Analfissur

Introduktion

• Analfissur er en af de mest almindelige godartede anorektale tilstande. Traumer til anodermen med passage af en hård afføring menes at være en almindelig initierende faktor
• Vedvarende fissur er typisk forbundet med analspasmer eller højt analtryk. Behandlingen af analfissur bryder den cykliske analsfinkterspasme, forhindrer rivning af analslimhinden og fremmer heling af fissuren
• Størstedelen af analfissurer behandles medicinsk, men kirurgisk behandling har også plads til udvalgte patienter. Emnet i dette kapitel bygger vidtgående fra nylige internationale guidelines, mens der i skrivende stund ikke findes danske guidelines^1,2,3

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Typisk sygehistorie
• Fissur påvist ved inspektion af anus

Sygehistorie

• Hovedsymptomet er smerter især i forbindelse med afføring - smerter som kan blive så intense, at vedkommende kvier sig ved at gå på toilettet (især børn)
• Smerterne varer nogle timer efter hver afføring, men aftager mellem disse
  • Dette karakteristikum adskiller fissurer fra andre former for smertefuld anorektal sygdom
• Blødning i form af frisk blod uden på afføringen, sekretion, kløe og lokal hævelse kan forekomme
• Omkring 90 % af akutte analfissurer heler spontant indenfor seks uger, de øvrige defineres som kroniske analfissurer

Kliniske fund

• Diagnosen stilles ved inspektion af anus
  • Fissuren findes ved inspektion af patienten i rygleje
  • Hos 90 % af patienterne er fissuren lokaliseret kl. 6 ved overgangen mellem hud og slimhinde
  • Ved kronisk analfissur ender denne i en hudfold (sentinel tag) yderst og af og til i en lille polyp inderst (hypertrofisk papil)
  • Af og til kan man se muskelfibrene i sfinkter internus i bunden af fissuren
• Smerte kan gøre det vanskeligt for patienten at slappe af, og man får dårlig oversigt ved inspektion
  • Fissuren kan dog normalt ses ved inspektion
  • I tvivlstilfælde kan man forsigtigt undersøge anus med et let tryk med en vatpind, hvilket udløser smerte, når fissuren berøres
• Er der mistanke om underliggende organisk sygdom i rektum eller kolon, bør patienten rektaleksploreres og sigmoideoskoperes
  • Ofte foreligger der imidlertid analspasme, hvilket vanskeliggør undersøgelsen. Man skal da bruge bedøvende salve eller bede patienten komme tilbage nogle uger senere, når smerten er mindre udtalt
• Multiple fissurer og fissurer med atypisk beliggenhed leder mistanken hen på analkræft, veneriske sår, Crohns sygdom, ulcerøs kolitis og perianalt eksem

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Inspektion og palpation hvor der ofte vil findes betydelige smerter
• Henvises på mistanke om tilstanden

Andre undersøgelser på sygehus

• Analfysiologisk undersøgelse
  • Er diagnostisk og foretages derfor ofte før og efter, hvis kirurgisk behandling (sfinkterotomi) planlægges
  • Foretages også ved mistanke om anorektal funktionslidelse
• Sigmoideoskopi/coloskopi eller røntgen af kolon
  • Foretages ved mistanke om inflammatorisk tarmsygdom eller cancer, som årsag til fissuren

Differentialdiagnoser

Se nedenfor

Behandling⁴

Behandlingsmål

• Symptomlindring
• Lette spasmerne i analsfinkter
• Hindre strikturdannelse

Generelt om behandlingen

Se nedenfor.

• Princippet ved medikamentel og kirurgisk behandling er at reducere spasmer og hviletryk i den interne analsfinkter
• Konservativ behandling
  • Tiltagene er en kombination af afføringsregulering og brug af lokale salver
  • Evt. botulinum-injektion. Foregår uden lokalbedøvelse eller universel anæstesi 
• Kirurgi
  • Ved kroniske gener er kirurgi mere effektivt end medicinsk behandling
  • Helbredelse foregår ved dannelse af granulationsvæv og dannelse af nyt epitel i det ulcererede område
  • Operativ behandling med ultralydsvejledt partiel (lateral) sfinkterotomi (og evt. ekcision af fissuren) anvendes mange steder, hvis konservativ behandling svigter. Der er relativt få komplikationer. Operationen foregår i universel anæstesi 
  • Digital dilatation blev tidligere anvendt, men regnes i dag for obsolet pga. relativt mange komplikationer med inkontinens for afføring og luft 
• Ved kroniske fissurer har medicinsk behandling overordnet ringere effekt end kirurgi⁵

Relateret til fissur type

• Overfladiske fissurer med kort sygehistorie
  • Behandles med kostregulering, obstipationsprofylakse, grundig rengøring efter afføring og brug af fugtighedscreme eller milde steroidsalver (ikke dokumenteret behandling)
  • Hvis dette ikke fører til opheling, og patienten er plaget af smerter, kan man prøve lokalbehandling med lokalbedøvende salve, glyceryltrinitrat eller creme indeholdende calciumantagonister, som angivet nedenfor i afsnittet om medicinsk behandling
• Akutte og kroniske fissurer samt akutte anale smertetilstande
  • Farmakologisk smertebehandling kan forsøges (botulinum-toksin)
• Kroniske fissurer som ikke heler trods langvarig behandling
  • Behandles med intern lateral sfinkterotomi

Differentialdiagnoser

Ved atypisk placering af fissur kan følgende differentialdiagnoser overvejes

• Morbus Crohn
• Intersphinkterisk analabsces, som også giver svære perdefækatoriske smerter
• Cancer
• Analtraume, inklusiv analt samleje og/eller fremmedlegme
• Mindre fistelåbning kan illudere en analfissur
• Svært perianalt eksem
• Venerisk sår

Ved tvivl suppleres med infektionstal, som vil være forhøjede ved absces. 

Håndtering i almen praksis

• Der kan forsøges konservativ behandling, som beskrevet ovenfor. Ved manglende effekt henvises elektivt til kirurgisk afdeling
• Råd om afføringsregulering

Råd til patienten

• Varme sæbebade
  • I mindst 15 minutter 3-4 gange per dag og efter hver defækation. Dette vil gøre lukkemusklen mindre stram og give symptomlindring
  • Den begrænsede dokumentation, som findes, understøtter dog ikke, at denne behandling er effektiv
• Normalisering af afføringens konsistens gennem
  • Kostændring
    • Tilskud med klid og fibre i kosten vil forebygge strikturdannelse
  • Bedre afføringsvaner
    • Målet er at undgå forstoppelse
• Analhygiejne
  • Rigtig analhygiejne er nødvendig; efter defækation skal anus tørres og renses omhyggeligt

Medicinsk behandling⁵

• Er aktuelt såfremt kostregulering, obstipationsprofylakse, grundig rengøring efter afføring og brug af fugtighedscreme eller mild steroidsalve ikke har ønsket effekt
• Glyceryltrinitrat
  • Salve med glyceryltrinitrat giver hurtig og vedvarende lindring af smerterne
    • Anvendes i 4-6 uger
  • Bivirkning
    • En del patienter får hovedpine
• Creme indeholdende calciumantagonister
  • Lokale salver med nifedipin og diltiazem har vist sig effektive og angives at have færre bivirkninger. Udskrives på magistrel recept 
• Botulinum toxin injektioner
  • Lokale injektioner er mere effektive end nitroglycerin og har færre bivirkninger
  • Mere ressourcekrævende specialistbehandling, og derfor 2. valg efter nitroglycerinsalve
  • Injiceres intersfinkterisk ultralydsvejledt i fuld bedøvelse
  • Relativt dyr behandling
• Bedøvende salve
  
  • Ved intense smerter, f.eks. før hver afføring
• Afføringsregulering med volumenøgende og blødgørende middel
  • Behandlingen fortsættes i flere uger efter, at fissuren er helet - og trappes herefter gradvist ned

Anden behandling

• Ingen

Kirurgi

• Indikation
  • Ved bivirkninger eller manglende heling af analfissuren ved medikamentel behandling, er kirurgi eneste mulighed for disse patienter
• Metoder
  • Intern lateral sfinkterotomi
    • Kan udføres ved svært generende analspasme, hvilket kræver kirurgisk special kompetence
    • Kan gøres i lokal anæstesi eller under fuld narkose
  • Sfinkterotomi af m. sfinkter ani internus
    • Udføres ved at føre kniven ind klokken 3 mellem m. sfinkter externus og internus til linea dentata og derefter gennemskære sfinkter internus
  • Analdilatation
    • Giver sandsynligvis den højeste frekvens af postoperativ inkontinens og bruges derfor ikke i rutinebehandlingen
• Effekt
  • Resultaterne er meget gode. Ca. 98 % bliver smertefrie, men recidiv findes hos 2-20 % afhængigt af, hvilken metode der benyttes
  • Sfinkterotomi giver bedre smertelindring end anal dilatation ved analfissur, hvilket også gør, at dilatation kun anvendes sjældent i dag
• Bivirkninger
  • Analinsufficiens ikke er usædvanlig - først og fremmest inkontinens for flatus

Forebyggende behandling

• Kost- og afføringsvaner som forebygger recidiv

Henvisning

• Ved udtalte eller langvarige gener, hvor konservativ behandling ikke fører til heling, er operativ behandling et alternativ

Opfølgning

Plan

• Det er vigtigt, at patienten fortsætter med kostregulerende tiltag og/eller laksantia - også efter at fissuren er helet
• Kontrol efter 3-6 uger hos kirurgen

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Konservativ behandling af overfladisk fissur har god prognose for heling over uger/måneder
• Ved dybere fissur vil denne ofte udvikle sig til kronisk fissur

Komplikationer

• Ingen ved konservativ behandling mens kirurgisk/digital behandling kan medføre inkontinens
• Meget få ved botoxinjektion

Prognose

• Fissuren heler som regel spontant i tidlige stadier, hvis afføringen holdes blød i længere tid
• Kroniske tilfælde bliver ofte ikke helbredt uden operation

Baggrundsoplysninger

Definition

• Analfissur er en rift i huden i analåbningen
• Det er en spastisk og smertefuld tilstand
• Fissurer, som vedvarer mere end 6 uger, opfattes som kroniske
• Fissuren vil næsten altid være lokaliseret kl. 6 med patienten i stensnitleje

Forekomst

• En almindelig tilstand i alle aldersgrupper, men optræder hyppigst i 30-50-årsalderen
• Tilstanden er lige hyppig hos mænd og kvinder
  • Incidensen er ikke kendt i Danmark, da der kan forekomme overlap med hæmoroidal sygdom. I USA er incidensen antydet at være >235.000 nye tilfælde årligt 

Ætiologi og patogenese

• Oftest opstår riften efter hård afføring
• Riften starter som regel ved eller lige under den anorektale overgang (linea anorectalis), og spreder sig videre i distal retning langs analkanalen
• Epitelet i dette område er rigt forsynet med sensoriske nervefibre
  • Analfissurer er derfor associeret med smertefuld rektalblødning
• Tilstanden fører til spasme i den interne anale sfinkter
  • Lindring af spasmen giver smertelindring og bedrer heling af fissuren

Disponerende faktorer

• Forstoppelse

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Information om analfissur

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

   

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Analfissur