Yersiniainfektion

Resumé

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Der er ingen distinkte kliniske, biokemiske, hæmatologiske eller radiologiske fund, som kan bekræfte diagnosen
• Diagnosen stilles alene ved en mikrobiologisk dyrkning
• Klinik med diarré, evt. efterfølgende ledsymptomer eller erythema nodosum, giver mistanke om diagnosen, som verificeres ved fæcesdyrkning eller ved påvisning af agglutinerende antistoffer i serum

Sygehistorie

• Det kliniske billede ved infektionstilstande forårsaget af Y enterocolitica varierer betydeligt
• Inkubationstiden er 1-11 døgn
  • Jo større mængde organismer, som er indtaget, jo kortere tid for symptomdebut¹
• Hos børn < 5 år
  • Diarré, abdominalsmerter og feber af dages til 1-3 ugers varighed
  • Diarréen er sjælden blodig
• Hos større børn
  • Ses hyppigt diarré og symptomer på mesenteriel lymfadenitis. Diarréen kan være blodig hos 20-50 %
  • Feber og smerter - ofte i nedre højre kvadrant - er dominerende
  • Kvalme og opkastninger er sjældnere
  • Hos op til 20 % optræder der symptomer i form af halssmerter
• Hos voksne
  • De gastrointestinale symptomer er mindre udtalte. Blodig diarré forekommer hos færre end 10 %, men også voksne kan få ondt i halsen
  • 10-30 % af voksne får immunologiske reaktioner i efterforløbet i form af reaktiv artritis og erythema nodosum
  • Artrit optræder hyppigst i knæ, dernæst ankler, håndled, tæer eller fingre
  • Kan vedvare fra dage til måneder
  • Erytema nodosum er oftest lokaliseret på benene eller abdomen
• Varighed af diarré
  • Selv om tilstanden kan være ovre i løbet af nogle dage, så kan den ofte vare i flere uger eller eventuelt i flere måneder²
• Smitterisiko
  • Udskillelsen af bakterier i afføringen kan fortsætte 4-6 uger efter klinisk bedring²

Kliniske fund

• Diarré, feber - samt i nogle tilfælde smerter i nedre højre region af abdomen, som minder om appendicitis
• Evt. artritis eller erythema nodosum³

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Dyrkning
  • Efter udenlandsrejse eller vedvarende gener anbefales dyrkning af afføring
  • Fæcesdyrkning er positiv tidligt i forløbet
    • Opbevar afføringen ved 4 °C før dyrkning
  • Bakteriel opvækst kan forekomme længe efter, at patienten klinisk er blevet rask
• Serologi
  • Kan underbygge diagnosen, særlig aktuelt ved komplikationer
  • Maksimumtiter opnås 2-3 uger efter sygdomsdebut
  • Antistofniveauet falder derefter i nogle tilfælde på lidt over en uge, i andre tilfælde langsomt i løbet af ca. 1 år
  • IgM-positivitet støtter diagnosen af akut yersiniose. Det samme gør en firdoblet forhøjelse af antistof-titer fra akut til rekonvalescensperiode

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus 

• Bloddyrkning evt. ved feber
• Væsketerapi
• Antibiotika-behandling ved septisk forløb

Differentialdiagnoser

• Hos mindre børn kan yersiniainfektion ikke adskilles fra andre infektiøse gastroenteritter
• Hos større børn og yngre voksne kan mesenteriel lymfadenit ligne en akut appendicitis

Behandling

Behandlingsmål 

• At patienten hurtigt bliver behandlet for infektionen og uden sequelae

Generelt om behandlingen

• Konservativ behandling
• Som regel en selvlimiterende sygdom
• Eventuelt eradikation af bakterien i alvorlige tilfælde ved septisk forløb
• Artralgier og erythema nodosum er immunologisk betinget og er som sådan ikke indikation for antibiotikaterapi

Håndtering i almen praksis 

• Undersøgelse af fæcesprøve og evt. blodprøve for yersinia-titer

Råd til patienten

• I starten af diarré-episode og ved vedvarende moderate sygdomsbilleder anbefales rigeligt væskeindtag
• For børn 2-10 år:
  • 100-200 ml saft efter hver løs afføring
• For voksne
  • Mere væske end sædvanligt
  • Undgå hypertone læskedrikke - skal i tilfælde blandes med lige dele vand
• Dehydrering
  • Ved diarré og tegn på dehydrering anbefales balanceret sukker-saltopløsning, evt. elektrolytpulver, der er klar til brug, og som kan købes på apoteket
  • Alternativt hjemmelavet: ½ teske (2,5 ml) bordsalt, 3 spiseskeer (45 ml) sukker i en liter vand
• Antibiotika
  • Det findes ikke videnskabeligt holdepunkt for, at antibiotikabehandling er gunstig ved akut, ukompliceret yersiniose
  • Det er uklart, om tidlig behandling har bedre effekt. Men da tilstanden ofte udvikler sig over tid, bliver dette sjældent aktuelt
  • Der er heller ikke holdepunkter for, at brug af antibiotika forhindrer kroniske sequelae
  • Antibiotika giver imidlertid hurtigere ophør af bakterieudskillelsen i afføring

Medicinsk behandling

• Ikke aktuelt med antibiotikabehandling i almen praksis
• Ingen dokumenteret gevinst ved brug af antibiotika, heller ikke ved reaktiv artritis

På sygehus

• Ved septisk forløb
  • Trimethoprim-sulfamethoxazol:  160 + 800 mg = (2 tbl. p.o. eller 10 ml i.v.) x 2
• Alternativ
  • Doxycyklin 200 mg x 1 p.o. i 3 dage, derefter 100 mg x 1 eller ciprofloxacin 500 mg x 2 p.o.
• Behandlingstiden er 7-14 dage

Forebyggende behandling

• Farsmad lavet af svinekød bør være godt gennemstegt eller gennemkogt
• Undgå indtag af ikke-desinficeret drikkevand
• Vask hænder efter hvert toiletbesøg, efter kontakt med dyr og før madlavning
• Vask knive, skærebrætter og køkkenudstyr, der er blevet forurenet af råvarer

Henvisning

• Indlæggelse bør overvejes ved alvorligt forløb (sjælden)

Opfølgning

• Evt. sygemelding ved symptomer hos patienter som arbejder i:
  • Levnedsmiddelindustrien, inklusive serveringssteder med direkte eller indirekte kontakt med fødemidler, som skal spises rå eller uden yderligere opvarmning
  • Sundhedspersonale med direkte kontakt, inklusiv servering af mad; til patienter som er særligt udsat for infektionssygdomme, eller for hvem infektioner vil kunne få særligt alvorlige konsekvenser, f.eks. præmature, intensivafdelinger

Kontrol

• Der bør foreligge to på hinanden følgende negative afføringsprøver, før patienten kan genoptage et erhverv som nævnt overfor
• To kontrolprøver anbefales også hos personer, som ikke selv kan varetage tilfredsstillende personlig hygiejne
  • Første kontrolprøve tages tidligst 2-3 dage efter symptomfrihed
  • Senere kontrolprøver med mindst 48 timers interval
  • Ved positiv kontrolprøve anbefales ny prøve efter én uge
• For alle øvrige personer anses kontrolprøver ikke nødvendige

Yersiniose og børnehave

• Børn i førskolealderen, som er i institution (vuggestuer/børnehaver), kan vende tilbage til daginstitutionen 48 timer efter symptomfrihed
• Kontrolprøve af fæces er unødvendig

Anmeldelsespligt

• Zoonoser med Y. enterocolitica er ikke individuelt anmeldelsespligtige i Danmark
• Anmeldelsespligt til Styrelsen for Patientsikkerhed straks ved mistanke om smitsom sygdom, som kan være overført via fødemidler
• Styrelsen for Patientsikkerhed kan efterfølgende kontakte Fødevarestyrelsen

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Oftest selvbegrænsende forløb uden alvorlige komplikationer
• Den postinfektiøse artritis varer hyppigst nogle uger eller måneder
• Patienter kan udskille bakterien i fæces i 2-3 måneder; en mere langvarig bærertilstand er usædvanlig

Komplikationer

• Yersiniose kan give anledning til både intestinale, ekstraintestinale og immunologiske komplikationer¹
• Både sepsis, meningitis, endokarditis, mykotiske aneurismer, osteomyelitis, pleura-empyem, septisk artritis og abscesser i parenkymatøse organer er rapporteret
• Patienter med hæmokromatose, hæmoglobinopatier og andre tilstande forbundet med høj jernbelastning har en større risiko for at udvikle ekstraintestinale komplikationer og alvorlig sygdom
• Kroniske sequelae
  • Som reaktiv artritis (Reiters syndrom) og erythema nodosum er typisk for yersiniose
  • Komplikationerne begynder ofte flere uger efter start af den akutte infektion og varer i 3-5 måneder, eller de kan antage et recidiverende mønster, som vedvarer i årevis³
  • Reaktiv artritis angriber typisk de store, vægtbærende led³
• Sepsis
  • Septisk udvikling ses hyppigst hos børn under et år samt hos ældre og immunsvækkede personer. Dette er også en sjælden, men kendt komplikation til blodtransfusion
  • Ved sjældne sepsistilfælde er mortaliteten høj trods behandling
    • 50 % ved Y. enterocolitica
    • 75 % ved Y. pseudotuberculosis
• Nogle patienter gennemgår et unødvendigt operativt indgreb grundet mistanke om appendicit
• Komplikationer synes at opstå hyppigere blandt patienter, som er HLA-B27 positive⁴

Prognose

• Til trods for at alvorlige komplikationer kan opstå sporadisk, så er dødeligheden minimal 

Baggrundsoplysninger

Definition

• Akut gastrointestinal infektion forårsaget af Yersinia-bakterier
• Begrebet "yersiniose" refererer til sygdomsbilledet, som forårsages af Y. enterocolitica
• Yersinia er en zoonose, det vil sige en sygdom, der overføres fra dyr (hovedsageligt svin) til mennesker²
• Det karakteristiske kliniske billede er:
  • Akut gastroenteritis hos mindre børn
  • Gastroenteritis og mesenteriel lymfadenit hos skolebørn/unge
  • Gastroenteritis og evt. reaktiv artritis hos voksne

Forekomst

• Yersinia forekommer globalt, men incidensen har været særligt høj i Skandinavien og det øvrige Nordeuropa
• I 2020 blev der i Danmark registreret 517 tilfælde af yersiniose
  • Alle tilfælde, som blev påvist ved dyrkning, var Y. enterocolitica-infektioner
• Yersiniainfektion forekommer i alle aldre, dog hyppigst i barnealderen

Ætiologi og patogenese

• Yersinia er en gramnegativ stavbakterie i familien Enterobacteriaceae og omfatter hovedsageligt tre humanpatogene species⁵:
  • Y pestis
  • Y pseudotuberculosis
  • Y enterocolitica
• Yersinia enterocolitica forekommer naturligt hos svin, kvæg og blandt visse gnavere
  • Bakterien forekommer normalt ikke i human fæces
  • Mere end 50 forskellige serotyper er beskrevet. Den dominerende serotype er 0:3, som også er den serotype, der oftest isoleres hos svin, mens 0:9 forekommer hyppigt i blandt andet Finland, Belgien og Holland

Patogenese

• Mavetarmkanalen er indgangsport for infektionen. Efter peroral indtagelse invaderer organismen tyndtarmsepitelet. Den lokaliserer sig herefter i lymfevævet i tarmslimhinden, særligt i de Peyerske plaques, og føres herfra til de regionale lymfeknuder i mesenteriet
• Efter få døgn opstår ulcerationer i slimhinden i terminale ileum, nekroser i Peyerske plaques og mesenteriel lymfadenitis
• Hvis der opstår bakteriæmi, kan sekundære foci opstå i de indre organer herunder lever, lunger og hjernehinder
• En reaktiv polyartrit forekommer især hos disponerede individer (specielt HLA-B27 positive)⁴

Disponerende faktorer

• De vigtigste smittekilder er:
  • Svinekød
  • Ikke desinficeret drikkevand
• Yersiniabakterier kan formere sig ved lave temperaturer - helt ned til 4°C
• Smitte fra person til person er sjælden

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Yersiniainfektion

Link til vejledninger

• Statens Serum Institut: Yersiniainfektion

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Statens Serum Institut følger løbende udvikling i antallet af tarminfektioner. Opgørelse illustrerer udviklingen