se eventuelt børnevaccinationsprogrammet
  • Derefter anbefales en boosterdosis hvert 10. år
• God rengøring og revision af sår er god profylakse mod udvikling af tetanus

Henvisning

• Patienter med mistanke om tetanus skal indlægges akut på infektionsmedicinsk specialafdeling

 Opfølgning

• Færdiggørelse af vaccination mod tetanus

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Inkubationstiden for tetanus er omkring 8 (3-21) dage.
• Bakterien kan vokse i et hvert nekrotisk område, som giver anaerobe vilkår; her produceres tetanustoxin, som giver anledning til de karakteristiske symptomer
• Klinisk sygdom giver ikke efterfølgende immunitet

Komplikationer

• Luftvejsobstruktion
• Urinretention og forstoppelse som følge af sfinkterspasmer
• Respirationsstop og hjertestop er potentielt livstruende komplikationer sent i forløbet

Prognose

• På verdensbasis er mortaliteten 5-50 %; den er højest blandt neonatale og ældre
• Prognosen er dårligere, hvis inkubationstiden er kort, symptomerne kommer hurtigt, eller hvis behandlingen udsættes
• Med rette understøttende behandling er mortaliteten 5-15 %

Baggrundsoplysninger

Definition

• Muskelkramper udløst af et neurotoksin, tetanustoksin, som produceres af bakterien Clostridium tetani

Forekomst

• Indførelse af vaccination mod tetanus har reduceret den globale forekomst af tetanus med 88 % siden 1990.
• Globalt var der i 2019 ca. 35.000 der døde af tetanus heraf 18.000 børn under 5 år.
• De fleste tilfælde ses i tropisk Afrika og Sydøstasien.
• Der er under 100 tilfælde af tetanus årligt i EU/EEA-regionen.
• Ifølge SSI er der i Danmark registreret blot 35 tilfælde i perioden 1994–2024.
• I Danmark er der ca. 0-2 tilfælde pr. år, de fleste tilfælde hos ældre over 70-75 år.

Ætiologi og patogenese

• Clostridium tetani er en strikt anaerob, sporedannende, gram-positiv bakterie, som findes overalt i jord og i tarmkanalen på pattedyr.
• Sporerne, som bakterien danner, er hårdføre og kan overleve i mange år i jord og lignende.
• Når et større eller mindre sår forurenes med sporer, blive disse til staveformede bakterier
• Bakterien producerer et meget potent exotoxin (tetanospasmin eller tetanustoxin), som forårsager symptomerne på tetanus.
• Tetanustoksin optages i perifere nervers aksoner og transporteres retrogradt til motoriske synapser i medulla og cerebrum.
• Tetanustoxin giver de typiske manifestationer af stivkrampe ved at hæmme frigivelsen af inhibitoriske neurotransmittere i skeletmuskulaturen, hvilket medfører rigiditet og spasticitet. Dette ses typisk først i hals- og kæbemuskulaturen
• I alvorlige tilfælde ses død som følge af manglende lungefunktion.

Disponerende faktorer

• Clostridium tetani vokser ikke i rask væv.
• Tetanus udvikles hos personer uden beskyttende antisstofniveau og to af følgende faktorer
  • Dybt penetrerende sår med inokulation af sporer
  • Co-infektion med andre bakterier
  • Fremmedlegeme
  • Devitaliseret væv
  • Lokal iskæmi
• Sår, som er forurenet med jord, snavs og lignende.
• Store, urensede sår giver højest risiko.
• Manglende eller for gammel immunisering (vaccinen varer ca. 10 år).
• Diabetes patienter med inficerede ekstremitets sår.
• Intravenøst stofmisbrug.
• Patienter med brandsår eller kirurgiske sår.
• Postpartum i uterus.
• Nyfødte (betændelse i navlen - tetanus neonatorum).

Anmeldelsespligt

• Den læge, der konstaterer et tilfælde af denne sygdom hos en patient, som vedkommende har i behandling, skal snarest muligt, og uden unødig forsinkelse anmelde tilfældet skriftligt i Sundhedsdatastyrelsens Elektroniske Indberetningssystem SEI2. Pligten til anmeldelse omfatter endvidere læger, der i forbindelse med ligsyn, obduktion eller organdonation konstaterer, at afdøde inden dødsfaldet led af denne sygdom, såfremt anmeldelse ikke er sket inden dødsfaldet.

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Information om stivkrampe
• Stivkrampevaccination
• Børnevaccinationsprogrammet

Link til vejledninger

• Anmeldelsespligtige smitsomme sygdomme | Fagperson | Sundhedsstyrelsen
• Bekendtgørelse om anmeldelse af smitsomme sygdomme (retsinformation.dk)
• Eventuelle links til andre vejledninger
  • Anbefalinger for tetanusprofylakse ved sårskade
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb