Urinretention

Basisoplysninger¹

Definition

• Akut urinretention
  • Er en smertefuld tilstand og kræver umiddelbar aflastning med et kateter^2,3
• Kronisk urinretention⁴
  • Er smertefri retention på typisk >1 liter forudgået af en længere periode med øget residualvolumen og gradvis blæredistention
• Ved udtalt blæredistention reduceres detrusormuskulaturens kontraktionsevne med risiko for irreversibel nyrefunktionsnedsættelse pga. stigende tryk i nyrepelvis
• En akut retention kan have en komponent af kronisk retention, såkaldt akut på kronisk retention³

Forekomst

• Sjælden tilstand hos børn og kvinder, hvorimod ældre mænd er særligt udsatte
  • En 70-årig mands risiko for at opleve en episode med akut urinretention er 10 %, mens den 80-årige mands risiko er ca.30 % 
• Incidensen opgøres mellem 2-10/1000 mandeår⁵

Diagnostisk tankegang

• Risikofaktorer:
  • Alder
  • Benign prostatahyperplasi (BPH)
  • Infravisikal obstruktion (LUTS)
  • Prostatakræft
  • Uretrastriktur
  • Obstipation
  • Diabetes mellitus
  • Immobilisation
  • Kirurgi
  • Medicin⁶
• Fire overordnede årsager:
  • fysisk obstruktion
  • neurologisk
  • farmakologisk
  • psykisk
• OBS - svækkede eller demente personer reagerer ofte kun med uro
• Efter førstegangs tilfælde vil >50 % risikere et nyt tilfælde i løbet af en uge

Hvor og hvorfor henvender patienten sig?

• Patienten henvender sig  til egen læge, lægevagt eller skadestue
• Patienten har typisk set tilstanden an i flere timer før læge kontaktes

Diagnostiske faldgruber

• Underliggende årsag
• Sivende (overløbs-) urininkontinens kan være tegn på retention
• Natlige inkontinensepisoder med store portioner skyldes som regel kronisk urinretention

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Obstruktiv retention

• Skyldes hyppigst obstruktion i blærehalsen eller urinrøret, ofte udløst af infektion
• Prostatahyperplasi med infravesikal obstruktion er hyppigste årsag (>50 %)
• Prostatakræft er uden allerede kendt diagnose sjældent udløsende faktor
• Blødning i urinvejene
• Akut prostatitis
• Blæresten
• Postoperativ blærehalsforsnævring 
• Urethral striktur
• Urinrørsklap, kongenit tilstand hos drengebørn
• Phimosis og paraphimosis
• Tumorer
• Tilstoppet urinkateter
• Hos kvinder kan prolaberende cysto- og rektocele samt postoperative følger efter stressinkontinens-procedure være årsag⁷

Infektiøst og inflammatorisk udløst

• Akut prostatitis
  • Hyppig infektiøs årsag til akut urinretention pga. hævelse af en akut inflammeret prostatakirtel
  • Forårsages typisk af E. coli og Proteus 
• Urethritis
  • Forårsaget af urethralt ødem ved urinvejsinfektion eller venerisk sygdom
• Genital herpes - inflammation og sakralnerveinvolvering (Elsberg syndrom)
• Vulvovaginale læsioner og vulvovaginit med urethralt ødem og dysuri

Neurogent betinget retention

• Ses hos både kvinder og mænd
• Tilstanden neurogen blære indbefatter inkontinens, men også ofte retention
• Apopleksi
  • >50 % vil opleve urinretention primært pga. detrusor underaktivitet
• Diabetes
  • Op til 45 % med diabetes og 75-100 % med diabetisk perifer neuropati vil opleve blæredysfunktion, som kan føre til urinretention
• Multipel sklerose
  • Blæredysfunktion korrelerer med alvoren af sygdommen og forekommer hos 80%, mens urinretention forekommer hos ca. 20 %
• Diskusprolaps, spinalt traume og spinal kompression fra benigne og maligne tumorer kan forårsage urinretention via skader på spinale ledningsbaner

Medikamentelt udløst

• Antikolinergica og beta-adrenergica svækker detrusormusklen
• Antidepressiva, antiparkinsonmidler, antipsykotika, beta-agonister kan lede til akut urinretention
• Sympatikomimetiske medikamenter forårsager urinretention ved at øge den alfa-adrenerge tonus i prostata og blærehalsen
• NSAID menes at fordoble risikoen for urinretention ved hæmning af prostaglandinmedieret detrusorkontraktion
• Botoxinjektioner i detrusor anvendes mod neurogen blæredysfunktion, og omkring 5 % vil postoperativt have retention
• Alkohol og opioider
• Diuretika pga. urinvolumen

Andre årsager

• Postoperative komplikationer
  • Smerte, traumatisk instrumentering, overfyldt blære og medikamina (særligt opioider) spiller en rolle
  • Rektumkirurgi og total hoftealloplastik vil hos omkring 75 % udløse urinretention
• Graviditetsassocieret urinretention
  • Typisk indkilet retroverteret uterus som forårsager obstruktion (oftest omkring 16 ugers graviditet)
  • Postpartum incidens angives til mellem 2-18 %. Risikofaktorer er nulliparitet, instrumentel forløsning, langvarig fødsel og kejsersnit
  • Kvinder som får epiduralanæstesi har klart hyppigere urinretention
• Traumer
  • Akutte skader mod uretra, penis eller blæren
  • Blæreruptur og overrevet uretra kan forekomme ved bækkenbrud eller traumatiske instrumenteringer

Psykisk udløst retention

• Hyppigst hos yngre kvinder efter et akut psykisk traume eller ved alvorlig depression
• Smerteudløst retention kan forekomme

Sygehistorie

Centrale elementer

Smerter og ubehag?

• Tegn på akut urinretention

Obstruktionstegn før retention?

• Ved benign prostatahyperplasi vil patienten ofte over længere tid have haft vandladningssymptomer⁸

Infektionstegn før retention?

• Dysuri, pollakisuri og suprapubiske smerter
• Hyppig vandladningstrang, mave- eller lave rygsmerter

Alkoholindtagelse?

• Alkohol
  • virker diuretisk
  • hæmmer vandladningstrangen
  • øger risikoen for at vandladningstrangen undertrykkes for længe

Instrumentering i urinvejene?

• Kan være udløst af skade eller blødning

Medikamenter?

• Alkohol
• Diuretika, akut reaktion pga. volumen
• Antidepressiva
• Antikolinergika/beta-agonist
• Antiparkinsonmidler
• Antipsykotika
• Antihistaminer

Anden sygdom?

• Kendt kronisk sygdom eller tidligere skade i urinvejene

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Almentilstand
• Tegn til neurologisk sygdom

Specielt

• Palpation af abdomen - specielt med henblik på
  • abdominale tumorer
  • udfyldning i flanken
  • smertefuld palpabel urinblære
• Undersøgelsen bør gentages efter, at blæren er forsøgt tømt
• Rektaleksploration inkl. palpation af prostata
  • Prostatas størrelse, konsistens, tumorer og afgrænsning
  • Rektumobstipation

Neurogen blære

• Overløbsinkontinens eller recidiverende urinvejsinfektioner
• Sygehistorie med neurologisk sygdom, spinalt traume eller tumor, diabetes
• Ændring i basal neurologisk status
• Foruden generel neurologisk status undersøges:
  • Bulbocavernosus refleks
  • Anokutanrefleksen m. sphincterkontraktion ved berøring af huden rundt om anus
  • Voluntære kontraktioner i bækkenbunden
  • Tonus i analsfinkter
  • Følesansen i S2 til S5 området (ridebukse-området)

Supplerende undersøgelser

I almen praksis⁹

• Urinstix og/eller urinmikroskopi - hæmaturi og infektion
• Hb, kreatinin, infektionstal m.fl. for at udelukke underliggende årsag
• PSA - under og efter urinretention, invasivt indgreb på nedre urinveje, traume eller infektion bør der gå mindst tre uger, før man evt. tester PSA niveauet, da man ellers risikerer falsk forhøjede værdier
• Kreatinin vil ved postrenal obstruktion typisk være forhøjet og kræve kateteraflastning, eventuelt under indlæggelse med væsketerapi under diuresekontrol i tilfælde af polyuri

Andre undersøgelser

• Residualurinbestemmelse?
  • Undersøgelsen bør udføres flere gange. Residualurin <50 ml. er uden betydning, hvis der ikke er infektion¹⁰
  • Volumen som opfattes som signifikant, varierer mellem 50 ml og 300 ml
  • DSAM anbefaler henvisning ved >100 ml
• Cystoskopi kan overvejes
• Ultralyd kan være til nytte for at vurdere evt. dilatation af øvre urinveje
• Multidisciplinær udredning?
  • 25 % af patienter som indlægges for akut urinretention dør inden 1 år
  • Forklaringen er mest sandsynlig høj komorbiditet, hvorfor det anbefales at disse patienter udredes grundigt
• Anden billeddiagnostik ved f.eks. holdepunkter for neurogen blære

Tiltag og råd

Henvisninger

• Ved vanskelig kateterisering
• Da akut urinretention er relateret til øget forekomst af bl.a. maligne lidelser, bør det altid overvejes at henvise til videre udredning på urologisk afdeling også efter, at den akutte urinretention er håndteret

Henvisningsmål/tjekliste

Symptomer fra nedre urinveje

• Formålet med henvisningen
  • Kateterisering, biopsi, cystoskopi, behandling - herunder kirurgi
• Sygehistorie
  • Debut og varighed og udvikling?
  • Tidligere urinretention, vandladningsbesvær inkl. tømningsbesvær?
  • Urgency, nycturi, urininkontinens, hæmaturi, hæmatospermi?
  • Tidligere behandling?
  • Andre relevante sygdomme inkl. neurologisk sygdom?
  • Faste medicin, nylig opstart eller skift i medikamentel behandling?
• Kliniske fund
  • Almentilstand inkl. hydreringstilstand?
  • Prostata - forstørret, hård, øm?
  • Rektum - palpabel tumor, obstipation?
  • Abdomen - forstørret blære, tumorer?
  • Lymfadenopati - lymfødem i underekstremiteter?
• Supplerende undersøgelser
  • Makro- eller  mikroskopisk hæmaturi
  • Hb, CRP, leverfunktionsprøver, kreatinin?
  • CT-urografi, ultralyd?

Indlæggelse

• Ved mislykket kateterisering eller fare for postobstruktions-polyuri

Transuretral resektion af prostata (TURP)¹⁰

• TURP er fortsat guldstandarden for behandling af symptomgivende BPH
• <1 % bliver inkontinente, og indgrebet medfører næppe erektil dysfunktion
• De fleste får retrograd ejakulation
• Alfablokker er indiceret indtil kausal behandling, men det medfører næppe reduktion af retentionstilfældene. Risiko for ortostatisk hypotension
• 5-alfa-reduktasehæmmer kan være et alternativ til operation; det medfører halvering af retentionstilfældene, men omkring 5% oplever samtidig nedsat libido og rejsningsevne. Prostata skal være >30-40 g
• Under behandling med 5-alfa-reduktasehæmmer halveres PSA-værdien

Råd

• Akut urinretention behandles umiddelbart med kateter - evt. åbenstående topkateter med efterfølgende afklemningsregime med ventil
• Efter akutperioden vil de fleste forsøge at få seponeret kateteret, evt. i kombination med behandling med en alfablokker
• Prostatakirurgi overvejes, hvis ovennævnte behandling mislykkes^11,8

Kateterisering

• Ren intermitterende kateterisering (RIK) giver færre komplikationer end permanent kateter (kateter a demeure - KAD)
• Ved udtømning af store urinmængder kan der tilkomme makroskopisk blødning, mens der ikke findes dokumentation for, at gradvis udtømning vil mindske risikoen for komplikationer
• Blæren er efter udtømning af store urinmængder ofte atonisk, og det kan derfor være nødvendigt at anlægge KAD nogle dage
• Er årsagen til retention enten infektion eller bivirkning til medicin, reducerer behandling af infektion eller seponering af medikamentet fremtidig risiko
• Op til 70 % vil opleve recidiv inden en uge, hvis blæren udelukkende tømmes. Behandling med alfablokker kan derfor være fornuftig¹²
• Om muligt bør langvarig KAD undgås pga. komplikationer som fx urinvejsinfektion, sepsis, traumer, sten, strikturer eller erosioner, prostatitis, epididymitis og mulig udvikling af planocellulært karcinom
• Ved anlagt KAD i urologisk regi får patienten typisk tid til seponeringsforsøg og oplæring i RIK efter ca. 1-2 uger
• Patienter med retention bør udredes efterfølgende^11,8

Suprapubisk blærepunktur

• Kan være nødvendigt ved mislykket kateterisering transuretralt
• Bruges nogle steder primært i stedet for transurethralt kateter med et efterfølgende afklemningsregime til sikring af evnen til spontan vandladning
• Topkateter kan ved kortere tids behandling give mindre ubehag, bakteriuri og behov for rekateterisering end uretralt kateter
• Ved langtidsbehandling kan topkateter også give forbedret livskvalitet, herunder mulighed for et sexliv
• Anlæggelse af topkateter er dog forbundet med flere komplikationer end anlæggelse af transurethralt kateter, men det er let at anlægge ved blærefyldning >½-1 liter

Intermitterende selvkateterisering

• Patienter med kronisk urinretention, specielt med neurogen blære, bør håndtere tilstanden med intermitterende selvkateterisering
• Denne behandling reducerer risikoen for komplikationer som nyresvigt, skader på øvre urinveje, skader på urethra og urosepsis

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Mandlig kønsorgan
• Oversigt nyrer og urinveje