Ejakulations- og orgasmeproblemer

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen stilles på grundlag af sygehistorien og klinisk undersøgelse

Sygehistorie

• Udredning af ejakulationsproblemer og/eller fravær af orgasme kræver en grundig anamnese, med partner- og seksualanamnese
  • Er problemerne medfødte eller opstået for nylig? Er de vedvarende eller situationsbestemte?
  • Er sexlysten forandret?
  • Er der rejsningsproblemer? Normal morgenrejsning tyder på intakt fysiologi.
  • Sensibilitetsforandringer i penis?
  • Kan han ejakulere under søvn, ved masturbation, evt. kun med enkelte partnere?
  • Andre sygdomme - diabetes, hjertekarsygdom, lavt stofskifte, urogenitale infektioner?
  • Traumer eller tidligere kirurgi i genitalområdet eller rygmarvsnært?
  • Stofmisbrug: Opioider, kokain, amfetamin, hash, ecstacy, alkohol, tobak?
  • Mediciner: Specielt antidepressiva, antipsykotika og opioider, men også alfa-blokkere, labetalol
  • Ved sporadiske problemer med orgasme og ejakulation er årsagen mest sandsynligt psykogen, eller nedsat følsomhed på penis sekundært til alder, sygdomme eller rygmarvsskader
  • Hos mænd, som pludseligt får seksuelle problemer, er forklaringen som regel psykisk betinget. Undtagelsen er efter radikal prostatektomi
  • Andre forhold der tyder på psykisk betingede problemer, er ung alder

Kliniske fund

• Formålet med undersøgelsen er at afklare, om der kan foreligge mulige biologiske årsager. Afhængigt af situationen kan samme undersøgelser som ved erektil dysfunktion være relevante

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Mænd som har orgasme uden synlig ejakulation, har oftest retrograd ejakulation. Ved tvivl kan dette påvises ved mikroskopi af urinprøve efter orgasme
• Værdien af hormonprøver som testosteron, prolaktin og thyreoideaprøver er omdiskuteret, men prøverne tages ved tegn på eller risiko for hypogonadisme, f.eks. type 2 DM
• LUTS, særlig hos ældre, kan give ejakulationsproblemer¹

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Er sjældent påkrævet

Differentialdiagnoser

• Erektil dysfunktion
• Præmatur ejakulation

Smertefuld ejakulation

• Smerterne kan være lokaliseret til penis, perineum eller suprapubisk og være til stede under eller lige efter orgasme
• Tilstanden kan bevirke, at manden afstår fra seksuel aktivitet
• Årsagen kan være obstruktion af ductus ejaculatorius, kronisk prostatitis eller andre tilstande, der giver smerter i det lille bækken, phimosis eller Peyronies sygdom

Behandling²

Behandlingsmål

• Ejakulation og orgasme, der under de givne forhold er acceptable for patienten

Generelt om behandlingen

• Behandlingen skal være specifikt relateret til årsagen
• For mænd i reproduktiv alder er fertilitetsaspektet også vigtigt
• Der er ikke muligt at genoprette ejakulationen efter prostatakirurgi 

Specifik behandling

Ejakulationsproblemer

• Sympatomimetika kan bevirke kontraktion af blærehalsen og dermed forhindre sæden i at løbe ind i blæren
• Ved fertilitetsbehandling kan sædceller høstes fra urinblæren lige efter orgasme
• Ved forsinket ejakulation kan stimulation med en vibrator hjælpe
• Anejakulation som følge af rygmarvsskade kan behandles med vibrator. Effekten afhænger af, hvilket niveau i rygmarven skaden er sket på³
• Mange af patienterne har gennemgået kirurgiske indgreb, som har skadet lukkemekanismen til urinblæren ved ejakulation, en følgevirkning som kirurgen skal oplyse patienten om før operation  

Håndtering i almen praksis

• Grundig anamnese og klinisk undersøgelse
• TSH, prolaktin og testosteron måles ved tegn på hypogonadisme

Medicinsk behandling

• Rettes mod årsagen og inkluderer evt. ændring af patientens faste medicin. Se præmatur ejakulation og seksuel dysfunktion hos mænd

Anden behandling

Sexologisk/psykologisk behandling

• Er særlig aktuelt hos personer hvor depression, angst og distraktion ødelægger seksualglæden
• Der vil dog være psykosociale momenter ved alle former for seksuel dysfunktion
• Rådgivning, evt. oplæring i øvelser som begge partnere deltager i
• Ved forsinket ejakulation kan en anbefaling til manden være at stoppe helt med masturbation

Kirurgi

• Ingen

Henvisning

• Ved manglende kompetence til at hjælpe patienten bør man henvise til sexolog eller urolog, evt. psykiater

Komplikationer og prognose

Komplikationer

• Infertilitet
• Nedsat sexlyst
• Parforholdsproblemer

Prognose

• Afhænger helt af ætiologien 

Baggrundsoplysninger

Definition

• Ejakulation og orgasme er forskellige fysiologiske funktioner, selv om oplevelsen af ejakulation er en vigtig del af orgasmen⁴
• Ejakulationsproblemer kan være primære (til stede altid) eller sekundære.
  • Forsinket ejakulation (ejaculatio tarda). Der er ikke en entydig definition af denne tilstand. De fleste mænd ejakulerer i løbet af 4 - 10 minutter efter samlejets start. At ejakulationen endnu ikke har fundet sted efter 25 - 30 minutter kan derfor være et bud på en tidsmæssig definition
  • Manglende ejakulation (anejaculatio)
  • Retrograd ejakulation (tilbageløb af sæden til urinblæren)
  • Forsinket ejakulation kan mistolkes som erektil dysfunktion eller et lystproblem
  • Anejakulation og retrograd ejakulation er relativt sjældne tilstande
  • Præmatur ejakulation omtales i en egen artikel
• Orgasmeproblemer
• Ifølge WHO's definition er orgasmeproblemer gentagne eller vedvarende vanskeligheder eller forsinkelser med, eller helt fravær af, evnen til at opnå orgasme trods adækvat seksuel stimulering. Tilstanden kan være primær eller sekundær
• Orgasme uden lystoplevelse (anhedonisk orgasme)

Forekomst

• Forsinket ejakulation angives ofte med en prævalens på ca. 4 %. ⁵ Tilstanden bliver hyppigere med alderen og er i nogen grad kulturbestemt. Prævalensen er højere i asiatiske populationer end i europæiske
• Retrograd ejakulation optræder sjældent spontant, men ses som komplikation til kroniske sygdomme, skader, medicinske og kirurgiske interventioner. En hyppig årsag er kirurgi for prostatahypertrofi. I et dansk materiale sås retrograd ejakulation hos en tredjedel af diabetiske mænd⁶
• Retrograd ejakulation kan være en årsag til infertilitet
• Ved en internetbaseret europæisk undersøgelse fandtes en prævalens på 10 % for anorgasmi⁷. Ejakulations- og orgasmeproblemer som bivirkninger til sygdomme, skader, medicinske og kirurgiske interventioner synes ikke at være hyppige, men der mangler gode data
• Da der ikke findes entydige definitioner på mænds ejakulations- og orgasmeproblemer er prævalenstallene usikre. En betydelig underdiagnosticering er sandsynlig

Ætiologi og patogenese

• Ejakulationen
  • Er en rygmarvsrefleks under kontrol af hjernen
  • Ved stimulering cerebralt og genitalt trækker epididymis, vas deferens, prostata og vesicula seminalis sig sammen. Sæden samles i posteriore uretra, der udvides. Manden oplever dette som, at orgasmen nærmer sig
  • Ved ejakulation sker en serie kontraktioner af forskellige muskelgrupper i genitalområdet
• Orgasmen
  • Er en parasympatisk refleks med rytmiske sammentrækninger i glat muskulatur i genitalområdet. Blærehalsen lukker til og den eksterne uretrale sfincter åbner. Trykket i posteriore uretra letter, og manden får sensoriske stimuli via pudendusnerverne
  • Ved retrograd ejakulation og anejakulation oplever manden oftest normal orgasme

Ætiologi

• Manglende ejakulation kan skyldes medfødte misdannelser
• Sygdomme: Diabetesneuropati, dissemineret sklerose og andre neurologiske sygdomme kan påvirke orgasmefunktionen og den centrale kontrol af ejakulationen, ejakulationsrefleksen og den perifere nerveforsyning til urinblære, prostata, genitalia og bækkenbund
• Skader: Følger efter infektioner, kirurgi eller strålebehandling, hjerneskader, rygmarvsskader, dissemineret sklerose og diabetesneuropati kan give både orgasme- og ejakulationsproblemer
• Ejakulationsproblemer optræder ofte efter kirurgiske indgreb på urinblære og prostatakirtel og kan også ses hos ældre mænd med vandladningsproblemer
• Lægemidler som alfablokkere (tamsulosin) og SSRI-præparater (paroxetin, sertralin, fluoxetin) giver relativt hyppigt sådanne bivirkninger
• Forsinket ejakulation kan skyldes, at manden har en masturbationsteknik, der stimulerer på en meget anderledes måde end samleje 

Psykologiske årsager

• Traumatiske eller ubehagelige seksuelle oplevelser, skyldfølelser i forbindelse med sex og genitalia, religiøse forestillinger om synd og sex
• Depression
  • Tab af libido og manglende interesse for seksuelle aktiviteter er hyppig ved depression
• Præstationsangst
  • Kan opstå hos mænd som flere gange oplever ikke at få orgasme under samleje
  • Fokus under seksualakten skifter fra en sensuel oplevelse til en oplevelse fyldt med angst
  • Ved senere forsøg på samleje bliver fokus rettet mod den manglende evne til at opnå orgasme
• Problemer i relation til partneren
• Manglende erfaring med egne seksuelle reaktionsmønstre og seksuelt forhold til en partner
• Manglende følelsesmæssigt fokus
  • Stress og andre forhold, der forhindrer manden i at give sig hen

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Ejakulations- og orgasmeproblemer

Link til vejledninger

• Eventuelle links til andre vejledninger (indsæt venligst links nedenfor)
• European Association of Urology: Disorders of Ejaculation
• American Urological Association: Disorders of Ejaculation: An AUA/SMSNA Guideline (2020)
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Animation

• Medicin mod manglende erektion