Tyfus og paratyfus

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Gradvist indsættende sygdomsfølelse, hovedpine, ondt i halsen, hoste og gastrointestinale symptomer. Der kan være obstipation og senere i sygdomsforløbet diarré
• Roseola (millimeterstore, runde, blegrøde pletter på trunkus) og splenomegali 
• Stigende temperatur over et par uger med gradvist fald sidenhen
• Positiv dyrkning af S. typhii/paratyphii A, B og C fra blod, afføring eller urin

Sygehistorie

• Inkubationstiden er almindeligvis 7-14 dage, men kan variere fra tre til 30 dage
• Mistænk diagnosen hos børn og voksne med feber efter rejse i lande, hvor tyfus er endemisk - især Indien og Pakistan
• Børns symptomer er ofte langt mere uspecifikke end det, man ser hos voksne
• Starten er snigende, men kan hos børn være akut med kulderystelser og høj feber
• I prodromalfasen kommer der tiltagende sygdomsfølelse med mavesmerter, obstipation, hovedpine, hoste og ondt i halsen
• Feberen stiger over et par uger
  • Patienten er på dette tidspunkt ofte ganske medtaget
  • I anden fase tilkommer ofte diarré og blodig afføring

Kliniske fund

• I den tidlige fase er der kun få kliniske fund
• Senere udvikles splenomegali, abdominal distension og ømhed, og der kan være tegn til meningeal irritation
• Udslættet (roseola) optræder almindeligvis i løbet af sygdommens anden uge
  • Hovedsagligt på trunkus, rosa papler 2-3 mm i diameter, som svinder for tryk og forsvinder i løbet af 3-4 dage

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ved mistanke om tyfus bør patienten vurderes på sygehus, og der bør foretages bloddyrkning

Undersøgelse på sygehus

• Bloddyrkning er vigtigst, men bakterierne kan også påvises i afføring og i knoglemarv og urin
• Bloddyrkning
  • Tyfus diagnosticeres ved påvisning af bakterien i blodet
  • Bloddyrkning er positiv hos 80 % af patienter, som ikke har fået antibiotika
  • En fjerdedel af patienterne har fortsat positiv bloddyrkning i tredje uge
• CRP, Hb, leukocytter, trombocytter
  • CRP er som regel forhøjet, men ikke så meget som ved andre invasive bakterielle sygdomme
  • Hb, leucocytter og trombocytter kan være lave
• Fæcesdyrkning eller rektalpodning til PCR-undersøgelse
  • Bliver oftest positiv i anden uge af forløbet
  • Vil også være positiv ved smitte uden kliniske tegn på sygdom

Differentialdiagnoser

• Anden gastrointestinal eller febril sygdom hos hjemvendte rejsende
• Andre infektioner med få lokaliserende fund
  • Shigella dysenteri
  • Tuberkulose
  • Infektiøs endokarditis
  • Brucellose
  • Q-feber
  • Influenza
• Ved anamnese med nylig rejse til endemisk område kan der også være tale om viral hepatitis, malaria og amøbiasis
• Lymfom

Behandling

Behandlingsmål

• Fjerne bakterien og forebygge komplikationer

Generelt om behandlingen

• Tyfus og paratyfus skal altid behandles med antibiotika
• Temperaturfald ved tyfus kommer ofte først 3-5 dage efter behandlingsstart

Håndtering i almen praksis

• Ved mistanke om tyfus bør patienten vurderes på sygehus, og der bør foretages bloddyrkning

Råd til patienten

• Søg rådgivning om forebyggende tiltag og vaccination inden rejse til indiske subkontinent, i Sydøstasien og i tropisk Afrika, og søg lægerådgivning ved feber og sygdomsfølelse efter hjemkomst fra samme områder

Medicinsk behandling

• Initial behandling består som regel af et 3. generations cefalosporin (ceftriaxon). Azithromycin kan også anvendes¹. Infektion med Salmonella typhii erhvervet i Pakistan kan være med en XDR (extensively drug resistant) Salmonella typhii stamme, som kun er følsom for et carbapenem eller azithromycin²³ 
• Behandlingen justeres efter resistensbestemmelse
• Ved manglende klinisk respons må komplikationer i form af tarmperforation eller sekundært fokus undersøges

Særlige opmærksomhedspunkter

• Siden 2016, hvor der i Pakistan blev påvist XDR (extensively drug-resistant) tyfys med resistens overfor alle cefalosporiner, er XDR tyfus blevet den dominerende årsag til tyfus i Pakistan. Det er derfor vigtigt at initiel antibiotikavalg vejledes af præcis rejseanamnese

Forebyggende behandling

• Primærprofylakse i udlandet
  • Brug kogt vand eller flaskevand
  • Man bør undgå mad tilberedt under primitive forhold 
  • Vær forsigtig med rå frugt, salat og uskrællede grøntsager
  • Hyppig håndvask
• Sekundærprofylakse, se nedenfor

Vaccination ved rejse

Tyfus

• Der findes vacciner, som kan gives enten peroralt eller ved injektion⁴
• Immunisering kan gives til:
  • Personer i samme husstand som en bærer
  • Til rejsende til endemiske områder; vaccination anbefales altid til rejsende, som besøger familiens oprindelsessted i Indien eller Pakistan
  • Ved epidemiske udbrud
• Dosering
  • Begge vacciner synes lige effektive
  • Peroral vaccination: 1 kapsel dag 1, dag 3 og dag 5 (alder > 5 år)
    • Aktiv immunisering ved fremkaldelse af specifikt lokalt immunrespons i mave- og tarmkanalen. Vaccination yder en relativ beskyttelse på op til 70 %. Beskyttelsesperioden starter 10 dage efter endt vaccination og varer mindst et år. Optimal beskyttelsesgrad kan opretholdes ved revaccination hvert 3. år for personer, der lever i endemiske områder, og ved revaccination hvert år for personer, der lever i ikke-endemiske områder. Revaccinationen består som grundvaccinationen af 3 kapsler
  • Parenteral vaccination: 0,5 ml til voksne og barn > 2 år s.c. eller i.m.
    • Beskyttende antistoffer efter ca. 2 uger; vaccinen yder en relativ beskyttelse på ca. 70 %
    • Beskyttelsen varer i tre år
    • Herefter skal der revaccineres ved behov
• Vaccine bør gives mindst to uger før afrejse
• Vaccination kan ikke erstatte god drikkevands- og fødevarehygiejne
• Se eventuelt nærmere på Statens Serum Instituts hjemmeside

Paratyfus

• Der findes ingen vaccine mod paratyfus. Den perorale vaccine mod tyfus yder dog formentlig nogen beskyttelse mod paratyfus

Henvisning

• Ved klinisk mistanke skal man henvise til sygehus
• Børn med tyfus vil altid have behov for sygehusindlæggelse

Opfølgning

• På grund af infektionens alvor, skal man være omhyggelig med information og opfølgning
• Hos enkelte, specielt hos ældre kvinder med galdesten, kan en bærertilstand blive langvarig eller livsvarig
• Man bør have som mål at eliminere en etableret bærertilstand, i første omgang ved brug af antibiotika, eventuelt – hvis det ikke lykkes - ved kolecystektomi
• Indtil bærertilstanden er elimineret, skal patienterne have god information om, hvordan de skal forholde sig for at undgå smitte til omgivelserne
• For patienter, som arbejder i pleje- og børneinstitutioner (inkl. skoler) og i levnedsmiddelbranchen gælder følgende
  • Der er forbud mod at genoptage arbejdet, før man er smittefri; det vil sige 2 negative fæcesdyrkninger med mere end 24 timers interval mere end 5 døgn efter antibiotikaophør
  • Dette vil dog i den konkrete situation bero på skøn foretaget af Styrelsen for Patientsikkerhed
• For personer i ikke-kritiske erhverv gælder, at de er smittefrie, når der er 2 negative fæcesdyrkninger taget to dage i træk fra 5. døgn efter antibiotikaophør

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Inkubationstiden er som regel 7-14 dage, men kan variere fra tre til 30 dage
• Ved fravær af komplikationer vil tilstanden gradvis bedres over 7-10 dage, men tilbagefald kan ses op til 2 uger efter, at bedringen er startet
• Forløbet er mildere hos børn

Komplikationer

• Komplikationer optræder hos 10-15 %
• Mest udsat er dem, som har været syge i mere end to uger
• De vigtigste komplikationer er gastrointestinal blødning, intestinal perforation og encefalopati¹
• Intestinal blødning
  • Manifesterer sig ved pludseligt fald i temperatur og tegn på shock
• Intestinal perforation
  • Manifesterer sig med abdominal smerte og ømhed
  • I lighed med intestinal blødning sker dette hyppigst i 3. uge
• Mindre vanlige komplikationer er pneumoni, tromboflebitis, myokarditis, psykose, kolecystitis, nefritis, osteomyelitis og meningitis

Prognose

• Tyfus er mere alvorlig end paratyfus, og ubehandlet er letaliteten over 10 %⁴
• Mortaliteten ved tyfus er omtrent 1 % ved behandling
• Ældre og svækkede har dårligere prognose
• Ved komplikationer er prognosen dårligere
  • Recidiv ses hos op til 15 %
  • Bærertilstand forekommer ofte til trods for behandling

Baggrundsoplysninger

Definition

• Tyfus og paratyfus er betegnelsen for infektion med henholdsvis Salmonella typhii og Salmonella paratyphii A-C 
• Tyfus er en alvorlig systemisk infektion med feber og bakteriæmi, som kan medføre tarmperforation, gastrointestinal blødning og encefalopati
• Salmonella paratyphii A, Salmonella paratyphii B og Salmonella paratyphii C har et lignende sygdomsbillede, men S. typhii giver som regel de alvorligste infektioner
• Salmonella typhii og Salmonella paratyphii adskiller sig fra det store flertal af andre salmonella-typer ved potentialet til ekstraintestinale manifestationer
• Antibiotikaresistens er en stor udfordring 
• Sygdommen hedder på engelsk typhoid fever

Forekomst

• Sygdommen findes over hele kloden, men er mest udbredt på det indiske subkontinent, i Sydøstasien og i tropisk Afrika⁵
• På verdensbasis forekommer der ca. 9 millioner tilfælde af tyfus årligt, heraf omkring 110.000 dødsfald⁶
• Incidensen af paratyfus er stigende i visse endemiske områder og blandt rejsende¹
• Endemiske tilfælde rammer særligt børn i alderen 5-18 år og unge voksne
• I Danmark ses ca. 10-20 tilfælde årligt; langt de fleste er importeret fra Indien og Pakistan af personer, som har besøgt familie i oprindelseslandet

Ætiologi og patogenese

Ætiologi

• Skyldes infektion med S. typhii og S. paratyphiiA-C
• Almindeligste smittevej går via fækalt forurenede fødevarer eller drikkevand
• Bærertilstand
  • Risikoen for at blive kronisk bærer er lav hos børn, men stiger med alderen
  • Ca. 10 % af de, som kommer sig efter en episode med ubehandlet tyfus, kan udskille S. typhii i afføringen i mindst tre måneder
  • Totalt udvikles kronisk bærertilstand hos 1-5 % af patienterne med tyfus

Patogenese

• Eneste reservoir og vært for bakterierne er mennesker; alle de andre salmonelloser er zoonoser
• Bakterien er relativ hårdfør. Den kan overleve dage i grundvand eller søvand, og den kan tåle kulde og udtørring
• Smitten sker ved fækal-oral kontakt, via kontamineret mad eller vand håndteret af personer, som er inficerede eller via fødevarer, som er skyllet i kontamineret vand, og som indtages rå (salater, grøntsager, jordbær o.l.)
• Infektionen starter, når bakterierne penetrerer tarmvæggen og inficerer mesenteriale lymfeknuder og milt
• Bakteriæmi kommer herefter
• Infektionen lokaliseres i første række til lymfoidt væv i tyndtarmen
• Peyerske plauques kan blive betændte og ulcerere
• Bakterien kan spredes til lunger, galdeblære, nyrer eller centralnervesystemet

Disponerende faktorer

• Indtag af kontamineret mad eller drikke

Anmeldelsespligt

• Tilfælde af tyfus og paratyfus skal anmeldes skriftligt via Sundhedsdatastyrelsens Elektroniske Indberetningssystem (SEI2).
• Såfremt der er tale om et barn i dagtilbud eller en ansat i dagtilbud med tæt kontakt til børn skal den læge, der konstaterer et tilfælde af denne sygdom hos en patient, førstkommende hverdag anmelde tilfældet telefonisk til Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst/Vest nærmest patientens opholdssted. 
• Pligten til anmeldelse omfatter endvidere læger, der i forbindelse med ligsyn, obduktion eller organdonation konstaterer, at afdøde inden dødsfaldet led af denne sygdom, såfremt anmeldelse ikke er sket inden dødsfaldet 

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Information om tyfus
• Tyfus-vaccine
• Om antibiotikabehandling

Link til vejledninger

• SSI - Tyfus, 2019 
• Anmeldelsespligtige smitsomme sygdomme | Fagperson | Sundhedsstyrelsen
• Bekendtgørelse om anmeldelse af smitsomme sygdomme (retsinformation.dk)