Postoperativ sårinfektion

Diagnose

• Sårinfektion kan skyldes patientens egne mikroorganismer (endogen infektion) eller mikroorganismer udefra (eksogen infektion).

Diagnostiske kriterier

• Forudgående kirurgisk indgreb
• Udvikling af typisk betændelsesreaktion, evt. med abscesdannelse i det opererede område
• Podning fra såret til D+R  

Sygehistorie

• Sårinfektion forekommer ofte 5-10 dage efter det kirurgiske indgreb, men kan forekomme allerede efter et døgn eller lang tid efter udskrivelsen
• Feber kan være det første tegn 
• Irritation, hævelse og rødme, eller misfarvning, omkring cikatricen/såret
• Ofte pulserende/dunkende smerter

Kliniske fund

• Kirurgiske sår koloniseres altid med bakterier, også potentielt patogene, hvilket kan medføre sårinfektion efter indgreb
• Initialt ser såret ikke særlig betændt ud, men der er ofte rødme og ødem
• Efterhånden udvikles rødme, hævelse og varme omkring såret, evt. sekretion
  • Spreder betændelsen sig ud i vævet med en skarp afgrænsning til det raske væv, kan det være forårsaget af en streptokokinfektion
• Palpation af såret kan afsløre en absces
  • Faste eller fluktuerende områder, krepitation eller ømhed kan foreligge
• Dybtliggende infektioner kan være vanskelige at påvise
• I tvivlstilfælde kan man forsigtigt inspicere såret i et mistænkeligt område
• Ultralydsundersøgelse af et operationssår kan også afsløre en dybereliggende absces og ødem i vævet

Vurdering af pus

• E. Coli-bakterier
  • Giver gulbrunt, ganske tyktflydende, lidt klumpet pus med fækal lugt
• Stafylokokker
  • Giver ofte tyktflydende og klart gult eller hvidt pus, eller ravgule skorper, se impetigo
• Streptokokker
  • Giver oftest serøs, gennemskinnelig, lugtfri eksudation og ikke pus

I relation til bakteriologisk agens

• Streptokokinfektion
  • Giver ofte høj feber og betydelig almenpåvirkning med høj puls
• Stafylokok- og E. coli.infektion
  • Giver begrænset eller moderat forhøjet feber med mindre almen påvirkning og mindre pulsreaktion
• Proteus- og pseudomonas infektion
  • Giver normalt mindre almenpåvirkning
  • Ofte grønligt pus ved pseudomonas

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Podning mhp. dyrkning og resistensundersøgelse (D+R)
• Ved mistanke om udvikling af systemisk infektion tages Hb, CRP, leukocyttal med differentialtælling
• Hvis muligt kan evt. absces vurderes med ultralydsundersøgelse

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

Mikrobiologisk undersøgelse

• Såret vaskes grundigt med sterilt saltvand, og alle nekroser fjernes, før der bliver taget podning fra sårbunden
• Evt. bloddyrkning hos febril patient

Differentialdiagnoser

• Andre postoperative komplikationer, ex. dyb venetrombose (DVT)

Behandling

Behandlingsmål

• Sanere infektion
• Undgå komplikationer såsom svær ardannelse

Generelt om behandlingen

• Grundbehandlingen af alvorlig postoperativ sårinfektion er kirurgi og drænage af pus 
• Antibiotika bliver kun givet ved sikkert inficeret sår, eller hvis kirurgisk revision alene anses for utilstrækkelig
• Generelle behandlingsprincipper er af stor betydning
  • Immobilisering
  • God smertebehandling
  • Evt. oxygentilførsel og infusion af i.v. væske ved akut påvirket patient

Håndtering i almen praksis

• Hvis der ikke er mistanke om dyb infektion eller absces, og patienten er upåvirket, kan der startes antibiotisk behandling guidet af podesvar
• Kirurgiske sårinfektioner hos patienter med ekstern fixation af frakturer skal ses af ortopædkirurger 

Råd til patienten

• Sengeleje eller anden form for immobilisering kan være aktuel
• Kontakt læge igen ved forværring af tilstanden

Medicinsk behandling 

• Ved mistanke om stafylokokinfektion      
  • Tbl. dicloxacillin eller flucloxacillin, gerne suppleret med phenoxymethylpenicillin i 10 dage
• Ved pencillinallergi
  • Fx tbl roxithromycin 300 mg x 1 i 10 dage
• Ved dyb infektion i huden/mistanke om absces
  
  •  Tbl. clindamycin 600 mg x 3 dagligt og tbl. ciprofloxacin 500 mg x 2 i 10 dage
  • Ved mulig tilblanding med anaerobe mikroorganismer suppleres til 3-stofsbehandling med tbl. metronidazol 500 mg x 3 dagligt
• Revider behandlingen, når dyrkningssvaret foreligger
• Overvej billeddiagnostik eller henvisning til kirurgisk revision ved kompliceret infektion/manglende effekt af behandlingen

Kirurgi

• Behandlingen ved etableret sårinfektion er at åbne såret og drænere det for pus 
  • Evt. tilstrækkeligt at fjerne nogle suturer, men sædvanligvis må hele såret spaltes
• Afgrænsede infektioner med pusdannelse behandles med incision og drænage
  • Debridement
  • Bølge- eller rørdræn kan være nødvendigt for at sikre tilstrækkelig drænage

Forebyggende kirurgi 

• Ved stærkt forurenede sår, hvor det er sandsynligt, at der udvikler sig en subkutan infektion, kan det være en fordel at lade såret stå åbent
• Sårrensning gennemføres ved at spule såret og fjerne fremmedlegemer. Eventuelle nekroser fjernes
• De dybe lag (fascien) bliver lukket, mens hud og subcutis lades åbent. Det dækkes evt. af en alginat eller lignende bandage, som inspiceres på 4.-5. dag og lukkes da, hvis der ikke er tegn til infektion
• Immobilisering af den inficerede kropsdel
• Et rent granulerende sår er at foretrække frem for en sårinfektion
  • Ardannelse er som regel begrænset

Forebyggende behandling

• Håndhygiejne: Kirurgisk hånddesinfektion udføres efter kirurgisk håndvask eller som selvstændig handling mellem to på hinanden følgende invasive indgreb. Målet med kirurgisk håndvask med desinfektion er at fjerne synlig såvel som usynlig forurening, dræbe den transiente flora og reducere den residente flora på hænder, håndled og underarme
• Det er ikke dokumenteret, at brugen af forbinding reducerer forekomsten af postoperative sårinfektioner. Der er forskellige typer af forbinding, herunder nogle med antiseptisk barriere, men det kan ikke dokumenteres, at én type af forbinding er bedre end andre med hensyn til at reducere forekomsten af postoperative sårinfektioner
• Præ- og peroperative faktorer betydning; forberedelse af patienten, fx metode til hårfjernelse, hud- eller slimhindedesinfektion, profylaktisk antibiotika
• Atraumatisk sårbehandlingsteknik
• Fornuftig brug af isolationsteknikker, præoperativ antibiotika og udsat primærlukning kan bidrage til at begrænse omfanget af sårinfektioner
• Profylaktisk antibiotika er indiceret, når man under indgrebet kan forudse, at infektionsrisikoen er høj, fx ved de fleste abdominalkirurgiske indgreb   
• Unødvendig hyppige skift af bandage er infektionsfremmende
• Rygestop og patient skal undgå stort alkoholindtag

Henvisning

• Ved udvikling af systemiske symptomer og tegn på sårinfektion
• Ved komplicerede sårinfektioner fx efter kraniotomi, cochlear implants, ekstern fixation og lign.

Opfølgning

• Hvis patienten ikke fornemmer mindre smerte, rødme eller hævelse efter 1-3 dage, skal tilstanden revurderes

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose 

Sygdomsforløb

• En postoperativ sårinfektion vil som regel først udvikle sig og blive synlig efter 5-10 dage
• Det postoperative forløb bliver mere besværligt og langtrukkent

Komplikationer

• Absces
• Flegmone og evt. lymfangit
• Sepsis
• Ardannelse og synekkier

Prognose

• De fleste sårinfektioner forværrer sygeforløbet

Baggrundsoplysninger¹

Definition

• Kirurgiske sår koloniseres altid med bakterier, også potentielt patogene, hvilket kan medføre sårinfektion efter indgreb
• Overfladisk infektion
  • Omfatter hud og subkutant væv ind til fascien
• Dyb infektion
  • Omfatter herudover eller alene fascie og evt. muskulatur eller andre organer

Forekomst

• Postoperative sårinfektioner på danske hospitaler har vist sig at udgøre op til en tredjedel af de sundhedssektorerhvervede infektioner
• Sårinfektioner er årsag til en betydende morbiditet og mortalitet blandt de berørte patienter og medfører et øget ressourceforbrug i sundhedsvæsenet
• Tidligere studier har vist, at 3-16 % af patienter på somatiske hospitalsafdelinger til enhver tid har en nosokomiel infektion  
• Forekomsten af infektioner hos kirurgiske patienter kan være så høj som 50 % på intensiv afdelinger og brandsårsafdelinger

Ætiologi og patogenese

• En lang række patientrelaterede, kirurgiske og hygiejniske faktorer har indflydelse på forekomsten af postoperativ sårinfektion³
• Patienter, som gennemgår større kirurgiske indgreb, er nærmest per definition immunosupprimerede
• Postoperative sårinfektioner skyldes bakterieforurening under eller efter det kirurgiske indgreb
• Postoperative sårinfektioner er særligt hyppige efter colorektale kirurgiske indgreb 
• Infektion udvikler sig sjældent, hvis
  • Kontamineringen er minimal
  • Indgrebet er atraumatisk
  • Subcutis er velperfunderet med høj ilttension
• Særlig vigtig er den perifere perfusion af blod og ilt
• Almen svækkelse medkomorbiditet og svækket immunforsvar
• Rygning og alkoholoverforbrug disponerer til postoperativ sårinfektion

Bakteriologi

• Efter ren kirurgi
  • Som oftest stafylokokker (aureus), sjældnere beta-hæmolytiske streptokokker
• Efter kirurgi i kontamineret område, fx traume- og abdominalkirurgi
  • Blandingsinfektioner domineret med gramnegative, stavformede, anaerobe bakterier og enterokokker
• Som anført i Sundhedsstyrelsens vejledninger om henholdsvis methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) og carbapenemase-producerende organismer (CPO) har patienter med multiresistente bakterier samme krav på sundhedsydelser som andre patienter, og MRSA skal ikke eradikeres inden

Inddeling af operationssår

• Rene sår uden større eksogen eller endogen kontaminering
  • Infektionsrisiko 1,5 %
• Let kontamineret
  • Eks. galde- og ventrikelkirurgi
  • Infektionsrisiko 2-5 %
• Stærkt kontamineret
  • Eks. operationer på colon, akutte operationer pga. intestinal blødning eller perforation
  • Infektionsrisiko 5-30 %
• Efter operation i inficeret hud eller bløddele
  • Her foreligger der infektionsrisiko >40 %

Disponerende faktorer

• Mange sygdomme: især kardiopulmonale sygdomme disponerer til sårinfektion på grund af nedsat vævsperfusion
• Rygning
• Alkoholoverforbrug
• Unødvendig traumatisering af væv
• Efterladte fremmedlegemer eller hæmatomer i såret
• Brug af for mange ligaturer og/eller suturer
• Eksponering af såret for udtørring/tryk/friktion

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link patientinformation

• Om postoperativ sårinfektion

Link til vejledninger

• Nationale infektionshygiejniske retningslinjer: Det præ-, per- og postoperative område (2020), Central Enhed for Infektionshygiejne
• Sårbehandling under og efter kirurgi, Statusartikel fra Ugeskrift for Læger
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb