Hovedpine

Basisoplysninger¹,² 

Definition³ 

• Der findes klare diagnostiske kriterier for de fleste hovedpine tilstande
• Primær hovedpine opstår uden påviselig underliggende sygdom; herunder regnes migræne, spændingshovedpine, klyngehovedpine 
• Monitorering ved hjælp af en hovedpinedagbog øger sikkerheden i diagnosen 
• Sekundær hovedpine har en påviselig underliggende sygdom
• Inddeling efter forløbsmønster skelner mellem kronisk, subakut (episodisk) og akut hovedpine

Forekomst

• Hovedpine rammer direkte eller indirekte de fleste mennesker
• 15-20% vil på et tidspunkt få migræne
• Ca. 1/3 har spændingshovedpine flere gange om måneden
• Ca. 2% har medicinoverforbrugshovedpine
• I en gennemsnitlig almen praksis er der: 
  • 150 voksne og 30 børn med generende migræne
  • 65 voksne og 10 børn med daglig hovedpine

Diagnostisk tankegang

• Under 1 % af akutte hovedpineepisoder i almen praksis skyldes anden sygdom
• Nationalt Videnscenter for Hovedpine har i samarbejde med Dansk Hovedpine Selskab udviklet Hovedpine 1·2·3. Det er et enkelt diagnostisk værktøj udviklet med henblik på at gøre diagnosticering og behandling af hovedpine mere overskuelig og enkel⁴

Akut hovedpine

• De fleste med akut hovedpine får dette som led i en recidiverende hovedpineform
• Mennesker, som oplever en pludselig indsættende, intens og ukendt hovedpine, skal undersøges grundigt for at udelukke livstruende tilstand⁵

"Røde flag"

• Nyopstået eller uventet hovedpine
• Akut indsættende svær hovedpine (tordenskraldshovedpine)
• Hovedpine med atypisk aura (varer over 1 time eller inkluderer motoriske udfald)
• Hovedpine med aura udviklet under brug af p-piller
• Nyopstået hovedpine hos en patient, der er kendt med cancer eller HIV-infektion
• Ledsagende af feber
• Neurologiske udfald fraset migræne aura
• Progredierende hovedpine over uger
• Nyopstået hovedpine hos patienter over 40 år eller under 10 år
• Stillingsafhængig hovedpine

Hvorfor henvender patienten sig?

• Hovedpine er et af de symptomer, som hyppigst fører til lægekontakt
• Kun et fåtal af de der oplever hovedpine søger dog lægehjælp
• Hos mange fører hovedpine til uro for alvorlig sygdom, f.eks. hjernetumor

Diagnostiske faldgruber

• Hypertensio arterialis
• Meningitis
• Subaraknoidalblødning
• Tumor cerebri
• Sinusvenetrombose
• Arteritis temporalis (kæmpecellearteritis)
• Glaukom
• Medicinbivirkninger
• Medicinoverforbrugshovedpine
• Dissektion af halskar

ICPC-2

ICD-10

Differentialdiagnoser

Kroniske og recidiverende hovedpineformer

Hovedpine af spændingstype

• Kan udløses af muskelspændinger i ansigt, nakke og skulder ved bl.a. uhensigtsmæssige arbejdsstillinger eller holdningsanormalier. Kan forværres ved ændret livsmønster og smertetolerance som ses ved stress eller belastende psykosociale faktorer
• Kronisk eller episodisk forløb
• Varighed fra 30 min til 7 dage
• Ofte bilateral; trykkende, pressende (ikke pulserende)
• Ingen forværring ved fysisk aktivitet
• Ingen kvalme eller opkast
• Normal klinisk status, evt. ømme nakke-, hals- og ansigtsmuskler og indskrænket nakkebevægelighed

Migræne

• Yngre til midaldrende personer, hyppigere blandt kvinder, ofte familiær disposition
• Anfald med som regel ensidig hovedpine, ofte pulserende, moderat til svær intensitet og forværres ved fysisk aktivitet
• Ledsagesymptomer er fonofobi, fotofobi, kvalme og/eller opkastning
• En tredjedel har aura i form af syns, føle- eller taleforstyrrelser af maksimalt 60 minutters varighed pr symptom
• Migræneanfaldet varer 4-72 timer, forekommer med ujævnt interval. Ca. en tredjedel af migræne uden aura er menstruationsrelateret
• Kommer ikke sjældent efter arbejde, i weekender eller ferier
• Normalt ingen kliniske fund eller neurologiske udfald (fraset forbigående ved aura)
• Kronisk migræne med daglige gener kan opstå hos nogle, men ses dog sjældent. Her skal medicinoverforbrugshovedpine først udelukkes

Klyngehovedpine (Hortons hovedpine)

• Mænd rammes  hyppigere end kvinder
• Periodisk hovedpine med flere daglige anfald. Kommer i klynger som oftest varer 4-12 uger
• Anfaldene varer 15-180 min og kommer flere gange i døgnet
• Stærke smerter, unilateral lokalisation oftest bag et af øjnene - næsten altid samme side ved nye anfald
• Autonome symptomer som tåreflåd, næsetæthed, rindende næse og/eller sved i ansigtet på den side, som hovedpinen sidder
• Medfører rastløs adfærd, modsat migræne hvor hvile lindrer
• Normal neurologisk undersøgelse fraset de autonome symptomer

Posttraumatisk hovedpine

• Omdiskuteret tilstand, men ofte invaliderende for dem som oplever det, med hyppige lægekontakter
• Kommer oftest indenfor 7 dage efter et hovedtraume og har typisk karakter af en spændingshovedpine kan dog også have lighed med migræne, især hvis personen tidligere har historie med migræne
• Den akutte form forsvinder indenfor 3 måneder. Ved længere varighed bruges betegnelsen kronisk
• Den kroniske form indgår ofte i postcomotiosyndrom - hovedpine, nedsat hukommelse, koncentrationsbesvær, øget trætbarhed
• Obs. mulighed for subduralt hæmatom

Trigeminusneuralgi

• Gennemsnitlig debutalder 55 år
• Anfald, ofte på sekunders varighed, med kraftig, ensidig ansigtssmerte, som elektriske stød, ofte mekanisk udløst fra triggerzoner
• Kan udløses af lette sensoriske stimuli (tandbørstning, barbering, kold vind)
• Følger 2. og 3. trigeminusgren dvs. på kind og underkæbe 
• Primære form skyldes morfologiske ændringer i nerven
• Sekundære form (15%) skyldes strukturel læsion (f.eks. multipel sklerose eller tumor)
• Der er hos nogle en neurovaskulær kontakt. Dette kan hverken be- eller afkræfte diagnosen

Medicinoverforbrugs hovedpine

• Hyppig årsag til kronisk, daglig hovedpine, kan ligne både svær spændingshovedpine og migræne
• Bivirkning af medicin, særligt analgetika og migrænemidler, specielt hvis indtaget er hyppigere end 10 dage om måneden 
• Hovedpine mere en 15 dage per måned hos en patient med kendt hovedpinesygdom
• Kan ses ved overforbrug af alle typer analgetika
• Kronisk forløb med daglige gener

Subakutte hovedpineformer

Bihulebetændelse, akut

• Varighed kortere end 30 dage
• Forskellige typer i forhold til inflammation (serøs, mukopurulent) og lokalisation
• Næsetæthed, ensidig smerte, purulent næsesekret, rådden lugt eller smag
• Pus i næsekaviteten, evt. perkussions- eller palpationsøm
• Forhøjede leukocytter og CRP efter én uge tyder på purulent sinuitis

Hypertension

• Essentiel hypertension hos 95 %
• Hypertension defineres som systolisk blodtryk over 140 mmHg eller diastolisk over 90 mmHg
• Normalt en asymptomatisk tilstand, men akut og kraftig blodtryksøgning kan give hurtigt indsættende stærk, borende hovedpine    
• Der kan være endeorganskade i hjerte, blodårer, retina, nyrer

Hjernetumor

• Primær eller sekundær tumor, almindeligvis langsom progression
• Tidlige symptomer kan være neurologiske symptomer med kramper, langsomt udviklede pareser, afasi afhængig af lokalisation
• Hovedpine er sjældent et tidligt symptom, men bliver et fremtrædende symptom hos 2/3. Initialt ofte mest fremtrædende i liggende stilling (morgenhovedpine)
• Typiske andre symptomer kan være kvalme, opkast, svimmelhed, kranienervepareser og hydrocephalus
• Efterhånden tiltagende neurologiske udfald, papilødem og personlighedsændring

Arteritis temporalis

• Ældre mennesker (>50 år), kæmpecellevaskulitis i arteria temporalis
• Pludselig synsnedsættelse, variabelt sygdomsbillede - kan være smerte og ømhed i tindingeregionen og hårbund samt tyggeclaudicatio. Nogle har symptomer foreneligt med polymyalgia reumatica
• Synstab (ene øje), ømme og fortykkede temporalarterier kan nogle gange palperes
• SR og CRP er ofte forhøjet
• Kræver hurtig behandling især ved synspåvirkning. Evt. påbegyndelse af steroidbehandling før transport til sygehuset. Histologi af temporalisbiopsi kan give diagnosen

Akutte hovedpiner

Febersygdomme/infektioner

• De fleste febersygdomme giver hovedpine
• Vær specielt opmærksom på meningitis, encefalitis og sinuitis

Apopleksi og TCI

• Giver meget sjældent hovedpine fraset ved blødninger
• Ses især ved dissektioner af præcerebrale kar, a. vertebralis og a. carotis (obs Horners Syndrom) 
• Ofte tilstedeværelse af risikofaktorer som hypertension, diabetes mellitus, klapsygdom, atrieflimren eller aterosklerose
• Typisk akut indsættende
• Symptomer varierer med lokalisation og alvorlighedsgrad - fokale udfald
• TCI - symptomer og tegn forsvinder inden 24 timer, som regel inden 1 time, giver kun meget sjældent hovedpine 
• Hovedpine kan forekomme ved alle typer apopleksi, dog hyppigst ved hjerneblødning

Subaraknoidalblødning

• Kan forekomme i alle aldre
• Akut blødning fra store og middelstore intrakranielle arterier i subaraknoidalrummet
• Hovedpinen begynder som regel pludseligt med maksimal smerte og aftager derefter ofte
• Ledsagende symptomer er ofte nakkestivhed, kvalme og opkastninger, eventuelt påvirket bevidsthed
• Bevidsthedspåvirkning kan også udvikles senere som led i hydrocephalus
• Nogle kan have oplevet en pludselig hovedpine som gik over (warning leak)

Glaukom, akut

• Sjældent, optræder som regel fra 40-50 års alderen, skyldes snæver kammervinkel
• Ensidig, kun meget sjældent bilateralt. Forvarsler som regnbuesyn og farvede ringe omkring lys, uskarpt syn især i dæmpet belysning. Rødt og akut smertefuldt øje, visusnedsættelse og kvalme
• Cornea mat og ødematøs, ciliær injektion, dårlig eller manglende pupilreaktion, pupillen ofte semidilateret og oval, ofte påvirket almentilstand
• Forhøjet tryk ved palpation eller tonometri - som regel ensidig
• Hurtig behandling påkrævet for at undgå synstab

Dissektion af præcerebrale arterier

• Dissektion af a. carotis- eller a. vertebralis kan opstå spontant eller som følge af mindre traumer, som patienten ofte ikke husker⁶
• Ses først og fremmest hos yngre mennesker og er sandsynligvis underdiagnosticeret
• Debutsymptomet er almindeligvis akut smerte i samme side af hovedet og nakken eller i ansigtet
  • Den akutte hoved- og nakkesmerte kan forudgå symptomer på apopleksi med flere timer, og smerten er ofte meget intens
• Fund af Horners syndrom (ptose, miosis, anhidrose) på samme side bør lede til mistanke om dissektion af a. carotis eller a. vertebralis

Sinustrombose (cerebral vene trombose)

• Trombedannelse i intrakranielle vener/sinus   
  • Kvinder i puerperiet er specielt udsat for tilstanden
  • Kan ses som bivirkning til hormonbehandlling
• Tilstanden kan give akut eller subakut hovedpine og være ledsaget af kvalme, opkastninger, lysskyhed og påvirket bevidsthed eller synsobskurationer som udtryk for øget intrakranialt tryk
• Fokalneurologiske udfald, afhængig af trombens lokalisation, sekundær blødning eller infarkt, kan optræde, ligesom fokale eller generaliserede krampeanfald
• Ved lumbalpunktur er det intraspinale tryk ofte forhøjet, ligesom protein og celletal kan være let øget
• CT eller MR med angiografi til fremstilling af vener er nødvendig for at stille diagnosen

Idiopatisk intrakraniel hypertension - (tidl. pseudotumor cerebri)

• Tilstanden ses hyppigst hos overvægtige kvinder i fertil alder
• Hovedsymptomerne er hovedpine som er tiltagende og stillingsafhængig (værst i liggende stilling), nakke/rygsmerter, pulserende tinnitus, visuelle obskurationer, synstab, dobbeltsyn, svimmelhed og kognitive klager.
• Stasepapiller
• Cerebral CT er som regel normal
• MR kan vise indirekte tegn (Empty sella, distenderede og evt. snoede opticusskeder, affladning af posteriore pol af bulbus oculi og sinus transversus stenose)
• Det intrakranielle tryk ved lumbalpunktur er altid forhøjet

Andre tilstande

• Også de kroniske og recidiverende hovedpineformer som anført ovenfor, har akutte episoder
• Hovedpine er sjældent et fremtrædende symptom ved underliggende systemsygdom, uden at der foreligger andre symptomer⁷

Sygehistorie

Centrale elementer

Tidsprofil?

• Akut, subakut eller kronisk mønster?
• Ændringer i hovedpineform over tid?
• Anfald - beskriv anfaldet, varighed og hyppighed, gerne ved hovedpinedagbog

Forandringer?

• Har hovedpinen ændret sig?
• Hvordan?

Lokalisation?

• Ensidig?
• Over hele hovedet?
• I tindingen?
• Bag øjet?
• Over bihulerne?

Karakter og ledsagefænomener?

• Pulserende, trykkende, skærende etc.?
• Synsforstyrrelser, kvalme, opkast, almensymptomer, irritabilitet, foto- og fonofobi?

Intensitet?

• Kraftig, moderat eller let?

Udløsende faktorer?

• Døgnvariation?
• Ændring under ferier?
• Udløsende faktorer?

Tidligere behandling?

• Hvad er forsøgt?
• Hvilken effekt?

Tegn til andre sygdomme?

• Ører, bihuler, øjne?

Tidligere sygdom, arv og psykiske lidelser?

• Sekundær hovedpine?
• Meget hovedpine i familien?
• Intrakranielle aneurismer i familien?
• Andre funktionelle gener?

Psykosociale forhold?

• Belastninger i forhold til job, parforhold, økonomi?

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Almentilstand?
• Ser patienten syg ud?
• Er der feber eller andre tegn til generel sygdom?
• Angst og depression er hyppige komorbide tilstande
• Er der neurologiske udfald
• Er der nedsat bevidsthed eller personlighedsændring? Komparentoplysninger er vigtige
  • Brug Glasgow Coma Scale ved akutmedicinsk problemstilling
• Nakkestivhed?

Specielt

Ved mistanke om spændingshovedpine

• Vurder tandstatus, bid, kæbeled, tygge- og nakkemuskulatur
• Vurder bevægelighed i nakken - passiv, aktiv
• Spørg ind til søvnmønster

Neurologisk undersøgelse

• Mental status?
• Er talen normal?
• Tegn til cerebral irritation eller øget intrakranielt tryk? Nakkestivhed og oftalmoskopi?
• Blodtryk, visus, øjetryk, synsfelt og pupilreaktion
• Kraft og sensibilitet i ansigt?
• Symmetri kan også vurderes ved testning af muskelstyrke i over- og underekstremiteterne. Det samme gøres ved sensibilitetstestning og vurdering af dybe senereflekser og plantarreflekser
• Står og går patienten normalt?

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Blodprøver kan være aktuelle ved mistanke om anæmi, infektionssygdom, arteritis temporalis eller malign sygdom
• Kontrol af blodtryk

Andre undersøgelser

• Røntgen af kranium, bihuler og cervikalkolumna er normalt til ringe nytte ved fravær af fokale tegn eller symptomer⁵
• Cerebral CT eller MR? Sjældent indiceret med mindre sekundær årsag mistænkes
• Ved mistanke om intrakraniel årsag - jfr. røde flag

Undersøgelser på sygehuset

Akut, alvorlig hovedpine

• CT
  • Adækvat i de fleste tilfælde med subaraknoidal eller anden intrakranial blødning og hydrocephalus
  • CT-undersøgelse vil påvise 95 % af blødningerne, hvis undersøgelsen udføres i løbet af første døgn
    • Afklarer også andre årsager som en fokal ekspansiv proces, svulst eller absces, eller subduralt hæmatom
  • En negativ CT ekskluderer ikke subaraknoidalblødning, og patienten skal lumbalpunkteres 12 timer efter symptomdebut, da blodnedbrydningsprodukter skal nå at dannes inden
  • Bihulerne bør beskrives i forbindelse med CT-undersøgelsen
• Lumbalpunktur
  • Bør udføres hvis der foreligger klinisk mistanke om subaraknoidalblødning, såfremt der ikke er kontraindikationer (f.eks. obstruktiv hydrocephalus)
  • Ved kontraindikationer mod lumbalpunktur kan CT- eller MR-angiografi overvejes
  • Ved lumbalpunktur undersøges om spinalvæsken er
    • Blodtilblandet (xantokromi)
    • Blakket eller misfarvet
    • Eventuelt om det intraspinale tryk er unormalt højt
    • Celler og protein samt glucose indhold undersøges som rutine
  • Blodnedbrydningsprodukter (xantokromi i form af bilirubin og oxhæmoglobin) kan påvises ved lumbalpunktur
    • Lunbalpunktur bør først udføres 12 timer efter start af hovedpinen, fordi det tager tid, før xantokromi udvikles
    • Xantokromi af spinalvæsken vedvarer i op til få uger
    • Xantokromi bør udelukkes ved spektrofotometri, også hvis spinalvæsken er farveløs
  • Hvis patienten er højfebril og i dårlig almentilstand, skal bakteriel meningitis mistænkes. Man bør lumbalpunktere patienten umiddelbart efter ankomst på sygehus
• MRI
  • Er bedre end CT ved inflammatoriske årsager og til afdækning af sinusvenetrombose
• Angiografi
  • Bør gøres hvis man påviser subaraknoidalblødning ved cerebral CT eller lumbalpunktur, eller ved mistanke om arteriedissektion

Tiltag og råd

Henvisninger

Generelt

• Akut henvisning er nødvendig, når anamnese eller undersøgelse tyder på alvorlig patologisk proces, f.eks. øget intrakranielt tryk, nakkestivhed eller systemsygdom
• Hvis patienten er diagnostisk uafklaret

Indikatorer på alvorlig sygdom med behov for akut indlæggelse eller snarlig udredning hos specialist

• Hyperakut indsættende kraftig hovedpine
• Gradvis tiltagende, relativt nyligt opstået hovedpine
• Nakkestivhed (obs meningitis og subaraknoidalblødning) 
• Hovedpine som forværres i liggende stilling
• Morgenhovedpine
• Hovedpine som udløses af Valsalvalignende manøvre (hoste, nys, tunge løft, pres under afføring osv.)
• Hovedpine med debut <10 år eller >40 år
• Oplysninger om neurologiske udfald
• Personlighedsændringer
• Epileptiske anfald
• Vægttab

Henvisning/tjekliste - hovedpine hos børn

Indlæggelser

Alarmsymptomer og fund - akut indlæggelse

• Nakkestivhed - mulig meningitis eller subaraknoidalblødning
• Stasepapil - højt intrakranielt tryk
• Ømme temporalisarterier og høj sænkningsreaktion - sandsynlig arteritis temporalis (alder over 50 år)
• Ledsagende neurologiske udfald som pareser, afasi, ataksi, spasticitet, ekstensiv plantarrefleks
• Synstab
• Mistanke om subaraknoidalblødning - akut debut, nakkehovedpine

Medicinoverforbrug

• Ved blandingshovedpine, hvor overforbrug af medikamenter er en årsag, kan indlæggelse på neurologisk afdeling ofte være nyttig eller nødvendig i forbindelse med ophør af medicin

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Hovedpine, typisk udbredelse
  • Klyngehovedpine - frontalt
  • Klyngehovedpine - side
  • Medicinoverforbrugs hovedpine
  • Hovedpine af spændingstype
• Oversigt bihuler

Referencer

• Find yderligere information hos det Nationale Videnscenter for Hovedpine eller den Nationale Neurologiske Behandlingsvejledning (nNBV)
• Hovedpine 1·2·3 er et enkelt diagnostisk værktøj udviklet med henblik på at gøre diagnosticering og behandling af hovedpine mere overskuelig og enkel. Udviklet af Nationalt Videnscenter for Hovedpine i samarbejde med Dansk Hovedpine Selskab
• Dansk Hovedpine Selskab har udviklet et referenceprogam for diagnostisk og behandling af hovedpine og ansigtssmerter og idiopatisk Intrakraniel hypertension