Eosinofil Granulomatøs Polyangiitis (EGPA) - tidligere Churg-Strauss' syndrom

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Der er ingen diagnostiske kriterier
• Patologiske og kliniske fund:
  • Eosinofili og granulomatøs inflammation som involverer luftvejene, og nekrotiserende vaskulitis som afficerer små til middelstore kar og er associeret med astma og eosinofili
  • Dette er en definition af sygdommen og ikke diagnostiske kriterier

Sygehistorie

• Eosinofil Granulomatøs Polyangiitis (EGPA) (tidligere Churg-Strauss syndrom) skal mistænkes hos tidligere frisk person, som i voksenalder udvikler allergisk rhinitis, recidiverende sinuitter og astma, og som får symptomer og fund på systemisk vaskulitis
• Luftvejssymptomerne kan forudgå vaskulitsymptomer med mange år (gennemsnitlig latenstid er 8 år), og diagnosen stilles ofte sent pga., at symptomerne i lang tid bliver misforstået som vanlige astmarelaterede gener (rhinitis, sinuitis, lette lungeinfiltrater og kortikosteroidafhængighed)
• Patienterne kan klage over paræstesier eller pareser som tegn på neuropati
• Nervepåvirkning kan indtræde måneder før øvrige symptomer
• Almensymptomer er hyppige med feber, kvalme, vægttab, langvarig træthed, artralgier mm.
• Patienter med gastrointestinal affektion har oftest mavesmerter, men kan også have blodig diarré eller billede af akut abdomen
• Symptomer på hjertesvigt, myokarditis og perikarditis er ikke usædvanlig
• Hurtigt debuterende symptomer fra CNS skal give mistanke om apopleksi, som er en sjælden men alvorlig komplikation til EGPA
• Hudlæsioner er vanlige og kan have varierende klinisk billede

Kliniske fund

• Astma
• •  Forekommer hos 100 % i publicerede materialer
• Allergisk rhinitis
  • Forekommer hos 75 % af patienterne og er ofte debutsymptomet
• Recidiverende sinuitter, næsepolypper og nasal obstruktion
• Neurologisk affektion
  • Ses hos 60 % af patienterne
  • Vanligste neurologiske symptom er perifer neuropati
    • Mononeuritis multiplex kan påvises hos ca. 66 % af disse, mens polyneuropati er til stede hos ca. 15 %
    • Mindre vanlig er ren radikulopati og affektion af hjernenerver
  • Ca. 25 % af patienterne har affektion af centralnervesystemet
  • Hjerneblødning eller hjerneinfarkt, kramper
• Gastrointestinal sygdom
  • Kan give eosinofil gastroenteritis med blodig diarré og evt. intestinal perforation, eosinofil peritonitis og ascites
• Hjerteaffektion
  • Er den hyppigste dødsårsag
  • Eosinofil endomyokarditis
  • Perikarditis
  • Koronar vaskulitis
  • Hypertension
• Hudaffektion
  • I huden kan ses bl.a. erytematøse, makulopapulære og pustuløse læsioner
  • Non-trombocytopenisk palpabel purpura er vanlig
  • Både ansigt, trunkus og ekstremiteter kan være involveret
• Nyreaffektion (20-50 %)
  • Vaskulitis i nyrerne forekommer hyppigt
  • Proteinuri, hypertension
  • Glomerulonefritis, hyppigst fokal segmental med glomerulære kapillære nekroser og halvmåner
• Polyartralgi og artritis
  • Er til stede hos 28-51 %

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Laboratorieprøver
  • Hgb da anæmi er hyppigt
  • LD pga. leukocytose
  • Betydelig eosinofili i perifert blod (værdier >1,5 x 10⁹ /L eller >10 % af leukocytterne er meget sjælden ved astma og skal lede mistanken mod Churg-Strauss syndrom)
  • CRP ofte forhøjet
  • Antineutrofile cytoplasmatiske antistoffer (ANCA), og i særlig grad ANCA rettet mod myeloperoxidase (MPO), er til stede hos ca. 50 % af patienterne
• Urinundersøgelse kan vise tegn på nyreaffektion
  • Proteinuri, hæmaturi

Andre undersøgelser hos specialist

• Rtg. thorax
  • Ofte uspecifikke fund
  • Kan vise diffuse infiltrater eller multiple fortætninger
• CT thorax
  • Kan vise diffuse retikulonodulære fortætninger, interlobulær septumfortykkelse, bronkialvægfortykkelse og hilus adenopati
• CT bihuler
  • Kan påvise kronisk sinusitis
• Ekkokardiografi
• Gastro- eller kolonoskopi ved tarmblødning
• Biopsi af afficeret organ bør laves for at bekræfte diagnosen

Differentialdiagnoser

• Kronisk eosinofili pneumoni
• Hypereosinofil syndrom
• Hypersensitivitetspneumonitis
• Eosinofil gastroenteritis
• Granulomatose med polyangiitis - Wegeners granulomatose (WG)
• Mikroskopisk polyangiitis

Behandling

Behandlingsmål

• Målet med behandlingen er at opnå fuld remission af sygdommen og forhindre recidiv

Generelt om behandlingen

• Almindeligvis ses klinisk og laboratoriemæssig respons allerede efter 1-2 uger
• Kombinationsbehandling med kortikosteroider og cyclophosphamid/rituximab er også egnet hos patienter
• Udtalt affektion af hjertet (kardiomyopati, koronar vaskulitis og hjertesvigt), alvorlig gastrointestinal sygdom (med blødning, perforation og nekrose) og proteinuri >1 g/døgn indikerer dårligere prognose, og disse patienter skal altid have kombinationsbehandling initialt
• Behandlingseffekten følges ved at vurdere de kliniske symptomer og tegn på vaskulitten og inflammatoriske markører (eosinofile, leukocytter)
  • Det er endnu uafklaret, om ANCA er egnet til at følge effekten af behandling, og om det er en god indikator for at forudsige recidiv

Håndtering i almen praksis

• Patienterne henvises ved mistanke til højt specialiseret afdeling

Råd til patienten

• Gives på behandlende afdeling

Medicinsk behandling

• Patienter med systemisk affektion 
  • Kombinationsterapi med perorale kortikosteroider og cyclophosphamid/ituximab
  • Brugen af biologiske lægemidler ved denne sygdom er fortsat ikke klarlagt
• Efter at remission er indtrådt
  • Azatioprin  eller methotrexat
  • Mycophenolsyre

Forebyggende behandling

• Kendes ikke

Henvisning

• Hurtig henvisning til højt specialiseret afdeling ved mistanke om EGPA

Opfølgning

Plan

• Patienterne skal følges op nøje under behandlingen og i de påfølgende år for at opdage evt. recidiver og for at holde bivirkningerne på et minimumsniveau. Opfølgning og kontrol sker på højt specialiseret afdeling

Hvad bør man kontrollere?

• Kliniske tegn på forværring
• Inflammatoriske markører (CRP, eosinofile, leukocytter) er nyttige for at følge sygdomsudviklingen
• Speciel opmærksomhed på tegn til recidiv, eftersom det da er vigtigt, at behandlingen intensiveres hurtigt

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Ubehandlet er morbiditet og mortalitet høj
• Med moderne behandlingsprincipper er prognosen imidlertid god, når det gælder vaskulitten
  • Astma vil imidlertid vedvare hos flertallet, og mange behøver langvarig behandling med inhalationskortikosteroider, evt. andet astmamedicin
• Efter effektiv behandling opnår 81-92 % af patienterne remission, en del vil opleve fornyet sygdomsaktivitet, ofte indenfor de første par år

Komplikationer

• Luftvejene
  • Recidiverende sinuitter, næsepolypper, allergisk rhinitis, astma
• Gastrointestinale
  • Nekrose i tarm,  intestinal perforation, eosinofil peritonitis og ascites
• Kardielle
  • Eosinofil endomyokarditis
  • Perikarditis
  • Koronar vaskulitis
  • Klapsygdom
  • Hjertesvigt
  • Hypertension
• Neurologiske
  • Iskæmisk optikusneurit, hjerneblødning eller hjerneinfarkt, kramper, koma og psykose
  • Mononeuritis multiplex
  • Dropfod
• Nyrer
  • Glomerulonefritis, hyppigst fokal segmental

Prognose

• Prognosen er generelt set god med moderne behandlingsprincipper
• Femårs overlevelse med adækvat behandling er 60-80 %
• Udtalt affektion af hjertet (kardiomyopati, koronar vaskulitis og hjertesvigt) og alvorlig gastrointestinal sygdom (med blødning, perforation og nekrose) indikerer dårligere prognose

Baggrundsoplysninger

Definition

• Idiopatisk segmentær vaskulitis i små og middelstore arterier ledsaget af alvorlig astma og eosinofili¹
• Tilhører gruppen ANCA-associerede systemiske vaskulitter, sammen med Granulomatosis med polyangiitis (Wegeners granulomatose) og mikroskopisk polyangiitis
• Nerver og lunger er hyppigst involveret, men også hjerte, GI-kanalen, lever, nyrer, hud og andre organsystemer kan blive afficeret

Forekomst

• Meget sjælden tilstand
• Incidensen i Danmark angives til 1-2 pr. million pr. år 

Ætiologi og patogenese

• Ætiologien er ukendt
• Histologisk
  • Ses fibrinoide nekrotiserende epiteloide og eosinofile granulomer i bindevæv og i karvæggen til små og mellemstore arterier. I tillæg kan også kapillærer, vener og venoler blive afficeret
• Organmanifestationer
  • Forandringerne kan opstå i alle organer

Disponerende faktorer

• Astma

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

• Patienten bør informeres om, at sygdommen er alvorlig, men at prognosen er god, hvis sygdommen behandles rigtig

Link til patientinformation

• Eosinofil Granulomatøs Polyangiitis (EGPA) - tidligere Churg-Strauss' syndrom

Link til vejledninger

• EULAR recommendations for the management of ANCA-associated vasculitis: 2022 update, BMJ, Annuals of Rheumatic Diseases, Volume 83, Issue 1
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb