Leptospirose

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Febersygdom med almensymptomer, varieret sygdomsbillede - fra mildt forløb med influenzalignende symptomer til et fatalt forløb med multiorgansvigt og blødningstendens
• Diagnosen stilles ved påvisning af Leptospira ved dyrkning, PCR-test eller påvisning af antistoffer mod bakterien
• Leptospira kan påvises ved dyrkning  eller PCR undersøgelse af blod, urin og spinalvæske i sygdommens første uge, herefter i urinen de følgende uger
  • Efter opstart af antibiotika kan det være vanskeligt at påvise bakterien
• Påvisning af antistoffer kan ske 7 dage efter smitte, men oftest først efter 14 dage. Der tages en blodprøve så tidligt i forløbet som muligt og igen på dag 10-14
  • Det er ikke ud fra antistofmønsteret muligt at stille en type-diagnose før sent i forløbet
• Diagnostik foregår på Statens Serum Institut¹

Sygehistorie

• Inkubationstiden varierer fra 2-28 dage
• Leptospirose har ofte ofte et bifasisk forløb med en akut (bakteriæmisk) fase og en immun fase
• 90 % har et mildt forløb (anikterisk forløb) som kan minde om influenza med feber, hovedpine og myalgier
  • Debutsymptomer er kulderystelser, høj feber, kraftig hovedpine, muskelsmerter ofte sv.t. lænd og læg, Omkring 50 % har conjunctivitis, og 50-85 % har aseptisk meningitis
• 5-10 % udvikler ikterisk leptospirose med multiorgansvigt
  • Her udvikles efter 2-14 dage organsvigt med ikterus, leversvigt, nyresvigt, blødningstendens og lungeaffektion med blødninger (hæmoptyse)

Kliniske fund

• Initialt kan der være sparsomme symptomer; efterhånden ses påvirket almentilstand, feber og konjunktival affektion
• I alvorlige tilfælde vil der optræde nakkestivhed, røde øjne, udslæt og forstørrede lymfeknuder
• Gradvist udvikles aseptisk meningitis med påvirket cerebral status og tegn på nedsat lever- (icterus) og nyrefunktion (bl.a. oliguri og uræmi)
• Kraftige muskelsmerter lokaliseret til lænd og læg er typisk

Supplerende undersøgelser i almen praksis

Blodprøver

• CRP er almindeligvis forhøjet
• Leukocyttallet varierer fra normalt til 50 x 10⁶/ml - hovedsageligt på grund af stigende granulocytter
• Der ofte trombocytopeni
• Nyrepåvirkning med forhøjet p-kreatinin
• Ikterus med forhøjet bilirubin, men kun moderat forhøjede transaminaser (s-ALAT)
• P-kreatininkinase er som regel forhøjet ved leptospirose og normal ved hepatitis

Urinundersøgelser

• Urinen kan indeholde galdefarvestoffer, protein, cylindre og erytrocytter

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

Identifikation af organismen

• Lumbalpunktur
  • Ved meningitis kan bakterien påvises i CSV ved dyrkning eller PCR
• Blod
  • De første 5-6 dage i forløbet kan bakterien påvises i blodet ved dyrkning eller PCR
• Urin
  • Bakterien kan dyrkes fra eller påvises ved PCR i urinen fra 10 dage til 6 uger efter sygdomsdebut

Differentialdiagnoser

• Hepatitis
• Gul feber
• Tilbagefaldsfeber

Behandling

Behandlingsmål

• Afkorte og mildne forløbet samt forebygge udvikling af komplikationer
• Afkorte perioden hvor der udskilles leptospira i urinen

Generelt om behandlingen

• Antibiotika 
• Svære tilfælde indlægges til behandling og overvågning på hospital

Håndtering i almen praksis

• Ved mistanke om leptospirose skal patienten henvises til infektionsmedicinsk afdeling

Råd til patienten

• Information om forebyggelse af smitte med leptospirose

Medicinsk behandling

• Antibiotika startet < 4 dage efter symptomdebut kan reducere risikoen for komplikationer. Derimod er der ikke holdepunkt for, at antibioitika startet sent i forløbet (immun fasen) reducerer mortaliteten
• Mild sygdom
  • Doxycyclin 100 mg x 2 i 7 dage
• Alvorlig sygdom
  • Intravenøs penicillin 2 mio. IE x 4 eller ceftriaxon 2 g x 1 i 7 dage
• Der kan ses Jarisch-Herxheimer reaktion

Andre medicinske behandlinger

• Der er ikke tilstrækkelig evidens for rutinemæssig behandling med korticosteroider

Anden behandling

• Symptomatisk og understøttende
• Der kan være behov for dialyse og/eller respirator behandling

Forebyggende behandling

• Rottebekæmpelse
• Der findes serovar specifikke vacciner, men de er ikke tilgængelige i Danmark
• Anvendelse af værnemidler ved erhvervsmæssig eksposition for leptospirose
• Rejsende bør undgå kontakt med ferskvand ved rejser til troperne/subtroperne
• Undgå kontakt med inficerede dyr
• Det er vist, at forebyggende behandling med doxycyklin 200 mg om ugen kan reducere risikoen for at få leptospirose

Henvisning

• Ved mistanke om febersygdom forårsaget af eksposition for leptospira, fx erhvervsmæssig eksposition, deltagelse i vandsport eller kontakt med muligt kontamineret vand, som kloakvand eller stillestående ferskvand

Opfølgning

• Evt. opfølgende kontrol af nyrefunktion
• Leptospirose antistoffer mere end to måneder efter overstået sygdom kan bidrage til en typediagnose og dermed pege på mulig smittekilde

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Inkubationstiden er almindeligvis 5-14 (2-30) dage
• Leptospirose har ofte et bifasisk forløb med en akut (bakteriæmisk fase) og en immun fase
• 90 % har et mildt og selvlimiterende forløb (anikterisk leptospirose), som varer 4-30 dage
  • Debutsymptomer er kulderystelser, høj feber, kraftig hovedpine, muskelsmerter ofte sv.t. lænd og læg, Omkring 50 % har conjunctivitis, og 50-85 % har aseptisk meningitis
• Symptomer i immun fasen skyldes den immunologiske reaktion på spirokæter i organerne
• 5-10 % udvikler ikterisk leptospirose (Weils sygdom) med multiorganssvigt og en mortalitet på 5-15 %
  • Her udvikles efter 2-14 dage organsvigt med ikterus med leversvigt, nyresvigt, blødningstendens og lungeaffektion med blødninger (hæmoptyse)

Komplikationer

• Myokarditis
• Coma, hemiplegi og transverse myelitis er beskrevet
• Kombineret lever- og nyresvigt
• Massiv blødning bl.a. lungeblødninger
• Iridocyklitis

Prognose

• De fleste tilfælde (90 %) er milde og selvlimiterende
• Ikterisk leptospirose, Weils sygdom, har en mortalitet på 5-15 %

Baggrundsoplysninger

Definition

• Leptospirose er en zoonotisk infektion erhvervet ved kontakt med urin eller kontamineret ferskvand forårsaget af spirokæter af slægten Leptospira
• Omkring 160 forskellig pattedyr kan være bærere og udskille Leptospira i urinen
• Gnavere, især mus og rotter, er vigtigste reservoir. I Danmark kan der påvises leptospirose hos 5-89 % af rotter
• Smitte sker ved direkte kontakt med urin fra inficerede dyr eller indirekte via kontakt med kontamineret ferskvand
• De fleste tilfælde er subkliniske eller har et mildt forløb med influenza-lignende symptomer, men kan kompliceres med multiorgansvigt og død
• Leptospirose har mange navne og kaldes bl.a. rottefeber og Weils sygdom

Forekomst

• Leptospirose er globalt den mest udbredte zoonose og forekommer både i tempererede og tropiske områder
• Det estimeres, at der er omkring én million humane tilfælde om året med 60.000 dødsfald. Overvejende i fattige områder i subtroperne/troperne og især i regntiden
• Der bliver i Danmark diagnosticeret 10-30 tilfælde af leptospirose årligt, overvejende hos personer med erhvervsmæssig risiko for kontakt med rotte- eller museurin
• Leptospirose ses også hos rejsende, der under ophold i subtroperne/troperne har haft kontakt med dyr eller ferskvand
• Milde forløb af leptospirose er formentlig underdiagnosticerede

Ætiologi og patogenese

• Leptospirose skyldes infektion med spirokæter af slægten Leptospira
• Leptospira interrogans med over 300 serovarer er den hyppigste årsag til leptospirose hos mennesker
• L. interrogans serovar icterohaemorrhagiae, som findes hos rotter, er den mest udbredte i Danmark, men der forekommer også L. interrogans serovar canicola hos hunde og L. interrogans serovar pomona hos kvæg
• Andre dyr, også kæledyr, kan være smittet med andre serovarer
• L. icterohaemorrhagiae giver det alvorligste forløb, kaldet Weils sygdom (Morbus Weil)
• Patienter med leptospirose uskiller også leptospira i urinen, men smitte mellem mennesker forekommer formentlig meget sjældent
• Smitte fra dyr til mennesker sker ved direkte kontakt med dyreurin eller ferskvand, som er kontamineret med dyreurin
• Bakterien bliver overført gennem små hudlæsioner, slimhinder, konjunktiva eller ved inhalation af aerosoler
• Bakterien kan overleve i flere måneder i ferskvand eller fugtig jord

Disponerende faktorer

• Erhvervsmæssig eksposition for rotte- eller museurin eller kontamineret ferskvand fx dambrugere, renovations- og kloakarbejdere
• Svømning eller anden form for vandsport, fx white water rafting, i kontamineret ferskvand
• Kontakt til dyr
• I Caribien, Mellem- og Sydamerika har man haft epidemier knyttet til tropiske storme og tornadoer, som har medført øget human vandkontakt

Anmeldelsespligt

• Den læge, der konstaterer et tilfælde af leptospirose hos en patient, som vedkommende har i behandling, skal førstkommende hverdag anmelde tilfældet telefonisk til Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst/Vest nærmest patientens opholdssted, såfremt der er tale om et barn i dagtilbud eller en ansat i dagtilbud med tæt kontakt til børn. Tilfældet skal endvidere anmeldes skriftligt i Sundhedsdatastyrelsens Elektroniske Indberetningssystem SEI2
• Pligten til anmeldelse omfatter endvidere læger, der i forbindelse med ligsyn, obduktion eller organdonation konstaterer, at afdøde inden dødsfaldet led af denne sygdom, såfremt anmeldelse ikke er sket inden dødsfaldet

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Information om leptospirose
• Information om antibiotika

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb