Den danske prostatasymptomscore (DANPSS) 2 eller International prostatasymptomscore (IPSS) er nyttig til dokumentation af symptomer og gener samt monitorering af behandlingseffekt
DANPSS og IPSS tolkninger
Score < 8 = beskedne symptomer
Tilstanden kan observeres
Nykturi kan behandles ved at reducere væskeindtaget om aftenen og med diuretika ved deklive ødemer, som mobiliseres og kvitteres om natten
Score 8-19 = moderate symptomer
Anses velegnet for medikamentel behandling
Score > 19 = betydelige symptomer
Patienten bør eventuelt henvises til urinvejskirurg for udredning og evt. invasiv behandling
Kliniske fund
Ved rektalpalpation
Forstørret prostata - som regel >50 ml hvis prostatas øvre grænse ikke kan nås
Typiske fund ved BPH (Benign prostatahyperplasi)
symmetrisk forstørrelse
normal konfiguration
fast, elastisk konsistens
jævn overflade
tydelig afgrænsning
forskydelig rektal mukosa
Urinblæren kan være palpabel ved urinretention og større volumen residualurin
Palpationsfundets sensitivitet for prostatakræft er kun 30-50 %
Supplerende undersøgelser i almen praksis
Urinundersøgelse - positive urinfund skal ikke tilskrives BPH, men udredes på vanlig vis
Væsketal
Måling af residualurin ved
udtalte symptomer
mistanke om kronisk retention
meget svag stråle
Prostataspecifikt antigen (PSA) ved LUTS
Om end BPH ikke disponerer til prostatakræft, er sammenfaldet af de to hyppige diagnoser meget stor efter 50 årsalderen
Ukritisk at måle PSA på alle mænd med LUTS vil næsten være det samme som at indføre systematisk screening blandt mænd >60 år, hvilket ikke er dansk anbefaling
Det præciseres at lokaliseret prostatakræft oftest er uden følgesymptomer, og der er ikke påvist årsagssammenhæng mellem lokaliseret prostatakræft og nedre urinvejssymptomer med hyppig vandladning, svag stråle mm. kaldet Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS)
Systematisk og opportunistisk screening af prostatakræft anbefales ikke. PSA-måling bør kun foretages, når minimum et af nedenstående punkter er opfyldt:
Mænd med palpatorisk malignitetssuspekt prostata (hård, uregelmæssig, asymmetrisk)
Mænd >45 år med symptomer, der rejser mistanke om prostatakræft, eksempelvis: perineale smerter, lymfødem svarende til genitalier og underekstremiteter, knoglesmerter, gentagne tilfælde af hæmospermi
Mænd >40 år med påvist BRCA2 mutation og en forventet restlevetid >10-15 år
Medicinske og/eller konservative behandlingsmuligheder. Behandlingsbeslutninger afhænger af resultater vurderet under den indledende evaluering. Patienternes præferencer kan resultere i forskellige behandlingsbeslutninger.
Behandlingsalgoritme - mandlig LUTS
PDE5I = phosphodiesterase type 5 inhibitors
Inspireret af EAU Guidelines 2024 (håndtering af ikke-neurogene mandlige LUTS)
Medicinsk behandling kan anvendes hos patienter med ukompliceret symptomatisk BPH, hvor vandladningssymptomerne medfører gener. Medicinsk behandling er generelt ikke egnet til patienter med kompliceret BPH, men kan dog anvendes i visse specielle situationer efter forudgående udredning
Alfa-adrenoceptor-blokkere medfører afslapning af glatte muskelceller (stromaet) i prostata og blærehals, hvorved der opnås en reduktion af den infravesikale obstruktion.
Behandlingseffekt indtræder sædvanligvis indenfor få uger, men øget effekt (særligt blæresymptomer) kan ses i løbet af 3 måneders behandling
Der kan forventes 20-50 % reduktion i symptomscore. Ved eventuel langtidsbehandling bør patienten informeres om kontrol ved symptomforværring, bivirkninger til behandlingen eller komplikationer til BPH
Alfa-blokkere er generelt veltolererede med beskedne bivirkninger
Blodtrykssænkning med ortostatisk hypotension er den mest relevante bivirkning
Der er beskrevet et irisproblem ved kataraktoperation på patienter i alfa-blokker behandling.
Anbefalingerne går aktuelt på, at patienter som afventer planlagt kataraktoperation, skal afvente behandling med alfablokade. Hvis dette ikke er muligt, er det vigtigt, at øjenlægen informeres herom
5-alfa-reduktasehæmmere reducerer konverteringen af testosteron til det langt mere potente dihydrotestosteron, hvorved prostatas kirtelmasse skrumper med 30-50 %
Der kan forventes 20-40 % reduktion i symptomscore og en halvering af den i forvejen lille risiko på 2 % årligt for akut urinretention
Behandlingen kan forsøges anvendt mod blødning pga. BPH, efter at andre årsager til blødning er udelukket
Virkningen indsætter langsommere end ved alfa-adrenoceptor-blokkere, hvorfor symptomatisk effekt kan ses op til 6 måneder efter behandlingsstart
Effekten af 5-alfa-reduktasehæmmere er bedre, jo større prostata er (> 40 ml), eller jo højere PSA er (>1,4 ng/ml).
Da PSA produceres af kirtelepitelet i prostata, vil PSA, hvis cancer er udelukket, være et udtryk for mængden af kirtelvæv og dermed prostatas størrelse
Behandlingen medfører en halvering af PSA, hvilket må erindres i forhold til normalområdet
Kombinationsbehandling
I et langtidsstudie er der fundet signifikant større effekt på symptomscore, flow rate og risikoen for klinisk progression ved kombinationsbehandling med alfa-adrenoceptor-blokker og 5-alfa-reduktasehæmmer end ved enkeltstofbehandling alene
Risikoen for progression af BPH, herunder risikoen for udvikling af retention, kan relateres til PSA og prostatavolumen.
Såfremt der er effekt af behandlingerne, skal man regne med livslang behandling. Eventuelt kan man forsøge at seponere alfa-blokkeren efter 9-12 måneders behandling
Ved eventuel langtidsbehandling bør patienten informeres om kontrol ved symptomforværring, bivirkninger til behandlingen eller komplikationer til BPH
Effekten af medicinsk behandling på infravesikal obstruktion er ikke så god som kirurgisk behandling
Mænd med overvejende irritative symptomer som tegn på overaktiv blære vil ofte have gavn af blæreafslappende behandling. Kan både gives som monoterapi eller i kombination med anden medicinsk behandling
Residualurin er ikke kontraindikation, men man må være opmærksom på blæretømningen
Vasopressinanaloger
Er syntetiske lægemidler, der efterligner virkningen af det naturlige hormon vasopressin (antidiuretisk hormon, ADH)
De binder til V2-receptorer i nyrerne, hvilket øger reabsorptionen af vand i samlerørene og reducerer urinproduktionen
Kontraindikationer: Hyponatriæmi, ukontrolleret hypertension eller alvorligt hjertesvigt.
Interaktioner: Øget risiko for væskeretention ved samtidig brug af NSAID’er og diuretika.
Urtebehandling (phytoterapi)
Urtepræparater anvendes hyppigt ved LUTS
Forskellige urter bruges ofte i kombination
Hyppigt bruges bl.a. græskarkerner, dværgpalmebær og brændenælde
Studier har vist, at urtepræparater har en lindrende effekt på symptomer og på urinflow på kort sigt
Ingen data har endnu vist sikker effekt på reduktion af prostatavolumen eller obstruktion
Bivirkninger er minimale og der mangler evidens for langtidseffekt
Dværgpalme (Serenoa repens) er meget brugt i bl.a. USA
Også for denne plante viser en systematisk oversigt lindrende virkning på kort sigt
Dog findes ingen evidens for forskel mellem behandling med dværgpalme og placebo
Bivirkninger ved brug af dværgpalme er i ligeledes i niveau med placebo
Anden behandling
Ren intermitterende kateterisering (RIK) af urinblæren er en midlertidig løsning for patienter med urinretention i ventetiden på operation (TUR-P)
Kan for nogle patienter være vanskelig at gennemføre
Kirurgi
Er indiceret ved
truet nyrefunktion
total urinretention
betydelig residualurin
recidiverende urinvejsinfektion (UVI)
blæresten
udtalt LUTS
Metoder
Standardbehandlingen er transurethral resektion af prostata (TUR-P), som sammenlignet med de øvrige modaliteter fører til bedre symptomlindring og bedst effekt på urodynamiske parametre, men ligeledes med risiko for lidt flere bivirkninger
Åben prostatektomi (am. Freyer) ved prostatavolumen >150 ml erstattes af "robotkirurgi"
Embolisering af prostata hos udvalgte patienter sker ved hjælp af kunstige blodpropper til aflukning af prostatas blodforsyning, hvorefter prostatavævet dør og skrumper
Som alternativ til TUR-P findes en række mindre invasive teknikker som:
Mikrobølger (TUMT)
Nåleablation (TUNA)
Etanol-ablation (TEAP)
Vanddamp (Rezum)
Højtrykssaltvand (Aquablation)
Laserkoagulation
Transuretral resektion (TUR-P)
Gyldne standard
Langt hovedparten af alle prostatektomier kan udføres som TUR-P
Indgrebet kan laves som sammedagskirurgi
Patienten aflastes med blærekateter til næste dag
Behandlingsvarighed er omkring 30 minutter ved en gennemsnitskirtel
Mortalitetsraten er <0,2 % for et elektivt indgreb
Akutte komplikationer
blødning med behov for blodtransfusion ca. 5 %
urinvejsinfektion ca. 20 %
urosepsis forekommer sjældent
Langvarige komplikationer
Retrograd ejakulation forekommer hos næsten alle
Uretrastriktur og blærehalskontraktur ses hos ca. 2 %
Urininkontinens og erektil dysfunktion er sjælden
Morbiditeten er øget hos mænd >75 år, som indlægges akut eller prostatakræft
Forebyggende behandling
BPH kan ikke forebygges
Henvisning
Henvisning overvejes ved
udtalte symptomer
uklare/atypiske symptomer eller fund
mistanke om kræft
recidiverende urinvejsinfektioner
hæmaturi
mistanke om urethrastriktur
mistanke om neurologisk lidelse
Stor resturin: >300 ml eller totalretention med behov for kateteraflastning
Hydronefrose
Påvirket nyrefunktion (forhøjet s-kreatinin)
Henvisningsmål/tjekliste
LUTS
Formålet med henvisningen
Yderligere udredning og evt. behandling
Sygehistorie
Debut og varighed
Vandladningsbesvær
Tømningsbesvær
Urgency
Natlig besvær
Urinlækage
Hæmaturi/-spermi
Urinretention
Tidligere behandlinger
Andre relevant sygdom
Fast medicin
Kliniske fund
Almentilstand
Prostata: forstørret, knudret
Rektum: palpabel tumor
Supplerende undersøgelser
Urin: hæmaturi, infektion, glucose
Ved indikation undersøges PSA-niveau
Væske- og infektionstal
Evt. flow- og resturinsbestemmelse
Evt. TRUS-P
Opfølgning
Plan
Observation er et godt dokumenteret alternativ ved moderate gener, hvis patienten vil vente med aktive behandlingstiltag
BPH udvikler sig som regel langsomt, men symptomerne kan reducere livskvaliteten i betydelig grad
Ubehandlet BPH udvikler sig forskelligt og kun i omkring halvdelen af tilfældene opleves gradvis forværring af såvel fyldnings- som tømningssymptomer. Bedømt ved urodynamisk undersøgelse er der ikke sammenhæng mellem den enkelte patients symptomer, deres sværhedsgrad, prostatas størrelse og tilstedeværelse af infravesikal obstruktion
Rosenberg MT, Staskin D, Riley J, Sant G, Miner M. The evaluation and treatment of prostate-related LUTS in the primary care setting: the next STEP. Curr Urol Rep. 2013; 14.; 595-605.
Vis kilde
DSAM vejledning om urinvejssymptomer inkl VVS og DAN-PSS.
Vis kilde
Andersen JT, Nordling J, Walter S. Medical treatment of voiding problems in men. Ugeskr Laeger. 2007; 169.; 1892-4.
Vis kilde
Lee SH, Lee JY. Current role of treatment in men with lower urinary tract symptoms combined with overactive bladder. Prostate Int. 2014; 2.; 43-9.
Vis kilde
EAU Guidelines, Management of Non-neurogenic Male LUTS.
Vis kilde
Sundhedsstyrelsen (2022): Pakkeforløb for prostatakræft.
Vis kilde
Fagmedarbejdere
Michael Borre
overlæge, professor dr.med., ph.d., Urinvejskirurgi, Aarhus Universitetshospital
Hans Christian Kjeldsen
ph.d., praktiserende læge, Grenå
Har du en kommentar til artiklen?
Bemærk venligst, at du IKKE vil modtage svar på henvendelser, der omhandler din egen sygdom, pårørendes sygdom, blodprøvesvar, hjælp til at udarbejde skoleopgaver og litteratursøgning.
