Sårinfektioner

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Typisk sygehistorie og kliniske fund af sår med tegn på infektion

Sygehistorie

• Sår, enten traumatisk el. kirurgisk med dårlig og forsinket sårheling
• Efterhånden opstår rødme, hævelse, varme, smerte og evt. feber

Kliniske fund

• Tegn på sårinfektion i akutte sår er rødme, hævelse, purulent eksudat, lugt og smerter
• Evt. pusdannelse eller gullige/grønlige sårskorper
• Sårinfektion kan også vise sig som gråligt fibrinbelagt granulationsvæv, kontaktblødning, vævsnedbrydning og epithelial brodannelse

Supplerende undersøgelser i almen praksis

Podninger fra sår

• Der er ikke behov for at pode fra alle sår
• Podninger bør kun tages fra åbenlyst inficerede sår og fra sår, der henfalder, øger i størrelse, eller ikke viser tegn på heling trods optimale forhold
• Overfladiske sår
  Dyrkningsresultatet kan skyldes kontaminering, og det er ikke altid repræsentativt for de patogene organismer, som invaderer dybere i vævet
  • Det gælder især dybe kirurgiske og dybe penetrerende sår, hvor infektion kan opstå fra interne kilder
• Væv og pus
  • Tag podninger fra væv eller pus, hvis det er muligt, idet det er mere repræsentativt for den patogene flora
  • Man bør altid tage vævsbiopsi, når der er foretaget terapeutisk debridement, ved mistanke om komplicerende osteomyelit, og når podninger fra såroverfladen ikke virker repræsentative

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

Mikrobiologisk undersøgelse

• Semikvantitativ analyse
  • De fleste laboratorier vil udføre en semikvantitativ analyse af sårsekretet
  • Det indebærer at graduere bakterievæksten som beskeden, let, moderat eller svær
  • Semikvantitative analyser kan være ukorrekte ved bevægelige og hurtigt voksende bakterier
  • Organismer med særlige vækstkrav som anaerobe kan være underrepræsenterede
• Kvantitative analyser
  • Bakterietal over 100.000 eller kolonidannende enheder per gram væv eller cm³ med pus er prædiktorer for sårinfektion i akutte sår 
  • Sårhelingen afhænger dog ikke alene af mængden af bakterier men også af patogeniciteten af bakterierne, typen af sår og værtsreaktionen
• Tolkning af resultatet
  • Podninger fra kroniske sår vil vise vækst af bakterier. Vækst af bakterier fra sår er dog ikke ensbetydende med infektion
  • Evt. behandling skal både baseres på klinikken og det mikrobiologiske resultat
• Mange kroniske sår indeholder bakterier og svampe anordnet i biofilm. De er sværere at behandle

Billeddiagnostik

• Røntgenundersøgelse - eller anden billeddiagnostik (MR eller PET-CT) ved mistanke om osteomyelit
• Ultralyd ved mistanke om absces

Differentialdiagnoser

• Infektion versus ikke-infektion
• Malignitet, tag derfor hudbiopsi ved mistanke
• Svampeinfektion og/eller tropiske sår

Behandling

Behandlingsmål

• Sanere infektion
• Forhindre komplikationer

Generelt om behandlingen

• De fleste sårinfektioner behandles enkelt med oprensning af såret eller eventuelt åbning af såret, hvis der er dannet pus. Antibiotika er ofte unødvendigt
• Sårinfektioner samtidig med systemisk sygdom, dyb invasion eller cellulit kræver empirisk systemisk antibiotika behandling, mens man venter på dyrkningsresultatet

Håndtering i almen praksis

• Valg af behandling afhænger af faktorer som
  • Type og lokalisation af sår
  • Tidligere mikrobiologiske resultater
  • Værtsfaktorer som medikamentelle allergier
• Klinikere skal altid være på vagt overfor nekrotiserende fasciitis¹
  • Ved mistanke om en sådan infektion skal der umiddelbart foretages aggressiv kirurgisk debridement af devitaliseret nekrotisk væv
  • Vigtige kliniske markører er smerteintensitet, som er ude af proportion i forhold til kliniske tegn, anæstesi over det inficerede område og påvirket almen tilstand

Råd til patienten

• Jævnlig rengøring af såret med vand og mild sæbe eller mildt desinficerende middel
• Jævnlig skift af forbindinger hvis de bliver våde
• Skumforbindinger er skånsomme for huden, men desværre dyre

Information præoperativ fase

• Brusebad
  • Anbefal patienten at tage et brusebad, enten dagen før operation eller på operationsdagen
• Barbering
  • Man skal ikke fjerne hår rutinemæssigt for at forebygge sårinfektion

Medicinsk behandling        

• Systemisk antibiotika
  
  • Baseret på dyrkningssvar
  • Kan være indiceret, hvis lokalbehandling med sårsanering ikke er tilstrækkelig

Andre medicinske behandlinger

• Lokale antibiotika
• Anbefales ikke generelt, da de giver inadækvat penetration til dybere hudinfektioner, udvikling af antibiotikaresistens, hypersensitivitetsreaktioner og kontaktallergier
• Ved anvendelse på store sår ses lokalirriterende effekter, som forsinker helingen

Anden behandling

• Lokale antiseptika
  • Behandling af lokalt inficerede sår med lokale antiseptika som sølv- eller jodforbindelser anvendes ofte
  • Rødt bad med kaliumpermanganat kan også anvendes til væskende sår
  • Eddikebad 10% anvendes også i visse typer sårbehandling

Forebyggende behandling

• En lang række patientrelaterede, kirurgiske og hygiejniske faktorer har indflydelse på, om der udvikles en postoperativ sårinfektion²

Præoperativ fase

• Barbering
  • Man skal ikke fjerne hår rutinemæssigt for at forebygge sårinfektion
  • Hvis barbering er nødvendig for at lette indgrebet, brug elektrisk klipper med engangshoved eller saks på operationsdagen. Brug af barberskraber øger risiko for infektion
• Beklædning
  • Giv patienten tøj der er praktisk og kun er til brug under operationen
  • De ansatte bør også bruge operationstøj i alle operationsstuerne og forsøge bedst mulig at undgå trafik ind og ud af operationsafdelingen
  • Operationsteamet skal fjerne kunstige negle, neglelak og alle smykker før operation
• Bakteriefjernelse fra næse
  • Det anbefales ikke rutinemæssigt at bruge lokale antibiotika i næsen for at eliminere Staphylococcus aureus med det formål at forebygge kirurgisk sårinfektion
• Tarmtømning
  • Det anbefales ikke at bruge rektale laksantia rutinemæssig før operation for at forebygge kirurgisk sårinfektion
• Antibiotikaprofylakse
  • Giv antibiotikaprofylakse før:
    • Ren kirurgi som indebærer brug af protese eller implantat
    • Ren kirurgi som er blevet kontamineret
    • Kontamineret kirurgi
  • Giv antibiotikabehandling, udover profylakse, ved operation på et forurenet eller inficeret sår
  • Vurder, om der skal gives en enkelt-dosis med intravenøst antibiotikum ved indledning af narkose eller tidligere under operationer, hvor der skal benyttes blodtomhed. Gentag dosen, hvis operationen varer længere end halveringstiden på det benyttede medikament
  • Brug ikke rutinemæssigt profylakse med antibiotika ved rene ukomplicerede indgreb, hvor der ikke bruges proteser/fremmedlegemer

Under operationen

• Hånddesinfektion
  • Før første operation bør operationsteamet vaske hænderne med brug af antiseptisk væske, bruge engangsneglebørste og sikre, at hænder og negle er rene
  • Før efterfølgende operationer, vask hænderne enten med alkoholbaseret håndvaskemiddel eller et antiseptisk middel til kirurgisk håndvask
• Sterile kitler og handsker
  • Operationsteamet bør bruge sterile kitler på operationsstuen under operationen
  • Overvej at bruge to par sterile handsker, hvis der er øget risiko for at stikke hul på handskerne, og konsekvenserne af forurening af operationssåret er alvorlige
• Sårdrapering
  • Hvis det er nødvendigt at tildække huden omkring incisionen, brug en afdækning, der er imprægneret med jod, hvis patienten ikke er allergisk overfor jod
  • Sårdrapering giver ikke færre sårinfektioner
• Antiseptisk hudbehandling
  • Rengør huden i operationsområdet umiddelbart før incisionen med en vandig- eller alkoholbaseret antiseptisk opløsning. Jod eller klorhexidin er de mest anvendte
• Diatermi
  • Brug ikke diatermi som incisionsmetode for at forebygge sårinfektion
• Bevar patientens homeostase
  • Sørg for adækvat perfusion, oxygenering og temperaturkontrol under operationen
• Skylning af sår eller sårspalte
  • Skyl/spul ikke sårkanten eller sårspalten for at forebygge sårinfektion
• Antiseptika eller antibiotika før sårlukning
  • Huddesinfektion bør ikke gentages under en operation
  • Brug ikke topisk cefotaxim ved abdominalkirurgi med det formål at reducere risiko for sårinfektion
• Bandage
  • Dæk såret med passende ikke-lukkende bandage efter indgrebet

Postoperativ fase

• Postoperativ sårpleje og bandageskift
  • Patienterne kan trygt vente 48 timer efter operationen, inden bandagen bliver skiftet, hvis den ikke er gennemsivet
  • Brug aseptisk "no touch"-teknik for at fjerne og skifte bandager
  • Til sårrensning brug sterilt saltvand op til 48 timer efter operationen
  • Brug vand fra hanen efter 48 timer, hvis sårkanterne er blevet adskilt, eller hvis såret er kirurgisk åbnet for at fjerne pus
• Primær sårheling
  • Brug ikke lokale (topikale) antibiotika for at reducere risiko for sårinfektion
• Sekundær sårheling
  • Konferer med ekspert i sårbehandling for råd angående bandagering
  • Brug ikke klorerede forbindelser og gazebind, fugtig bomuldsgaze eller kviksølvholdige antiseptiske opløsninger
• Behandling af sårinfektion
  • Hvis der er mistanke om sårinfektion, brug et antibiotikum som dækker de mest sandsynlige bakterielle agens. Tag hensyn til lokalt resistensmønster og eventuelle resultat af dyrkninger
  • Hvis sårrevision er nødvendig, brug ikke klorerede forbindelser, gazebind eller enzymatiske forbindelser

Osteomyelit forbundet med sårinfektion

• Osteomyelit kan udvikle sig efter direkte kontaminering fra et infektionsfokus. Det kan være en alvorlig komplikation til en sårinfektion og kræver specialistvurdering og -behandling

Diagnostik

• Osteomyelit bør altid mistænkes ved ethvert kronisk sår, der ikke heler trods optimal behandling, eller ved ethvert sår (særlig ved dårligt reguleret diabetes), som kan have knoglekontakt
• Røntgen er den første undersøgelse, som bør foretages
• Røntgenforandringerne kan imidlertid være forsinket med mindst to uger, således at et negativt røntgenbillede ikke udelukker osteomyelit
• MR-skanning er en mere sensitiv undersøgelse end røntgen
• Scintigrafi og PET-CT kan også være nyttig, men det kræver ekspertvurdering. Det kan være vanskeligt at skelne osteomyelit fra kronisk bløddelsinfektion

Behandling

• Antibiotika penetrerer dårlig ind i devitaliseret knogle, hvorfor en lang antibiotikabehandling er påkrævet
• Det er vigtigt at bestemme den inficerende organisme, således at antibiotikabehandlingen kan målrettes
• Ideelt set bør antibiotikabehandling ikke opstartes (ved fravær af systemisk sygdom), før der er taget mikrobiologisk prøve af den inficerede knogle
• Kirurgi efterfulgt af langvarig intravenøs antibiotikabehandling (som regel minimum seks uger), er indiceret hos selekterede patienter
• Periodisk antibiotika behandling ved opblussen af sårinfektionen eller ved systemisk sygdom kan være hensigtsmæssig, hvis helbredelse ikke er opnåelig
• Kirurgi
  • Gør det muligt at fjerne alt nekrotisk knogle og væv, og gør det muligt at få taget prøver fra dybtliggende væv til mikrobiologiske undersøgelser
  • Hos nogle patienter er kirurgi ikke mulig - enten på grund af lokalisationen eller på grund af patientens almentilstand. Under sådanne forhold er langvarig antibiotikabehandling nødvendig
• Antibiotika
  • Valg af behandling afhænger af resistens mønster samt præparatets evne til knoglepenetration eller værtsfaktorer som medikamentel allergi
  • Kombinationsbehandling bruges ofte for at opnå maksimal effekt
  • Inflammationsmarkører (CRP) og røntgenbilleder kan bruges til at monitorere virkningen

Methicillinresistente stafylokokker

• Incidensen af MRSA-sårinfektioner er stigende
• Isolering af MRSA fra et sår behøver ikke behandles, hvis der ikke er kliniske tegn på infektion
• Lokale antimikrobielle stoffer som jod- og sølvforbindelser er effektive mod MRSA og kan bruges ved lokal sårinfektion, når der ikke er tegn til invasion, cellulit eller systemisk reaktion
• Ved systemisk reaktion anbefales et glykopeptid (vancomycin eller teicoplanin)
• Ved alle tilfælde af MRSA-osteomyelit og ved nogen MRSA-sårinfektioner bør der bruges yderligere et antibiotikum med god penetration til knogle og overfladiske hudområder, fx fusidin eller rifampicin
  • Både rifampicin og fusidin kan forårsage hepatit og kræver jævnlig monitorering af leverfunktionsprøver
• Bortset fra linezolid findes der ikke dokumentation for, at perorale antibiotika er nyttige ved MRSA-infektioner
• Kombinationsbehandling
  • Hvis perorale antibiotika bruges, anbefales kombinationsbehandling for at beskytte mod resistensudvikling
  • Kombinationen af rifampicin eller fusidin med enten trimethoprim eller minocyclin har været anvendt med nogen succes
• Behandling bør altid konfereres med mikrobiologer

Henvisning

• Ved behandlingsresistent sårinfektion og ved mistanke om osteomyelit
• Hvis patientens almentilstand er påvirket og sårbehandlingen ikke er effektiv

Opfølgning

• Ved manglende bedring af sårinfektion efter få dages behandling, skal patienten kontrolleres klinisk

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• De fleste sårinfektioner kan forebygges
• De fleste sårinfektioner behandles enkelt med oprensning af såret eller eventuelt åbning af såret, hvis der er dannet pus
• Antibiotika er ofte unødvendigt
• Sårinfektioner samtidig med systemisk sygdom, dyb invasion eller cellulit kræver empirisk systemisk antibiotikabehandling 

Komplikationer

• Svær ubehandlet sårinfektion kan være letal
• Ardannelse
• Spredning af infektionen i dybden til knogler og fascier

Prognose

• For de fleste akutte sårinfektioner er prognosen god ved korrekt behandling
• Trods optimal behandling er der nogle sår, der heler dårligt på grund af infektion

Baggrundsoplysninger³

Definition

• Bakteriel sårinfektion 
• Sårinfektion med svampe er sjælden på danske og europæiske breddegrader
• Den kliniske og mikrobiologiske udfordring er at afgøre, om det skyldes infektion
• Og dermed om systemisk eller lokal antibiotikabehandling er indiceret⁴

Forekomst

• Forholdsvis hyppig komplikation til sår

Ætiologi og patogenese

• Stafylokokker og streptokokker er de hyppigste patogene bakterier ved overfladiske infektioner opstået udenfor hospital
• Andre og sjældnere bakterier kan findes i bidsår, se dyre- og menneskebid
• Ved kirurgiske sårinfektioner varierer fundet af patogene bakterier med den anatomiske lokalisation af indgrebet (ofte gram-negative bacilli og anaerobe fra mave-tarm)
• Antibiotika-resistente organismer (fx MRSA) forekommer herhjemme, men især på hospitaler i udlandet

Disponerende faktorer

• Urent sår
• Svækket immunforsvar fx ved immunsupprimerende behandling og dårligt reguleret diabetes
• Almen svækkelse, fx høj alder og dårligt kredsløb

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Sårinfektion
• Dyrebid

Link til vejledninger

• DSFS - Sårguiden 
• Medicin.dk - antibiotika (hudmidler)
• SSI/CEI, Infektionshygiejniske retningslinjer for MRSA - 2023 
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Illustrationer