Diarré, akut

Basisoplysninger

Definition

• Tre eller flere løse eller vandige afføringer pr. dag

Forekomst

• Akut infektiøs diarré er blandt de mest almindelige sygdomme i befolkningen¹
• Mere end 50 % af alle akutte gastroenteritter i Danmark formodes at være viralt betingede
• På verdensplan forekommer der i henhold til rehydrate.org årligt mere end 4 milliarder tilfælde af diarré, med ca. 2,5 millioner dødsfald til følge²
• I udviklingslande forårsager diarré flere dødsfald blandt småbørn end nogen anden tilstand

Diagnostisk tankegang

• Forskellige bakterielle, virale eller parasittære organismer kan være årsag
  • Almindelige årsager til sporadiske diarréer hos voksne i i-lande er Campylobacter, Salmonella, Shigella, Yersinia, E. coli, protozoer og virus
  • Blandt hjemvendte turister med diarré dominerer Salmonella, Shigella, Campylobacter, Vibrio, enteroadhererende og enterotoksiske E. coli, Yersinia og Aeromonas
• Disponerende faktorer er rejser, dårlige sanitære forhold, indtag af kontamineret føde og brug af antibiotika
• Ca. 95 % af akutte diarrétilstande er selvlimiterende
• Bakteriel diagnostik er kun aktuel i de tilfælde, hvor specifik behandling kan være relevant eller som led i en epidemiologisk udredning
• Diagnostisk drejer det sig primært om at fastslå den aktuelle type infektion og relevante smitteoplysninger
• Akutte infektiøse tarmsygdomme kan overordnet inddeles i tre kliniske typer:
  • Ikke-inflammatorisk sygdom
  • Inflammatorisk sygdom
  • Systemisk infektion

Ved henvendelse til egen læge

• Diagnostik er kun undtagelsesvis nødvendig i almen praksis, dvs. ved tegn på alvorlig infektion eller ved langvarig diarré (>2 uger)

Diagnostiske faldgruber

• Alvorlig dehydrering hos spædbørn og småbørn
• Alvorlige inflammatoriske eller systemiske infektioner

ICPC-2

ICD-10

Differentialdiagnoser

Generelt

Tarminfektion, inflammatorisk

• Mikrobiel invasion af colons mucosa
• Slimede og blodige afføringer, som ikke er voluminøse
• Almindeligvis feber, mavesmerter og tenesmi
• Dominerende årsager er Campylobacter, Salmonella, Shigella og Clostridioides difficile

Tarminfektion, ikke-inflammatorisk

• Vandige, ofte voluminøse afføringer som af og til er ledsaget af kvalme og opkastninger
• Afføringen er uden blod, slim eller pus
• Almindeligvis er der ikke feber eller tenesmi
• Årsagen er virusinfektion, toksinpåvirkning fra bakterier eller protozoinfektion i tarmen

Tarminfektion, systemisk

• Tilstand præget af feber og påvirket almentilstand
• Mavesmerter og diarré kan forekomme

Specifikke diagnoser

Tarminfektion, virus

• Hyppigste årsag - særligt hos børn
• Ofte epidemisk optræden - og hos børn oftest i den kolde årstid
• Rotavirus ses hyppigst hos børn, men kan også forekomme hos voksne
• Fremtræder som regel som ikke-inflammatorisk infektion

Tarminfektion, Campylobacter jejuni

• Ofte smitte fra udlandet
• Hyppigt fra fjerkræsprodukter, men findes også i drikkevand
• Inkubationstid normalt et par døgn
• Feber, influenza-lignende symptomer, mavesmerter, vandtynd diarré - ofte med blod og slim
• Inflammatorisk infektion

Salmonellainfektion

• Oftest smitte fra kød (gris, kylling), og kan ses i forbindelse med udlandsophold
• Inkubationstid er 8-48 timer
• Akut diarré, som kan være blodig, hovedpine, mavesmerter, kvalme, feber
• Selvlimiterende i de fleste tilfælde, og går over i løbet af 3-5 dage
• Inflammatorisk infektion

Shigellainfektion

• Dysenteri
• Hovedsageligt importeret smitte
• Inkubationstid 1-3 døgn
• Starter sædvanligvis pludseligt som voldsom diarré med feber, kvalme og opkastninger; der kan være blod og slim i afføringen
• Inflammatorisk infektion

Fødevareforgiftning

• Forgiftning fra fordærvet mad eventuelt med toksinproducerende bakterier
• Ikke-inflammatorisk infektion
• Ved stafylokok-toksin sker smitten fra inficerede sår hos personer, som har håndteret maden
• Inkubationstid 1-6 timer for opkastninger og 6-24 timer for diarré; tilstanden varer 1-3 døgn
• Kvalme, opkastninger, mavesmerter og/eller diarré
• Diagnostik: Eventuel indsendelse af fødevareprøve og afføring/opkast

Yersiniainfektion

• Som regel hjemlig smitte på grund af forurenet mad eller drikkevand; de fleste tilfælde er sporadiske
• Feber, mavesmerter, diarré af 1-3 ugers varighed
• 10-30 % får reaktiv artritis, 30 % erythema nodosum
• Inflammatorisk eller systemisk infektion

Antibiotikabehandling

• Mange patienter får diarré i forbindelse med antibiotikabehandling
• I sjældne tilfælde kan der udvikles blodig diarré på grund af pseudomembranøs enterocolitis (Clostridioides difficile infektion)
• Inflammatorisk infektion

Colitis ulcerosa

• Diagnosticeres oftest hos yngre personer (se dette afsnit)
• Diffus, uspecifik slimhindeinflammation, som næsten altid involverer rectum, kan brede sig til distale kolon eller hele kolon, men ikke til tyndtarmen
• Meget hyppige afføringer (5-15 per dag) ved sygdomsopblussen; blod, pus og slim i afføringen, tenesmi, påvirket almentilstand
• I rolig fase ret symptomfattig; i akut fase ses i øvrigt feber, takykardi og anæmi
• Diagnosen stilles ved koloskopi med biopsi/histologi

Crohn's sygdom

• Diagnosticeres oftest hos yngre personer (se dette afsnit)
• Segmentær, granulomatøs, transmural inflammation i mavetarmkanalen; ca. 20 % har kun colitis, 50 % har både colitis og tyndtarmsaffektion, ca. 30 % har udelukkende tyndtarmsaffektion
• Diffust klinisk billede præget af ublodig diarré, kolikagtige smerter og perianale lidelser
• Kliniske fund afhænger af omfang og varighed; eventuelt optræder malabsorption, akut ileus eller subileus; der kan være perianale fistler og abscesser
• Diagnosen verificeres ved røntgen, endoskopi og histologi

Sygehistorie

Centrale oplysninger

Hurtigt på retur?

• Taler for virusinfektion

Kort inkubationstid og varighed?

• Tyder på fødevareforgiftning (toksiner)

Udlandsophold eller importerede fødevarer?

• Taler for campylobacter, salmonella eller shigella-infektion

Volumen og hyppighed af diarré?

• Hyppige og voluminøse afføringer er typisk for ikke-inflammatoriske tarminfektioner (toksiner, virus)

Diarré med blod, slim og pus?

• Tyder på infektion med campylobacter eller shigella, eventuelt pseudomembranøs enterocolitis (dysenterisk tarminfektion)
• Tyder på inflammatorisk tarminfektion

Tenesmi?

• Tyder på proctitis

Høj feber?

• Tyder på invasiv infektion eller infektion med rotavirus/adenovirus

Udtalt vandig diarré hos børn?

• Tyder på rotavirusinfektion

Risvandslignende afføring?

• Diarré med lyse flager af slim i afføringen er typisk for kolera

Dominerer opkastninger?

• Ses oftest ved fødevareforgiftninger og ved infektioner forårsaget af virus og enterotoksisk E. coli (ETEC)

Speciel lugt?

• Shigellainfektioner er næsten lugtfrie
• Salmonellainfektioner lugter ofte som rådne æg
• V. cholerae og enteropatogene E. coli giver ofte fiskelugt

Antibiotikabehandling?

• Bivirkning, eventuelt Clostridioides difficile infektion
• Ved udtalte symptomer, mistænk pseudomembranøs enterocolitis

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Det er vigtigt at vurdere dehydreringstilstanden ved akut diarré hos spædbørn og småbørn
• Klinisk vurdering af dehydrering hos børn og voksne

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

Blodprøver

• Kan være aktuelt ved mistanke om inflammatorisk eller systemisk infektion:
  • CRP, leukocytter, hgb
  • Elektrolytter og nyrefunktion ved langvarig diarré samt påvirket almentilstand (mistanke om dehydrering)

Bakteriologi

• Indsendelse af afføringsprøve ved vedvarende blodig diarré og ved påvirket almentilstand, dvs. ved mistanke om inflammatorisk eller systemisk infektion
• Ved behov for epidemiologisk overvågning
• Som regel er en fæcesprøve nok, men ved mistanke om lavt bakterietal (f.eks. efter antibiotikabehandling) eventuelt prøver flere dage i træk
• Rutinemæssigt undersøger de fleste laboratorier Salmonella, Shigella, Campylobacter og Yersinia (de fire bakterier, der rutinemæssigt undersøges for i "patogene tarmbakterier"). Ved mistanke om andre årsager, bør dette specifikt angives på rekvisitionen (fx Cl. difficile eller patogene undertyper af E. coli)

Serologi

• Sjældent af værdi
• Kan dog være aktuelt ved mistanke om komplikationer til Yersinia-infektion og ved invasiv amøbeinfektion

Andre undersøgelser

• Ved mistanke om colitis ulcerosa eller Crohn's sygdom bør der foretages ileocolonoskopi 
  • Der tages slimhindebiopsi, som sendes til dyrkning og histologisk undersøgelse

Tiltag og råd

Indlæggelse

Børn

• Bør indlægges til intravenøs væskebehandling ved
  • udtalt dehydrering
  • ved komplicerende lidelse (diabetes, akut abdomen, etc.)
  • alder <6 måneder og dehydrering >8 %
  • mislykket peroral rehydrering
  • manglende mulighed for observation og opfølgning

Voksne

• Ved tegn på udtalt dehydrering eller svært påvirket almentilstand
• Ved mistanke om inflammatorisk tarmsygdom

Råd

Hvad kan patienten selv gøre?

• Rehydrering, generelt
  • Er det vigtigste tiltag og gælder særligt små børn og ældre
  • Bedst er opløsninger, som indeholder glukose (1-2 %) og elektrolytter i moderate koncentrationer (kan købes på apotek)
  • Væsken gives i små og hyppige portioner
  • Smagen kan forbedres med sukkerfri saft
  • Alternativt laves den selv: 1 liter vand, ½ teske salt og 6-8 teskeer glukose. En anden mulighed er tynd solbærsaft med ½ teske salt pr. liter væske
• Sodavand og juice
  • Indeholder 10-15 % sukker og kan ved osmotisk effekt trække vand til tarmlumen og derved øge væsketabet. Kan fortyndes med vand eller sukkerfri sodavand i forholdet 1:1
• Mælk?
  • Det er ikke nødvendigt at anbefale ophør med mælkeindtag i den akutte fase
  • Mælken bør gives ofte og i små mængder for eksempel hver 2. time
  • Børn med tendens til opkastninger på grund af mælk bør have andet at drikke i det første døgn, men yderligere eliminering af mælkeprodukter er næppe nødvendigt
  • Brystbørn ammes som vanligt
• Probiotika
  
  • Visse typer probiotika synes - i hvert fald hos børn - at kunne forkorte tiden med diarré
• Man bør hurtigst muligt genoptage almindelig kost ved diarré
• Stivelsesbaserede fødemidler (ris, havregryn, gulerødder, majs, etc.) mindsker diarrévolumen

Medicinsk behandling

• Kun ved sværere gastroenteritis forårsaget af parasitter, shigelloser, campylobacter-infektioner, generaliseret salmonellose og Clostridioides difficile er det nødvendigt at give antibiotika
  • Kun alvorlig akut enteritis (f.eks. colitisbillede med hyppige, blodige, slimede diarréer og høj feber) skal behandles empirisk med antibiotika
  • Antibiotikabehandling er altid indiceret ved septisk salmonellose og septisk campylobacter-infektion samt ved Cl. difficile
  • Shigella-infektion behandles almindeligvis også antibiotisk
• Loperamid er nyttig ved turistdiarré eller milde til moderate infektiøse diarréer uden almensymptomer
  • Effekten er bedst tidligt i forløbet men er beskeden efter to døgn
  • Dæmper symptomerne, men forkorter ikke varigheden af diarré

Forebyggende tiltag

• God personlig hygiejne for at forebygge smittespredning
• Håndvask før madlavning og efter toiletbesøg er vist at reducere diarrétilfælde med op til 30 %³
  • Dette er generelt et af de bedste råd for at forebygge infektiøs diarré
• Personer, som arbejder med fødevarer, bør fritages eller sygemeldes fra sådant arbejde i forbindelse med diarrésygdom

Opfølgning

• Postinfeksiøs diarré med løs afføring, som er det eneste symptom, er meget almindeligt og kræver ikke yderligere udredning de første 2-3 uger
• Behovet for opfølgning med fæcesdyrkning varierer fra tilstand til tilstand, men bortset fra personer i risikoerhverv, er det som oftest ikke nødvendigt med kontroldyrkninger

Behandling

• Empirisk antibiotikaterapi ved turistdiarré     
  • Har en klart gunstig effekt på turistdiarré
  • Hos nogle individer vil behandlingen medføre forlænget tilstedeværelse af patogene bakterier i afføringen og udvikling af resistente stammer
• Empirisk antibiotikaterapi ved lokalt erhvervet diarré
  • Behandling med azithromycin (som engangsdosis) - alternativt trimethoprim eller pivmecillinam - i 2-3 dage kan overvejes i svære og akutte tilfælde under rejser i den 3. verden
  • Det er usikkert, om andre antibiotika har effekt
• Peroral rehydrering ved alvorlig diarré     
  • Et studie af intravenøs versus nasogastrisk væsketilførsel (ved kolera) har ikke påvist forskel i forhold til varighed og diarrévolumen
  • Aminosyretilskud i den perorale rehydreringsvæske er vist at reducere diarrévolumen og varighed af diarréen sammenlignet med væske uden aminosyrer
  • Risbaserede perorale opløsninger er vist at reducere afføringsvolumen sammenlignet med standardopløsninger
• Motilitetsdæmpende midler
  • Loperamid 
    • Giver sikker reduktion i tid til symptomlindring, men kan give forstoppelse