Basisoplysninger
Definition
- Over tre daglige udtømninger af løs afføring i mere end 4 uger1,2
- Skyldes mindsket absorption, øget sekretion af væske eller en hurtig tarmpassage
- Ved flere tarmsygdomme kan der være kombinerede mekanismer
Klassifikation
- Osmotisk diarré
- Nedsat absorption af enkelte fødemidler, f.eks. laktose ved laktasemangel
- Typisk: Faste stopper diarréen
- Sekretorisk diarré
- Aktiv/passiv sekretion af vand og/eller elektrolytter, f.eks. inflammatorisk tarmsygdom, malignitet, hormonel/metabolisk diarré. Obs WDHA (Watery Diarrhea Hypokalemia Achlorhydria)-syndrom
- Er typisk en relativ voluminøs diarré, som ikke ophører ved faste
- Ændret intestinal motilitet
- Ses blandt andet ved irritabel tarm og diabetisk enteropati
- Kan også være sekundær til osmotisk/sekretorisk diarré eller til laksantia(mis)brug
Forekomst
- Befolkningsstudier viser, at ca. 15 % af midaldrende og ældre mennesker har en permanent eller periodevis kronisk diarré
Diagnostisk tankegang
- Blandt yngre tænker man først og fremmest på muligheden for irritabel tarm eller inflammatorisk tarmsygdom
- Blandt ældre bør man udelukke muligheden for kolorektal cancer, men sterkoral diarré er oftest forklaringen blandt de ældste, ligesom at mikroskopisk kolitis bør haves in mente i denne aldersgruppe
Hvorfor henvender patienten sig
- Kun ca. 25 % med kronisk diarré søger læge
Diagnostiske faldgruber
- Malabsorption?
- Inflammatorisk tarmsygdom?
- Kolorektal cancer?
ICPC-2
ICD-10/SKS-koder
Differentialdiagnoser
Der er en lang liste, som bør overvejes i udredningsprogrammet3
- Debuterer oftest i ungdomsårene, funktionel tilstand
- Recidiverende gener i form af
- vekslende afføringsmønster
- knibesmerter i nedre del af abdomen
- meteorisme
- lindring ved defækation og luftafgang
- Ofte andre funktionelle gener, sensible personer eller personer under psykisk stress
- Afebril, ingen tegn til peritonitis
Laksantiamisbrug, kronisk
- Oftest kvinder, "slankemiddel", hvor mange vil skjule deres misbrug. Dette kan gøre diagnosen vanskelig at stille
- Symptomerne kan være muskelsvaghed, tørst, abdominalsmerter, vægttab, ødemer, knoglesmerter og diarré
- Hypokalæmi, hypocalcæmi, hypomagnesæmi, alkalose og evt. tegn til nyreskade på grund af hypokalæmi
- Rektoskopi med biopsi kan vise normal slimhinde, lette inflammatoriske forandringer eller melanose
- Feber, andre tegn på infektion, ofte efter udenlandsrejse
- Hyppig blandt personer fra Asien, Afrika, Sydamerika og inuitter/yupikker, men findes også hos knap 5 % af alle nordeuropæere
- Skyldes mangel på eller reduktion af enzymet laktase i tyndtarmens slimhinde - giver intolerance overfor mælk og mælkeprodukter, ofte temporært efter gastroenteritis, og ved ubehandlet cøliaki
- Symptomerne er megen rumlen i maven, oppustethed, flatulens, vandig diarré
- Laktosebelastning, bestemmelse af stigning i blodglukose eller gentest
Galdesyremalabsorption
- Galdesyreinduceret diarré kan medføre kronisk diarré og skyldes manglende optagelse af galdesyre i den distale del af tyndtarmen, hvor optagelsen normalt finder sted
- Tilstanden verificeres ved en SeHCAT-scintigrafi
Sterkoral diarré
- Hos børn og ældre
- Obstipation som fører til "pseudo-stenose", hvor kun flydende afføring løber forbi
- Debuterer ofte hos yngre, prævalens 2-3 pr 1.000, ukendt årsag
- Diffus, uspecifik slimhindeinflammation. Involverer næsten altid rektum og kan brede sig til distale colon eller hele colon, men ikke til tyndtarmen
- Meget hyppige tømninger (5-15); blod, pus og slim i afføringen, rektale tenesmer, påvirket almentilstand ses ved opblussen
- I rolig fase sjældent fund. I den akutte fase ses imidlertid feber, takykardi, anæmi
- Diagnosen bekræftes ved koloskopi med biopsi
- Debuterer ofte hos yngre
- Segmentær, granulomatøs, transmural inflammation i gastrointestinalkanalen - ca. 20 % har kun kolitis, 50 % har både kolitis og tyndtarmsaffektion, ca. 30 % har kun tyndtarmsaffektion
- Mangfoldigt klinisk billede præget af ofte ublodig diarré, kolikprægede smerter og perianale lidelser
- Fund afhænger af lokalisation, omfang og varighed, evt. malabsorption, akut evt. subileus og kvalme; kan have perianale fistler og abscesser
- Diagnosen verificeres ved endoskopi med histologi og radiologiske undersøgelser (herunder MR-, CT-scanning og ultralyd)
- Dominerende årsag er alkoholmisbrug
- Forårsager diarré via eksokrin funktionssvigt og malabsorption
- Recidiverende anfald med stærke mavesmerter
- Ofte stærke smerter som stråler om bag i ryggen, fedtglinsende løs afføring ved fremskreden tilstand, vægttab og afmagring. Nogle udvikler diabetes
- Reduceret pankreas-isoamylase, trypsin eller lipase i serum
- CT-scanning af abdomen, ultralyd eller ERCP kan vise patologiske forandringer
- Både blandt børn og voksne, ofte med kendt atopi eller andre allergiske sygdomme
- Unormal reaktion på fødevarer, måltidsrelateret, symptomer kan optræde i øjne/næse/lunger/hud og tarm
- De hyppigste symptomer er diarré, mavesmerter, oppustethed, kvalme, opkast, utilpashed
- Sjældent kliniske fund
- Evt. undersøgelse på IgE antistoffer og hudpriktest til at adskille allergisk reaktion (udslag på priktesten) fra intolerance, evt. eliminationsdiæt, evt. madvareprovokation (specialist)
- Forekommer hos småbørn, men debuterer ofte i voksenalderen efter mange års subklinisk forløb
- Immunologisk forstyrrelse hvor tyndtarmen eksponeres for antigener i forskellige kornsorter (gluten)
- Typiske symptomer er voluminøs/ildelugtende/fedtglinsende afføring, oppustet mave, flatulens, væksthæmning og tegn på malabsorption
- Ofte meget beskedne fund, dårlig vægt- og vækstøgning hos børn
- Diagnosen kan mistænkes med påvisning af antistoffer mod gliadin, gluten og ved transglutaminasetest - og bekræftes ved karakteristisk histologi fra tyndtarmsbiopsi (villusatrofi)
- Ca. 2600 nye tilfælde i Danmark per år
- Livstidsrisiko for at få kolorektal cancer er 5-6 %, stigende sandsynlighed med stigende alder
- Længe symptomfri, nyopstået forstoppelse eller afføringsændringer efter 45-års alderen
- Distale svulster giver som regel tidligere symptomer end de proksimale
- Almindeligvis normale kliniske fund, evt. palpabel rektal svulst
- Blod i afføringen, anæmi, lav ferritin, ofte høj akut fasereaktant
- Koloskopi, evt. rtg kolon
- Ca. 1300 nye tilfælde i Danmark per år
- Adenokarcinom, udgør ca. 95 % af alle tilfælde af cancer i kolon og rektum
- Blod i afføringen, afføringsændringer. Smerter er et sent symptom
- Patienten kan opleve en følelse af inkomplet tømning ved defækation
- Rektal palpation kan påvise svulsten
- Rektoskopi med biopsi giver diagnosen
- Andre symptomer og tegn på højt stofskifte
Induceret af lægemidler
- Laksantia, antacida, antibiotika
- Antibiotika-associeret pseudomembranøs kolitis (infektion med Clostridioides difficile)
Sjældne årsager
Sygehistorien
Centrale elementer
Almensymptomer?
- Vægttab, feber, kvalme, opkastninger. Sygdomsfølelse tyder på alvorlig infektion, inflammatorisk sygdom evt. cancer
Alarmsymptomer?
- Blod i afføringen, nedsat appetit, vægttab, anæmi, reduceret almentilstand - tænk på eventuel malign sygdom
Natlig diarré?
Afføringen grødagtig og voluminøs, lys og ildelugtende, flyder i toiletkummen?
- Tyder på malabsorption (fedt)
- Tænk på cøliaki eller sygdom i pankreas eller galdeveje
Blod og slim i afføringen?
- Colitis ulcerosa?
- Crohns sygdom?
- Bakteriel infektion?
- Antibiotika-associeret kolitis?
- Obs. kolorektal cancer hos patienter over 40 år
Periodevis diarré, vekslende med fast afføring, slim?
Er afføringen fedtrig, fedtglinsende?
- Tyder på steatoré og angiver nedsat fordøjelse af fedt i kosten, eksempelvis grundet pankreassvigt eller evt. cystisk fibrose
Forudgående forstoppelse?
Effekt af faste?
- Diarréen ophører - tyder på osmotisk diarré
- Diarréen fortsætter - tyder på sekretorisk diarré
Udlandsophold eller epidemi?
Anden etnisk oprindelse?
- Tænk på laktoseintolerance eller infektion
Mavesmerter?
- Vanlig ved Crohns sygdom og ved irritabel tarmsyndrom
Symptomer fra andre organsystem?
- Øjne, led, muskulatur, hud, skleroserende cholangitis - tænk inflammatorisk tarmsygdom
Endokrin sygdom?
- Hyperthyreose, diabetes senkomplikation, Addisons sygdom
Drikker mælk?
- Obs. vedvarende diarré hos børn efter gastroenteritis
Allergi eller overfølsomhed?
- Knyttet til bestemte madvarer, udpræget måltidsrelation, tegn på anden allergisk sygdom?
- Stor usikkerhed er knyttet til denne diagnose
Medikamenter?
- Bivirkninger, spørg særligt til evt. laksantiaforbrug
Mavetarmresektioner?
- Tænk på bakteriel overvækst i tarmen (blind-loop syndrom), evt. korttarmssyndrom
Strålebehandling
Klinisk undersøgelse
Generelt
- Der er som regel få kliniske fund
Almentilstand
- Ser patienten medtaget ud
- Tegn på vægttab, hyperthyreose, perifere ødemer (hypoalbuminæmi), anæmi, ikterus?
Specielt
Abdomen
- Ar efter tidligere operationer
- Palpationsømhed
- Udfyldninger?
Ano-rektum
- Perianale forandringer som fistler og abscesser
- Cancer i anus eller rektum?
Supplerende undersøgelser
I almen praksis eller på sygehus
Generelt
- Det er muligt at foretage et stort antal undersøgelser
- Vær derfor kritisk og målrettet i diagnostikken
Lab. i almen praksis
- Hb, leukocyt og differentialtælling, CRP, glukose
- Vægt
- Hvis man ikke finder klar indikation for at bestille koloskopi med det samme, kan man overveje serieprøver (3 stk.) for blod i afføringen
- Patienter > 45 år bør henvises til koloskopi
- Patienter < 45 år giver fund af okkult blod mistanke om anallæsioner, inflammatorisk tarmsygdom og cancer
Biokemiske prøver
- Thyreoideaprøver, leverprøver, s-amylase eller -lipase, elektrolytter
- Mistanke om malabsorption (steatoré)?
- Lav s-Fe, erytrocyt-folat, s-calcium, s-albumin, fosfat, magnesium, tyder på malabsorption (proksimal tyndtarmskade)
- Laktase-gentest. Testen benyttes kun ved mistanke om primær laktoseintolerans, men ikke ved andre tilstande f.eks. post-gastroenteritis syndrom eller cøliaki
- Elektroforese, evt. immunelektroforese
- Bestemmelse af gluten-, gliadin- og transglutaminasetest har prædiktiv værdi i forhold til cøliaki
- Vandtynde afføringer og lav s-vitamin B 12 tyder på distal tyndtarmsskade
- Elastase 1
- Test på eksokrin pankreassvigt
- Afføringsprøve, indsendelse af ca. en "ært" afføring
- Testens diagnostiske værdi er foreløbig uafklaret
- Den er bedst ved udtalt pankreassvigt, dårligere ved milde til moderate tilfælde
- Den synes at være mindre egnet til at skelne mellem pankreassygdom og tyndtarmssygdom
- Calprotectin i fæces
- Er øget ved inflammatorisk tarmsygdom, kolorektal cancer, kolorektale adenomer og ventrikelkræft - men dens kliniske værdi er usikker
- Obs fejlkilder (falsk positive værdier) ved eksempelvis pågående bronkitis, pneumoni eller sinuitis
Rektoskopi
- Se efter inflammation og tumores. Blødning tyder på inflammatorisk årsag
- En let proktitis er gerne et uspecifikt fund ved diarré
- Ved svær proktitis - undlad biopsi i almen praksis, da der er risiko for blødning - henvis i stedet til gastroenterologisk ambulatorium
Mikrobiologi
- Afføringsprøve til dyrkning på patogene tarmbakterier og virus (entero- og rotavirus)
- Evt. Clostridioides difficile dyrkning (under specielle forhold - hører ikke med til "standard-pakken" for patogene tarmbakterier/toksin
- Parasitundersøgelse ved mistanke om smitte i udlandet
Serologi
- Shigella, Salmonella og tyfus-test (Widal) i blodet er sjældent til nogen nytte, hvorimod yersinia-titer kan overvejes
- Ved mistanke om cøliaki - antistof mod gluten, gliadin- og især transglutaminasetest bør overvejes
- Der findes forskellige prøvesæt med vidt forskellige prædiktive værdier
- Testen har lav sensitivitet og specificitet
- Lige så vigtigt som glukosestigningen er det, at testen ofte udløser mavesmerter hos dem med laktasemangel
- Et alternativ er at sætte patienten på laktosefri kost i 14 dage og vurdere den symptomatiske effekt heraf
Måling af fedt i fæces?
- Denne type udredninger bør udføres hos specialist eller på sygehus
- Kvantitativ fedtbestemmelse i tre-døgns fæcesopsamling
- Normal udskillelse er 6-8 g/dag, patologisk er > 10 g/dag
- 14-C-trioleinprøve
- Sensitivitet 85-100 %, specificitet 71-98 %
- Diskriminerer effektivt mellem steatore og ikke-steatore
- Kan ikke anvendes hos børn eller under graviditet
- Mindre pålidelig ved ændret fedtmetabolisme (overvægt, hypothyreose, leversvigt) og ved lungesvigt
- A-vitaminbelastning
- Mindre nøjagtig ved let og moderat steatore (<20g/24 timer)
- Som regel positiv prøve ved betydelig steatore
- Lav specificitet med hyppige falsk positive prøver
- Er patologisk øget ved galdesyremalabsorption
SeHCAT-scintigrafi
- Ved mistanke om galdesyremalabsorption indgives pr os en radioaktivt mærket galdesyre-analog (SeHCAT). Aktiviteten måles med gammakamera efter 3 timer og igen 7 dage senere. Retentionsprocenten beregnes derefter ud fra indgivet mængde SeHCAT
Andre aktuelle undersøgelser
- Pusteprøve med 14-D-xylose
- Fruktosebelastning
- Proteintab i fæces
Andre undersøgelser
Gastroskopi? Tyndtarmsbiopsi?
- Med tyndtarmsbiopsi - og evt. aspiration af duodenalsekret til undersøgelse for Giardia lamblia
- Ved mistanke om cøliaki udføres gastroskopi med biopsi fra 3. stykke af duodenum
- Hos små børn tages evt. biopsi med kapsel fra proksimale jejunum
Koloskopi?
- Er primærundersøgelsen - hvis den er tilgængelig
- Ved blod i afføringen og anden stærk mistanke om organisk sygdom
- Helst ileokoloskopi med biopsier fra alle afsnit, også ved endoskopisk normal slimhinde (obs. mikroskopisk colitis)
- Ved tilsyneladende normal slimhinde: Forespørg patologen specielt om muligheden for Crohns sygdom eller mikroskopisk colitis (kollagen eller lymfocytær)
- Evt. normal ileokolonoskopi, hvor der ikke er anamnese og/eller objektive fund (inkl. histologi) - vil pege mod sandsynlighed for irritabel tarm
Rtg. kolon?
- Foretag rektoskopi/sigmoideoskopi først
- Kan først og fremmest være indiceret hos patienter < 40 år med smerter som det dominerende symptom
MR af tyndtarm?
- Ved mistanke om Crohns sygdom, tumor eller divertikler
Ultralyd, CT, ERCP?
- Bortset fra ultralyd er dette undersøgelser, som kun en specialist evt. bør rekvirere
- Overvejes ved tegn på kronisk pankreassygdom som udtalt steatoré, høj amylase, diabetes mellitus (i denne forbindelse kan der overvejes en Borgströms test (eksokrin pankreasfunktionsundersøgelse), som udføres på enkelte hospitalsafdelinger, og som er mere pålidelig en fæces elastase)
Tiltag og råd
Henvisninger
- Er der klare holdepunkter for malabsorption, bør patienten generelt henvises til udredning hos specialist
- Malabsorptionsdiagnostik, som eksempelvis fæces elastase (eller Borgströms test), vitamin-A test, fedt i fæces, 14-C-trioleinprøve og tyndtarmsbiopsi, bør udføres hos en specialist
Indlæggelser
- Bør finde sted ved alarmsymptomer - herunder nedsat appetit, ufrivilligt vægttab, sygdomsfølelse med påvirket almentilstand og/eller anæmi
Råd
- Loperamid har god symptomatisk effekt - også ved inkontinens - men undgå fast brug, før diagnosen er afklaret
- Overvej at anvende psyllium-frøskaller som førstevalg fremfor loperamid til afhjælpning af analinkontinens ved kronisk diarré
- Fjern mælk i tilfælde hvor du mistænker (temporær) laktoseintolerans
- Fiberrig kost kan være aktuelt ved irritabel tarm og obstipation
- Ved påvist galdesyremalabsorption er behandlingen typisk colestyraminpulver før hvert måltid i individuel dosering. Såfremt denne behandling ikke tåles pga. kvalme og ubehag, kan cholestagel tabletter anvendes i stedet - ofte 1 tablet før hvert hovedmåltid. Der kan søges individuelt tilskud til behandlingen via Lægemiddelstyrelsen
Illustrationer
Plancher eller tegninger
Patientinformation
Hvad findes af skriftlig patientinformation
