Dysuri hos kvinder

Basisoplysninger

Definition

• Smerter eller ubehag under vandladning, ofte også hyppigere vandladning

Forekomst

• 20 % af ellers raske kvinder op til 60-årsalderen vil opleve episodisk akut dysuri én eller flere gange i løbet af et år. Ca. 30 % af disse vil have haft tre eller flere episoder i samme tidsrum
• Kvinder under 30 har oftest uretrit, kvinder over 60 oftest cystit
• Op mod 30 % af perimenopausale kvinder kan have symptomer fra de nedre urinveje (LUTS)¹

Diagnostisk tankegang

• De allerfleste kvinder med episodisk, akut smertefuld og hyppig vandladning har en ukompliceret cystit
• I lande med store socioøkonomiske uligheder er LUTS hyppigt hos kvinder
  • Betydningen af dette i Danmark er uvis

Ved mindre typiske symptomer på urinvejsinfektion

• Tag en grundigere anamnese
• Foretag relevante supplerende undersøgelser
• Aftal om nødvendigt en kontrolundersøgelse

Hvorfor henvender patienten sig?

• Under halvdelen af kvinder med dysuri søger læge
• Med stigende alder søger færre læge
• Mange af dem, som ikke søger læge, foretager udstrakt selvbehandling med f.eks. rigelig drikke, urteaftræk og varme underlivsbade

Diagnostiske faldgruber

• Recidiverende infektioner, som skyldes anatomiske misforhold
• Pyelonefrit hos børn, som ubehandlet, sammen med vesikoureteral refluks, kan give nyreskade
• Uretritter, bl.a. klamydia

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Urinvejsinfektion, cystit

• Betændelse i urinblæren
• En opadstigende infektion, som kan have sammenhæng med østrogenmangel, samleje, lange intervaller mellem blæretømninger
• Svie, særlig mod slutningen af vandladningen, hyppig vandladning, suprapubiske smerter
• Kan hos børn og ældre ofte være oligosymptomatiske eller årsag til almensymptomer og feber, uden at lokalsymptomer peger mod urinvejene
• Fund af pyuri og bakteriuri er hyppigt. Mangler disse fund, bliver den kliniske diagnose mere usikker

Uretrit

• Sviende eller brændende smerter særligt initialt ved vandladning, udflåd, irritation i urinrøret
• Hyppigst hos kvinder under 30
• Som regel forårsaget af klamydia, sjældnere gonokokker
• Svie, særligt i starten af vandladningen, eller kløe ved vandladning, udflåd
  • Kvinder har oftest svagere symptomer og har symptomer i længere tid (> 7 dage) før de søger læge end ved cystit
• Andre mikroorganismer kan også påvises ved urethrit, men spiller en usikker rolle

Vulvovaginit

• Ændrede næringsforhold for vaginalfloraen kan give opvækst af patogener
• Vanlige infektiøse agens er herpes, svamp, trikomonas, bakteriel vaginose. Vulvovaginit hos ældre er hyppigt
• Primær herpesinfektion kan være så smertefuld, at vandladning ikke kan lade sig gøre uden kateterisering
• Disponerende tilstande er graviditet, diabetes mellitus, lav østrogenproduktion, antibiotika, glukokortikoider
• Foruden dysuri og recidiverende urinvejsinfektioner kan kvinden have øget udflåd, letblødende slimhinde, dyspareuni
• Vulvovaginale infektionstegn giver diagnosen

Psykogen polyuri

• Hyppig vandladning og øget mængde
• Skyldes øget væskeindtag
• Ikke dysuri

Ikke infektiøse årsager

• Mekanisk påvirkning: Ridning, cykling, sex, kateterisering
• Urolithiasis
• Striktur i urethra

Inkontinens, urge

• 10-15 % af alle kvinder med urinlækage har urgeinkontinens
• Årsagen er ofte uklar, men optræder ved akutte cystourethritter og hos nogle som del i en neurologisk sygdom; ovariekræft debuterer hos 15 % med urgesymptomer
• Pludselig og stærk vandladningstrang som ofte fører til lækage. Kvinden klager i typiske tilfælde over ikke at kunne afbryde miktionen, og der tømmer sig en større mængde urin
• Hos nogle drejer det sig om hyppig og stærk trang til vandladning, uden at der opstår lækage (urgesyndrom)
• Klinisk undersøgelse er som regel normal, men der kan være tegn på underliggende neurologisk sygdom
• Diagnosen stilles i de fleste tilfælde på grundlag af sygehistorien og evt. væske-vandladningsskema, urodynamiske undersøgelser kan foretages på sygehuset

Sygehistorie

Centrale elementer

Dysuri, pollakisuri og suprapubiske smerter?

• Typisk symptomtriade ved cystit
• Der er 50 % sandsynlighed for, at en kvinde med typiske symptomer på blærekatar har bakteriuri

Svie tidlig eller sent i vandladningen?

• Cystitter giver oftest svie i slutningen af vandladningen
• Uretritter giver svie, som er værst tidligt i vandladningen

Tidligere cystit?

• Patienten genkender symptomerne - den positive prædiktive værdi er højere end 90 %
• Der kan være tale om overaktiv blære, hvis dyrkningen ikke viser vækst. Overaktiv blære har et mere kronisk forløb, men lige som blærebetændelse er der hyppig vandladning og vandladningstrang samt natlig vandladning ² 

Underlivsgener også mellem vandladningerne?

• Tyder på vulvovaginit

Øget udflåd?

• Tyder på vulvovaginit eller uretrit

Kliniske fund

Generelt

• Urinstix ved symptomer på cystit
• 10 % med cystit har suprapubisk ømhed
• Ved mistanke om vulvovaginit kan en gynækologisk undersøgelse ofte afdække inflammation og unormalt udflåd

Specielt

Kvinder bør kontakte læge, hvis hun har

• Symptomer på øvre urinvejsinfektion med påvirket almentilstand, feber, flankesmerter
• Symptomer på underlivsinfektion; svie eller kløe i underlivet, øget udflåd
• Uklare symptomer
• Dårlig effekt af påbegyndt behandling
• Tidlig recidiv efter afsluttet behandling (< 4 uger)

Supplerende undersøgelser

I almen praksis 

Urinundersøgelse?

• Kvinder med klassiske symptomer på ukompliceret urinvejsinfektion kan få antibiotika uden dyrkning, hvis urinstix er positiv for nitrit og leukocytter
  • Klassiske symptomer er svie eller smerter ved vandladning, hyppig vandladning eller øget vandladningstrang, akut debut (< 7 dage) og blod i urinen

Stixundersøgelse af urin

• Instruer patienten i at tage prøve fra midtstråleurin
• Positiv for nitrit og leukocytter: 90 % sandsynlighed for UVI
  • Dyrkning + resistensbestemmelse ikke nødvendig ved ukompliceret infektion
• Hvis urinstix er negativ for både nitritfeltet og leukocyt, falder sandsynligheden for cystit til 15 %
• Urin til D+R, vent med behandling til svar foreligger
• Man bør da overveje f.eks. vaginit og klamydia-infektion, selv om cystit fortsat er ganske sandsynlig
• Andre svar: Dyrkning og resistens

Mikroskopi

• Mikroskopi med påvisning af bakterier og leukocytter i urinen kan øge den diagnostiske sikkerhed

Bakteriologisk dyrkning

• Unødvendig ved ukompliceret cystit med positiv urinstix  
• Bakteriologisk undersøgelse af urinen bør foretages ved:
  • Kompliceret cystit (gravide, recidiverende UVI (3 eller flere UVI seneste år), urinvejsanormaliteter, institutionaliserede (fx plejehjemsbeboere), betydende komorbiditet eller sygdomme i urinvejene
  • Behandlingssvigt
  • Tidlig recidiv, < 4 uger siden forrige episode
  • Tilstande med øget risiko for pyelonefrit eller urosepsis

Blodprøve

• Ved klinisk mistanke om pyelonefrit vil en forhøjet CRP støtte diagnosen

Tiltag og råd

Råd

• Kvinder med typiske symptomer på urinvejsinfektion kan få antibiotikabehandling efter undersøgelse af urinen
  • Tredages antibiotikabehandling med pivmecillinam 400mg x 3 er tilstrækkelig til ukompliceret cystit, evt. vent-og-se recept. Hos kvinder med penicillinallergi anvendes nitrofurantoin 50-100 mg x 2-4 eller trimethoprim 200 mg x 2 
• Ved atypiske symptomer bør kvinden vurderes af læge
• Ved recidiverende cystit bør kvinden være opmærksom på at drikke 1,5 liter i døgnet
• Ved recidiverende cystit kan profylakse med 2 g D-mannose hver aften forsøges
• Instruer kvinden i at tømme blæren omhyggeligt og fuldstændigt
• Uklare symptomer fra de nedre urinveje forekommer hyppigt. Hvis der ikke er mistanke om alvorlig sygdom bedømt fra sygehistorie, evt. også urinundersøgelser, kan det være fornuftigt at afvente forløbet
  • Op til 30 % af patienter med symptomer fra nedre urinveje får spontan remission
• Urinvejsinfektion hos børn op til 1-2 år bør behandles, som om der forelå en pyelonefrit
• Gravide skal altid behandles selv om de ikke har symptomer. Se vejledning  her

Opfølgning

• Kontrol af behandlingen er unødvendig hvis symptomerne er væk 
• Ved vedvarende symptomer kontrol dyrkning af urin, ved positiv vækst forlænges behandling til 7-10 dage
• Ved yderligere recidiv med samme mikrobe: Udvid behandlingstiden til 4-6 uger for om muligt at udrydde et persisterende fokus
• Reinfektion med nye mikrober behandles med tredageskur
• Ved atypiske symptomer og fund kan enkelte have nytte af rigelig drikke, varme bade eller øvelser i afspænding af bækkenbunden

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om urinprøvetagning