Q-feber

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Påvisning af DNA fra bakterien Coxiella burnetii i vævsprøve, f.eks. levervæv eller udtagne hjerteklapper (PCR)
• Antistofpåvisning i akut- og rekonvalescensfase
• Histologisk påvisning af granulomer i lever og knoglemarv
• Vokser ikke ved standard bloddyrkning

Sygehistorie

• Kontakt med landbrugsdyr eller deres udsondringer (mælk, placentavæv)
• Ca. halvdelen af de inficerede udvikler symptomer. Den anden halvdel serokonverterer

Akut Q-feber 

• Akut indsættende febersygdom med kulderystelser, muskelsmerter og hovedpine er typisk, men symptomerne kan variere meget
• Tør hoste som tegn på lungebetændelse
• Hepatitis kan forekomme
• Sjældnere som cutan (udslæt), neurologiske (aseptisk meningitis, encephalitis, perifer neuropati), inflammatorisk (hæmofagocytose, lymfom, adenit), oftalmisk (opticus neurit, chorioretinit)
• Akut Q-feber hos gravide er ofte asymptomatisk, men kan resultere i abort, intrauterin død, væksthæmning og præterm fødsel

Kronisk Q-feber

• Kronisk infektion udvikles hos ca. 1-5% efter primær symptomatisk/asymptomatisk infektion
• Hyppigere hos gravide, personer >50 år, immunsupprimerede og hos patienter med strukturelle kardiovaskulære forandringer eller ledproteser.
• Hyppigst endocardit, derudover ses vaskulær infektion, knogle- og ledinfektioner, granulomatøs hepatitis, interstitial lungesygdom og lymfadenit

Kliniske fund

• Pneumoni med feber, tør hoste og åndenød
• Sjældne manifestationer ved akut sygdom er involvering af CNS, hud og knoglemarv, cholecystitis, autoimmune fænomener og mediastinal lymfadenopati
• Persisterende lymfadenitis ved kronisk sygdom

Supplerende undersøgelser i almen praksis

Blodprøver

• Hgb, leucocyt- og differentialtælling, CRP
• Levertal
• Serologi (fase II og fase I antistoffer mod C. burnetii)
• PCR på væv, spinalvæske, knoglemarv eller kropsvæsker

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Histologisk undersøgelse af lever og eventuel knoglemarv mhp. påvisning af granulomer
• Røntgen af thorax kan vise småplettede infiltrater

Differentialdiagnoser

• Pneumoni - viral, bakteriel eller mycoplasma
• Viral hepatitis
• Brucellose
• Tuberkulose
• Psittakose

Behandling

Behandlingsmål

• Sanere infektion

Generelt om behandlingen

• Antibiotika

Håndtering i almen praksis

• Ved påvist Q-feber skal patienten behandles med doxycyclin - konfereres med infektionsmediciner
• Gravide med Q-feber bør henvises til infektionsmedicinsk afdeling med henblik på behandling, og yderligere konferering med obstetrisk afdeling

Råd til patienten

• Oplys lægen om evt. eksposition for husdyr (geder, kvæg)

Medicinsk behandling

• Akut Q-feber er ofte selvlimiterende, men ved symptomer anbefales behandling så tidligt som muligt¹
• Akut Q-feber behandles med doxycyclin 100mg x 2 i 2 uger (moxifloxacin og sulfametoxazol/trimetoprim kan også anvendes)²
• Gravide med akut Q-feber behandles med trimethoprim/sulfamethoxazol
• Doxycyklin foretrækkes til børn >8 år og til alle børn med alvorlig sygdom. Til børn <8 år foretrækkes sulfamethoxazol/trimethoprim ved ukompliceret sygdom
• Kronisk Q-feber kræver langvarig behandling med doxycyclin i kombination med hydroxychloroquin, (18-24 måneder) og er en specialistopgave^2,3
• Gravide med kronisk Q-feber behandles af hensyn til risikoen for intrauterine- og perinatale komplikationer, med sulfamethoxazol/trimethoprim (+folat). Amerikanske guidelines anbefaler behandling frem til uge 32, hvor der skiftes til azithromycin i de sidste 8 uger (specialistopgave). Se vejledning på Center for Gravide med Infektion

Andre medicinske behandlinger

• Ikke relevant

Anden behandling

• Operation kan komme på tale ved endocarditis og infektion i vaskulære grafts

Forebyggelse

Forebyggelse er baseret på kontrol af sygdommen hos dyr:

• Undgå eller begræns kontakt med inficerede dyr, deres væv og vævsvæsker
• Pasteurisering af mælk er vigtig
• En vaccine bestående af formalin-inaktiverede C. Burnetii er godkendt i Australien til vaccination af højrisikogrupper

Vaccination ved rejser

• Tilgængelig vaccine er ikke indregistreret til brug i Danmark

Henvisning

• Ved mistanke om kompliceret infektion - konferer med infektionsmediciner ved påvist Q-feber

Opfølgning

• Kun relevant hos henviste patienter og forestås da af infektionsmedicinsk ambulatorium

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Inkubationstiden er 2-4 uger
• Det kliniske forløb varierer fra symptomfrihed over akut, selvlimiterende tilstand til kronisk og recidiverende sygdom

Komplikationer

• Endocarditis, især hos patienter med bestående hjerteklapsygdom og kunstige hjerteklapper
• Infektion i vaskulære grafts og aneurismer 
• CNS-affektion

Prognose

• Prognosen er vanligvis god ved ukompliceret akut sygdom, også uden behandling
• Ved endocarditis og infektion i vaskulære grafts og aneurismer er prognosen alvorlig

Baggrundsoplysninger

Definition

• Infektionssygdom forårsaget af bakterien Coxiella burnetii

Forekomst⁴

• Globalt udbredt zoonose knyttet til landbrugsdyr
• Data tyder på, at infektionen er underrapporteret, idet der ofte er tale om en subklinisk infektion
• Hyppigere i Mellemøsten (3,6 cases pr 100,000 i Israel) end i Europa (0,2 cases pr 100.000) og Nordamerika (0,045 cases pr 100.000)
• Flere lokale udbrud i Europa de seneste år i tilknytning til landbrug (Tyskland, Frankrig og Spanien)
• Bakterien er almindelig i danske kvæg, men der har aldrig været et verificeret udbrud i Danmark
• Det hidtil største registrerede udbrud globalt set fandt sted i Holland med 4000 smittede i 2007-2010 i et område med store gede bedrifter
• Hos risikogrupper, såsom landmænd, er der i flere studier fundet høj prævalens af antistoffer mod C. burnetii som tegn på tidligere infektion
  • Ud af godt 1600 personer testet for Q-feber på Statens Serum Institut i 2006-2007, påvistes antistoffer forenelig med akut Q-feber hos 37 personer (2,3 %), mens 140 personer (8,7 %) havde antistoffer forenelig med tidligere infektion med C. burnetii - hovedparten af de undersøgte var landmænd eller dyrlæger, som var erhvervsmæssigt eksponerede⁵
  • I 2010 havde 26 personer serologiske fund forenelig med akut eller tidligere infektion⁶
• Der findes derudover ingen tal for forekomsten i Danmark. Sygdommen ikke er anmeldelsespligtig

Ætiologi og patogenese

• Obligat intracellulær mikroorganisme³
• Smitte sker ved inhalation af aerosoler eller støv, indeholdende bakterier fra inficerede dyr
• Inokulums størrelse har betydning for sygdommens sværhedsgrad; fra forsøg på mennesker i 50’erne vides det, at få bakterier er tilstrækkeligt til at medføre sygdom
• Pneumoni er den mest almindelige manifestationsform ved akut Q feber⁷
• C. Burnetii forårsager subklinisk infektion hos dyrene (dog ses mastitis), men abortering hos drægtige dyr er almindelig
• Bakterien overføres fra geder, får og kvæg gennem placentavæv, mælk, fæces og urin
• C. Burnetii er resistent overfor varme og udtørring, og kan overleve i støv eller i utilstrækkeligt pasteuriseret mælk
• Spredning fra menneske til menneske ser ikke ud til at forekomme, selv ved udtalt lungeinfektion, men transplancentær transmission til foster kan forekomme

Disponerende faktorer

• Erhvervsmæssig eksponering hos personer, som arbejder med dyr, dvs. landmænd, slagteriarbejdere, dyrlæger og laboratoriearbejdere
• Personer med bestående hjerteklapsygdomme (kunstige hjerteklapper, vaskulære grafts og vaskulære aneurismer) er i større risiko for at udvikle kronisk infektion med C. burnetii
• Hos gravide ses øget risiko for føtale misdannelser, abort og dødfødsel
• Sjælden hos børn

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Forsigtighed ved kontakt med dyr - især i Sydeuropa og Mellemøsten
• Sygdommen har overordnet set et godartet forløb

Link til patientinformation

• Information om Q-feber
• Information om antibiotika
• Fødevarestyrelsen om Q-feber

Link til vejledninger

• Eventuelle links til andre vejledninger
  • ECDCs webside om Q feber 
  • CDCs webside om Q feber
  • Center for Gravide med Infektion
  • SSI - Q-feber
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb