Turistdiarré

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• En klinisk diagnose som baserer sig på, at den syge er:
  • rejsende som turist (sjældnere hos forretningsrejsende)¹
  • har fået diarrésygdom: mindst 3 løse afføringer over 24 timer med eller uden andre symptomer så som mavesmerter, feber, kvalme, opkast, blod i afføringen

Sygehistorie

• Typisk 4-5 løse eller vandige afføringer per dag
• Mavesmerter og -kramper er de typiske ledsagesymptomer (60 %)
• Halvdelen klager over kvalme, men langt færre har opkastninger
• Omkring 10% har feber
• Bakterielle, inflammatoriske enteritter
  • 5-15 % får dysenteriske gener som feber, slimede blodige afføringer og mavekramper
• Rejsediarré varer i de fleste tilfælde 3-5 dage og er oftest selvlimiterende

Børn

• Turistdiarré er mere almindelig blandt småbørn end hos voksne. Børn har øget risiko for dehydrering og alvorlig sygdom
• Forældre bør søge lægehjælp, hvis barnet viser tegn på moderat eller alvorlig dehydrering, blodig diarré og feber over 39 °C eller vedvarende opkastninger

Kliniske fund

• Er som regel uden betydning
• Vurder dog altid almentilstand og dehydreringsgraden

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Som regel unødvendige
• Ved vedvarende diarré, feber, smerter eller blod i afføringen bør en afføringsprøve sendes til PCR-analyse, som i de senere år har erstattet tidligere dyrkninger
• Ved et forløb over 10 dage bliver det imidlertid aktuelt at sende afføringsprøver til mikroskopi for parasitter

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Er som regel unødvendige

Differentialdiagnoser

• Inflammatorisk tarminfektion - pus og slim i afføringen, ofte feber
• Systemisk infektion - generelt nedsat almentilstand
• Madforgiftning - 1-6 timers inkubationstid; symptomerne starter normalt indenfor 24 timer

Behandling

Behandlingsmål

• At forebygge tilstanden²
• Opretholde væske- og saltbalancen
• Kun helt undtagelsesvis er der behov for medikamentel behandling

Generelt om behandlingen

• Konservativ behandling
• Kontrol af væskebalancen er vigtig, særligt hos små børn og blandt ældre
• Antibiotika skal kun benyttes i helt specielle tilfælde og hos personer med andre komplicerende lidelser
  
  • Alvorlige tarminfektioner med Shigella-, Campylobacter- eller Salmonellabakterier, evt. med feber og septisk præg

Håndtering i almen praksis

• En afføringsprøve bør sendes til dyrkning for patogene tarmbakterier - og man kan evt. overveje, om der også skal sendes til mikroskopi for orm, æg og cyster (i så fald x 3), såfremt rejsemålet var mere "eksotisk"

Råd til patienten

• I starten af diarré-episoden og ved vedvarende moderate sygdomsbilleder anbefales rigeligt med væskeindtag, evt. også indtagelse af saltholdige "snacks"
• For børn 2-10 år
  • 100-200 ml saft efter hver løs afføring, evt. færdig elektrolytpulver-opløsning fra apoteket
• For voksne
  • Mere at drikke end sædvanligt
  • Undgå hypertone læskedrikke
  • Skal i så tilfælde blandes med lige dele vand
• Ved diarré og tegn på dehydrering anbefales balanceret sukker-saltopløsning
  • Elektrolytpulver fra apoteket
  • Hjemmelavet: ½ teskefuld (2,5 ml) bordsalt, 3 spiseskeer (45 ml) sukker i en liter vand

Medicinsk behandling

• Almindeligvis er symptomatisk behandling tilstrækkelig, med mindre patienten er systemisk sygdomspåvirket (feber > 39° C) eller har dysenteri (blodig afføring)²,³

Loperamid og kvalmestillende

• Loperamid: Denne behandling bør generelt ikke anvendes - og kun kortvarigt i nødstilfælde (se nedenfor). De seneste NICE-anbefalinger anfører således tvivl om evidensen for behandlingen. Start eventuelt med 2 tbl., derefter 1 tbl. efter hver løs afføring
  • Anbefales ved generende diarré i specielle situationer (f.eks. lige før en flyrejse), men ikke til børn under 6 år
    • Bør starte det første døgn
    • Dosering ikke over 8 tbl. (16 mg) pr. døgn
    • Ingen dokumenteret effekt udover 2 døgn
    • Det kan ikke udelukkes, at loperamid forlænger sygdomsperioden, idet peristaltikhæmningen medfører, at patogene mikroorganismer potentielt holdes unødigt længe tilbage i tarmlumen. Især ved invasive infektioner kan dette potentielt give anledning til komplikationer
    • Præparatet kan i visse situationer have berettigelse - eksempelvis som nævnt lige før en forestående flyrejse (hjemrejse)
  • Kan gives i kombination med et antibiotikum ved mistanke om dysenteri
• Udtalt kvalme
  • Kan behandles med kvalmedæmpende middel 

Anden medicinsk behandling

Antibiotika

• Tidlig behandling med antibiotika (makrolider til voksne, pivmecillinam til børn) anbefales til patienter med
  • symptomgivende HIV-infektion
  • immunosuppression
  • colitis ulcerosa og Crohns sygdom
  • dårligt reguleret insulinbehandlet diabetes mellitus
  • tidligere reaktiv artritis
  • ved alvorlig hjertesygdom
  • samt til personer, der rejser til "eksotiske destinationer", hvor lokal lægehjælp ikke umiddelbart er tilgængelig
• Medikamentvalg
  • Makrolid: azithromycin 1000 mg x 1 som engangsdosis. Tidligere har fluorquinoloner: ciprofloxacin tbl. 500 mg x 2 i 3 dage været anbefalet, men grundet øget resistens i store dele af verden, anbefales dette antibiotikum ikke længere
  • Pivmecillinam eller azithromycin er et alternativ hos børn
  • Sulfamethoxazol-trimethoprim: - men udbredt resistens taler mod brugen af disse præparater
  • Gravide bør undgå quinoloner, men i stedet tage azithromycin
• Vigtigt at påvise et infektiøst agens. Man bør være liberal med indlæggelse på sygehus af ovennævnte patientgrupper
• Antibiotika kan eventuelt kombineres med loperamid ved behov
• Selvbehandling med antibiotika
  • Azithromycin til voksne, pivmecillinam til børn - anbefales til personer, som rejser under primitive forhold i højendemiske områder
  • Behandling påbegyndes, hvis symptomerne ikke er aftagende
    • inden 24 timer ved ikke-inflammatorisk tarminfektion
    • snarest ved inflammatorisk tarminfektion

Anden behandling

• Indtagelse af forskellige bakteriekulturer har ingen dokumenteret effekt ved turistdiarré
  • Der foreligger ikke studier, som viser effekt af probiotika i behandlingen af turistdiarré

Forebyggende behandling

• Generel profylakse vedrørende mad og drikke er huskerådet: "Boil it, cook it, peel it, or forget it" - samt grundig håndhygiejne (vask med vand & sæbe evt. suppleret med håndsprit (mindst 60 % alkohol)) før alle måltider
• Vigtigste smittekilde er kontamineret vand, salater, rå grøntsager, saucer, rå fisk/skaldyr, ikke-pasteuriseret mælk inkl. softice og uskrællet frugt
• Rensning af drikkevand
  • Kogning er den bedste metode. Iodinering eller klorinering kan være godt, men dræber ikke Cryptosporidium eller Cyclospora, og øget kontakttid er nødvendig for at dræbe Giardia i koldt eller grumset vand
  • Flaskevand ("danskvand") kan anbefales, såfremt proppen og forseglingen er intakt
• Forebyggende behandling med antibiotika anbefales ikke
• Profylakse med bismuth subsalicylat (præparatet kan ikke købes i Danmark, men det sælges ude i verden under navnet ”Pepto Bismol” (hver tablet a 262 mg)) har i doseringen 2 tabl. 4 gange dagligt op til 8 uger vist sig effektivt som profylakse. Må ikke gives til gravide og personer med kendte nyresygdomme
• Probiotika
  • Har en yderst tvivlsom effekt (anbefales ikke)

Vaccination ved rejser

• Ikke aktuelt i de fleste sammenhænge
• Nogle ETEC-stammer (ca. 50 %) producerer et varmelabilt toxin, som ligner kolera-toksin. Det er vist, at koleravaccine kan have en vis beskyttende effekt mod infektion af disse ETEC-stammer
  • Studier viser, at vaccinen har et potentiale for at beskytte op mod 7 % af turistdiarré tilfældene, men det anses ikke som et forebyggende tiltag af turistdiarré

Henvisning

• Indlæggelse ved tegn til alvorlig dehydrering eller betydelig påvirket almentilstand

Opfølgning

Plan for opfølgning er

• Kun aktuelt ved langvarig diarré og hos personer i risikoerhverv (madlavning, sundhedspersonale)
• Ugentlige prøver fra personer i risikoerhverv, for øvrige interval på 2-4 uger

Hvad bør man kontrollere

• Indsendelse af afføringsprøver til dyrkning

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• 20 % har symptomer, der er kortere end 1 dag, og 50 % varer mindre end 2 dage
• Hos 10 % vedvarer diarréen udover en uge, og hos ca. 2 % mere end en måned
• 5-15 % har dysenteriske symptomer som feber, slimet blodig afføring og mavekramper
• Ca. 1 af 4 personer skal ændre planer pga. turistdiarré, og ca. 5 % søger medicinsk hjælp
• Sygdomsforløbet er generelt mere alvorligt hos børn og unge
• Kun ganske få opsøger læge

Komplikationer

• Komplikationer er relativt sjældne
• Dehydrering
  • Hovedkomplikationen, særligt blandt børn og ældre
• Inflammatorisk tarminfektion
• Systemisk infektion, reaktiv artritis, hæmolytisk uræmisk syndrom
• Guillain-Barré syndrom
Der er også set en overhyppighed af irritabel tarmsyndrom efter gennemgået turistdiarré

Prognose

• Som regel en ikke-inflammatorisk tarmsygdom, der går over i løbet af få dage
• Et fåtal har behov for lægehjælp på grund af langvarige eller intense gener
• Langvarig diarré, som ikke bedres med antibiotika, kan være forårsaget af parasitter

Baggrundsoplysninger

Definition

• En akut, ikke-inflammatorisk tarminfektion med løs afføring og begrænset systemisk affektion⁴
• Den klassiske definition er tre eller flere løse afføringer i løbet af 24 timer - og mindst et af følgende symptomer: Feber, kvalme, opkastninger, mavesmerter, tenesmer eller blodig afføring
• Selvlimiterende sygdom. De fleste tilfælde forekommer i løbet af de to første uger af rejsen og varer sædvanligvis 3-5 døgn - uden at nogen form for medikamentel behandling er nødvendig
• 10-30 % bliver så påvirkede, at de kortvarigt bliver sengeliggende
• 15-40 % af de afficerede personer må justere deres rejseplaner
• Færre end 1 % bliver indlagt på lokalt sygehus

Forekomst

• Rejsediarré er det oftest forekommende sundhedsproblem i forbindelse med ophold i udlandet - især i "lav-indkomst"-regioner. Se kort ²
• Incidensen kan variere med årstiden

Afhænger i høj grad af rejsemål

• Lavrisiko-destinationer: Nordamerika, Vesteuropa, Japan, Sydkorea, Taiwan, Hong Kong, Singapore, Australien og New Zealand
• Mellemrisiko-destinationer: Rusland og visse områder i det tidligere Østeuropa, Kina, Sydafrika, Brasilien, Uruguay, Argentina og Chile
• Højrisiko-destinationer: Resten af Latinamerika og Afrika, Sydøstasien og Mellemøsten
• Generelt har det vist sig, at ca. halvdelen, som rejser til et udviklingsland, får turistdiarré

Ætiologi og patogenese

• Fækalt kontamineret mad og vand er hovedreservoiret for de patogener, som forårsager turistdiarré⁵
• Mistænkelige madvarer og drikke inkluderer: salater, uskrællet frugt, rå eller dårligt stegt/kogt kød eller fisk og skaldyr, upasteuriserede mælkeprodukter og drikkevand
• Kolde saucer, salsa og mad, som er kogt og genopvarmet, er forbundet med forhøjet risiko
• Restaurantmåltider og mad fra gadesælgere giver en øget risikoen for infektion
• Bakterielle enteropatogener er den hyppigste årsag (80 %). Parasitter og vira er kun årsag til en mindre andel

Mikrobiologi

• Bakterielle årsager identificeres hyppigst:
  • Enterotoksisk E. coli (ETEC) er hyppigst (30 %), særligt i regntid/sommersæson
  • Shigella, Salmonella og Campylobacter udgør hver 5-10 % af tilfældene
• Norovirus og rotavirus er de hyppigst identificerende vira
  • Norovirus ofte associeret med udbrud i tætte beboelsesområder eller på krydstogtsskibe
• Parasitter er sjældnere end bakterier eller virus
  • Hyppigst identificeret er Giardia eller Cryptosporidium. Disse infektioner har dog en tendens til at give langvarig diarré
• I 10-15 % af tilfældene foreligger mere end en mikrobe. I op til 50 % af studierne finder man imidlertid ingen patogener
• Akut madforgiftning efter indtagelse af toxin udgør ca. 5 % af tilfældene af turistdiarré
  • Typisk er toxiner fra Staph. aureus, Bacillus cereus eller Clostridium perfringens i mad, som ikke er tilstrækkeligt kogt eller opbevaret

Disponerende faktorer

• De sanitære forhold på rejsemålet er sandsynligvis af større betydning for forekomsten af turistdiarré end de rejsendes personlige tiltag
• Risikoen i det geografiske område⁶
• Ufuldstændige hygiejniske forholdsregler
• Småbørn har højere risiko for alvorlig og langvarig infektion
• Personer med nedsat syreproduktion, som bruger potent syresekretionshæmning eller har immunsvigt, har højere risiko for at få en infektion

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Nødvendigheden af vand og levnedsmiddelhygiejne
• Håndhygiejne i forbindelse med måltidsindtagelse er vigtig

Link til patientinformation

• Information om turistdiarré