Anal inkontinens

Anal inkontinens (incontinentia alvi)

• Manglende evne til at holde på afføring, der ofte ledsages af manglende evne til at holde på flatus
• 2 % af befolkningen lider af incontinentia alvi (hyppigst multipara kvinder >50 år; hos mænd hyppigst pga. kirurgiske skader efter f.eks. operation for rectum cancer). Analinkontinens optræder endvidere hos kvinder og mænd ved prolaps, fistel, tenesmi ani, diabetes mellitus, sklerose, inflammatorisk tarmsygdom, proktitis, svær obstipation og ved kronisk diarré
• Prævalensen af incontinentia alvi er formentlig betydeligt underrapporteret ¹
• Incontinentia alvi medfører en overordentlig negativ påvirkning af livskvaliteten ^2,3

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Anal inkontinens: lækage af luft eller afføring
• Fækal inkontinens: lækage af afføring, flydende eller formet

Sygehistorie

• Omfanget af symptomer er svært varierende fra inkontinens for flatus, minimal lækage, vanskelighed med renholdelse og til betydelig lækage med reel afføringsinkontinens 
• Indhent oplysninger om eventuelle komplikationer knyttet til fødsler
• Kortlæg andre årsager til inkontinensen
• Kortlæg omfang: luft, afføring, hyppighed, behov for hjælpemidler
• Sociale konsekvenser: arbejde, seksualliv, fritid
• Der er udarbejdet scoringssystemer til brug på sygehus i forbindelse med forskning og opfølgning af patienter

Kliniske fund

• Inspicer det perianale område for ar efter fødselstraumer eller kirurgi, prolaps, fistel eller fissur
• Hæmorider eller marisker kan bidrage til lækage
• Rektal eksploration
  • Vurder sfinktertonus - patienten kniber og slapper af
  • Kig efter eventuelle palpable defekter i sfinkter
  • Undersøg for obstipation, fækalier i rektum/kolon
• Brug af bugpresse kan påvise rektal prolaps
• Tjek den perianale sensibilitet

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Rektal eksploration og evt. anoskopi for at udelukke tumor, hvis der ikke er fundet en klar årsag
• Yderligere udredning via praktiserende speciallæge eller hospital

Andre undersøgelser hos specialist

• Sigmoideo- eller koloskopi ved mistanke om cancer eller anden sygdom i colon
• Ultralyd - anal ultralyd
  • Enkel og hurtig undersøgelse af sfinkter
  • Påviser strukturelle skader og degenerative tilstande i sfinktermuskulaturen
  • Næsten 100 % sensitivitet og specificitet for sfinkterruptur hos erfaren undersøger
• MR
  • Hvis der er behov for at kortlægge bækkenbunden udover sfinkter
• Røntgen defækografi
  • Fremstiller tømning af kontrastklyx
  • Kan påvise interne rektalprolapser eller rektocele
  • Peroral kontrastundersøgelse til fremstilling af tyndtarmen eller evt. enterocele
• Neurofysiologisk undersøgelse
• Anal manometri
  • Måler tryk ved hvile og knib
  • Metoden er dårligt standardiseret og har begrænset klinisk nytteværdi
• Rektal kapacitetsmåling
  • Mindre udbredt metode med begrænset klinisk nytteværdi

Differentialdiagnoser

• Obstipation med sterkoral diarré
• Obstruktion med diarré, f.eks. kolorektal kræft

Behandling

Behandlingsmål

• Helbrede, evt. lindre gener

Generelt om behandlingen⁴

• Behandling er overordnet konservativ
• Kirurgisk behandling kan være et alternativ
• Implantation af elektrode til elektrostimulation af sfinkter ani (sakralnervestimulation)

Forslag til trinvis behandlingsstrategi

1. Ændring af kost og afføringsvaner
2. Afføringsregulering med fibertilskud og/eller afføringsmiddel eller klysma ved underliggende obstipation
3. Evt. middel mod diarré
4. Biofeedback
5. Analprop ved soiling eller flatus inkontinens
6. Transanal irrigation
7. Glycerolstikpiller eller skylning med øresprøjte ved mistanke om manglende tømning af rectum
8. Evt. analinjektion med rumopfyldende middel
9. Evt. sfinkterplastik ved sfinkterskader
10. Sakralnervemodulation
11. Evt. mere kompliceret kirurgisk indgreb
12. Anlæggelse af stomi

Sfinkterruptur efter fødsel

• Sfinkterruptur ved fødsel, som fører til inkontinens, bør opereres med sekundær sfinkterplastik (forreste analplastik) og evt. kombineres med vaginal bagvægsplastik
• Analfysiologisk undersøgelse udføres kun, såfremt konservativ behandling er uden effekt
• Dette kan give et realistisk billede af forventet behandlingsresultat

Råd til patienten

• Hygiejniske tiltag
• Inkontinente patienter med fast afføring kan forsøge klysma
• Evt. beskyttende creme på huden

Medicinsk behandling ⁵

• Osmotisk virkende afføringsmidler 
  • Bør forsøges først
• Loperamid
  • Kan hos nogle hjælpe med diarréproblemer
  • Gælder først og fremmest patienter med urgency og lækage af løs afføring
• Psyllium-frøskaller versus loperamid til afhjælpning af anal inkontinens
  • Overvej at anvende psyllium-frøskaller som førstevalg fremfor loperamid til at afhjælpe anal inkontinens
    • Hos ældre hjemmeboende borgere
    • Ved kronisk diarré
    • Efter kirurgi for rectum cancer
    • Opstået efter analkirurgi for benigne sygdomme
    • Efter strålebehandling af abdomen eller genitalia
• Oplæring i transanal irrigation⁶
  • Det er god praksis, at anal irrigation først afprøves efter, at anden behandling er afprøvet, og at behandlingen udføres af eller i samarbejde med specialuddannet personale
• Hos patienter med overflods-inkontinens
  • Det er god praksis at afprøve psylliumfrøskaller eller laksantia, hvis anal inkontinensen menes at være udløst af forstoppelse 
  • Overvej det nøje inden analtømning med suppositorier eller klysma til plejehjemsbeboere. Orale laksantia bør altid forsøges inden forsøg med analtømning, da der ikke er fundet bedre effekt af supplerende analtømning end orale laksantia alene  

Anden behandling

Biofeedback

• Hvis patienterne ikke har tilstrækkelig effekt af ovennævnte tiltag, vil enkelte vælge biofeedback som næste behandlingsalternativ
• Behandlingen er relativt enkel, billig og nærmest uden bivirkninger
• Udstyret består i en anal probe koblet til et elektromyometer, som måler ændring i sfinktermuskulaturens aktionspotentialer ved knib og hvile
• Patienten kan på denne måde søge at forbedre knibeeffekten ved at påvirke måleværdierne
• Det er usikkert, om metoden er bedre end konservativ behandling alene
• Langtidsdata er få og sparsomme

Analprop

• Før stomi kan det være værd at prøve analprop, men behandlingen anvendes dog sjældent 
• Analproppen føres ind i sammenpresset tilstand og udvider sig, når den kommer i kontakt med den fugtige slimhinde i tarmen. Proppen er på størrelse med et suppositorium før brug. Proppen fjernes med en 10 centimeter lang gasetube som er fæstet i enden
• Den væsentligste fordel ved en prop er, at man undgår lækage og problemer med lyd
  • Enkelte patienter ophører med analprop på grund af ubehaget ved at have et fremmedlegeme i analkanalen
  • Kræver motivation og tålmodighed for brug gennem længere tid
  • Det er vigtigt med oplæring i brug af hjælpemidlet og støtte fra sundhedspersonale

Kirurgi

Injektion af rumopfyldende substanser i analkanalen

• Submukøs eller intersfinkterisk injektion af rumopfyldende materiale⁶
• Metoden er enkel at udføre og tolereres godt

Sakralnervemodulation ⁷

• Anvendes både ved morfologisk intakt sfinkter og ved sfinkterdefekt
• Ved sakralnervemodulation implanterer man en elektrode i et sakralt foramen, vanligvis S3. Det sker for at opnå en modulering af den elektriske aktivitet i sakralnerverne, som innerverer bækkenbundsmuskulaturen og modulerer motiliteten i colon via ascenderende nervefibre
  • De sakrale nerver stimuleres via en pacemaker. Indgrebet kan bidrage til at afhjælpe inkontinens både for urin og afføring
  • Permanente elektroder implanteres, hvis en prøveperiode viser positive resultater
• Ved permanent implanterede elektroder er succesraten ca. 90 % på kort sigt. De fleste bevarer effekt af behandlingen
• Ca. 25 % får komplikationer med elektrodedislokation, infektion eller kronisk smerte. Dette kan medføre, at elektroderne må fjernes

Sekundær sfinkterplastik

• Sekundær sfinkterplastik for anal inkontinens efter vaginalfødsel (forreste analplastik) giver bedre resultater ved isoleret ruptur af sfinkter ani end ved kombineret sfinkterskade og neurogen skade
• Hos patienter uden neuropati bliver inkontinensen bedre hos 63-100 % af patienterne, mod 10-67 % hos patienter med neuropati
• Det er derfor en udfordring at identificere patienter med neuropati
• Det er vist, at operation før det fyldte 35. år giver bedre resultat, mens effekten ved operativ behandling efter denne alder er mindre god

Ministomi

• Patienterne kan blive kontinente for afføring, hvis venstre del af colon og rektum tømmes for afføring
• Dette opnås ved spuling, enten retrograd ved hjælp af et specialkateter med ballon, eller antegrad ved hjælp af et tyndt kateter som indføres gennem appendix, der er lagt frem som en ministomi
• Denne behandling blev primært indført for børn med inkontinens/obstipation efter operation for analatresi og Hirschsprungs sygdom, men tilbydes også udvalgte voksne patienter. Behandlingsresultaterne er dog svingende

Mere omfattende kirurgiske indgreb

• Mere omfattende kirurgiske behandlingsalternativer som m. gracilis-neosfinkter og kunstig sfinkter er begge komplicerede og ressourcekrævende indgreb, til dels med alvorlige komplikationer
• Disse behandlingstilbud anvendes i dag ikke i Danmark, men kan foretages hos særligt udvalgte patienter i udlandet på højt specialiserede centre

Stomi

• Hvis alle andre alternativer svigter, er stomi en mulighed
• Mange er afvisende overfor at leve med stomi, men dette giver kontrol over afføringen og muligheden for at genoptage et normalt liv

Forebyggende behandling

• Man bør tilstræbe regelmæssig tarmtømning
• Fiberrig kost, rigelig drikke og motion anbefales

Henvisning

• Enhver patient med fækale inkontinensproblemer bør henvises til en speciallæge eller en hospitalsafdeling med interesse for dette område. Drejer det sig om flatus inkontinens, skal patienten rådgives om mulige konservative behandlingsmuligheder

Baggrundsoplysninger⁶

Definition

• Anal inkontinens
  • Lækage af luft eller afføring
• Fækal inkontinens
  • Lækage af afføring

Forekomst

• Prævalens
  • Mindst 2 % af den voksne befolkning lider af fækal inkontinens. Omkring hver tiende kvinde kvinder over 20 år har en eller flere episoder med afføringslækage hver måned
  • Findes hos op til 10 % blandt ældre
  • Incidensen er formentligt mindst den samme i Danmark, men der foreligger ingen opgørelser
  • Idet dette er et tabubelagt område, kan tallene være endnu højere. Det er vist, at kun omkring 10 % af patienter med anal inkontinens opsøger læge for generne
  • Incidensen stiger med alderen og er hos ældre lige hyppig hos mænd og kvinder
• Fødselsskader
  • Flere kvinder end mænd lider af afføringsinkontinens, hvilket skyldes fødselsskader
  • Ved 0,5-6 % af vaginale fødsler indtræffer ruptur af analsfinkter, i Danmark ses dette hos 4-5 %
  • Selv efter primær reparation af sfinkterrupturen vil mindst 50 % af disse kvinder fortsat have varierende grad af anal inkontinens

Ætiologi og patogenese

• Der er udgivet nationale kliniske retningslinier indenfor området⁶ 
• Svækket intern sfinkter på grund af generel svækkelse/høj alder er sandsynligvis den hyppigste årsag
• Skadet sfinkter efter hårde eller instrumentelle fødsler er den hyppigste årsag blandt yngre kvinder
• Svækket sfinkter efter kirurgisk indgreb, f.eks. analfistel, analdilatation
• Hos ældre mennesker og hos små børn kan fækal inkontinens skyldes forstoppelse
• Kontinens forudsætter bevaret sfinktermuskulatur, afpasset kraft i tarmkontraktionerne, fast konsistens af afføringen og bevarede kognitive funktioner

Oversigt over årsager til anal inkontinens

• Svaghed ved anal sfinkter
  • Skade ved vaginal fødsel
  • Anorektal kirurgi herunder også analdilatation, som dog stort set ikke anvendes i dag
• Anatomisk ændring i bækkenbunden
  • Rektal prolaps
  • Fistel
  • Bækkenfraktur eller andre traumer
• Neurologiske forhold
  • Diabetes mellitus
  • Dissemineret sklerose
  • Apopleksia cerebri
  • Demens
  • Tumor, infektion eller traume i centralnervesystemet
• Diarré
  • Malabsorption
  • Inflammatorisk tarmsygdom
  • Stråleproktitis
  • Postkolecystektomi diarré
  • Medikamentelt induceret diarré
• Funktionelle forhold
  • Psykisk lidelse
  • Obstipationsdiarré
  • Fysisk handicap
  • Colon irritabile
• Medfødte misdannelser

Krav til bevaret kontinens

• Fast eller halvfast afføring
• Elastisk rektum-reservoir
• Følelse af fyldt rektum
• Intakte pelvisnerver og muskler
• Mulighed for at nå toilettet i tide

Disponerende faktorer

• Tidligere cup- eller tangforløsning eller "hård" fødsel
• Tidligere hæmorideoperation
• Prolaps
• Forstoppelse
• Høj alder og anden samtidig sygdom
  • Diabetes mellitus, demens, dissemineret sklerose, rygmarvsskade, cauda equina syndrom

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Information om anal inkontinens

Animation

• Analinkontinens

Link til vejledninger

• Anal inkontinens hos voksne - national klinisk retningslinje 2017