Proteinuri og albuminuri

Basisoplysninger¹

Definition og nøglepunkter

• Proteinuri og albuminuri defineres som forøget udskillelse af henholdvis protein og albumin i urinen
• Albuminuri/proteinuri skyldes i de fleste tilfælde defekt filtrationsbarriere i glomeruli (glomerulær proteinuri) 
• Albumin er det dominerende protein i plasma og typisk det dominerende protein ved proteinuri. I tilfælde af nefrotisk syndrom kan ses tab af højmolekylære plasmaproteiner som IgG
• En række lavmolekylære proteiner filtreres i glomeruli og nedbrydes i proksimale tubuli. Ved sjældne primært tubulære nyrelidelser, fx ved toksisk nefropati, udskilles disse proteiner i urinen (tubulær proteinuri)  
• Normalt udskilles < 30 mg albumin/døgn i urinen (oftest under 10 mg/døgn). Udskillelsen kan være øget ved en række sygelige og ikke sygelige tilstande
• Ved svær albuminuri udskilles > 300 mg albumin/døgn   
• Årsagen til albuminuri/proteinuri skal altid forsøges afklaret, og udviklingen kontrolleres
• Påvisningen og sværhedsgraden af albuminuri/proteinuri har betydning for diagnostik og valg af behandling samt vurdering af behandlingsrespons, progression og prognose ved nyresygdom og diabetes mellitus samt ved hypertension og graviditetsassocierede sygdomme
• Albuminuri er associeret med endotel dysfunktion og er en risikofaktor for tab af nyrefunktion, død og kardiovaskulær sygdom uanset den bagvedliggende årsag og indgår således ved vurdering af risikoprofilen ikke kun ved primær nyresygdom, men fx også ved diabetes og hypertension

Hvad skal måles - albumin eller protein?

• Analysen af protein i urin lader sig ikke standardisere. De anvendte metoder har forskellig følsomhed for de proteiner, der forekommer i urin. Derfor bestemmes der i dag primært albumin fremfor protein i urinen

Metoder til undersøgelse for albuminuri og proteinuri 

• Stix til bestemmelse af albumin kan påvise koncentrationer fra 10-20 mg/l svarende til let til moderat albuminuri
• Stix kan altid aflæses visuelt, men evt. også af aflæsningsudstyr, som kan være forsynet med stixfelt til kreatinin, så albumin/kreatinin ratio kan beregnes 
• Stix til bestemmelse af protein er følsomme for albumin i området 100-300 mg/l
• Stix kan være falsk negative ved polyuri, hvor den samlede udskillelse kan være patologisk høj, men koncentrationen lav

Ved positivt fund ved stix undersøgelse foretages altid kvantitativ bestemmelse:   

• Metoder baseret på spoturin er valideret og kan anvendes i de fleste tilfælde i stedet for døgnurinopsamling 
• Albumin/kreatinin ratio kan være falsk høj hos mennesker med meget lille muskelmasse, hvor kreatinin-udskillelsen derfor er lav
• På nogle laboratorier kan der bestemmes protein/kreatinin ratio

• Døgnurinopsamling anses for 'guldstandard' til bestemmelse af albuminuri/proteinuri, men undersøgelsen anvendes i dag i begrænset omfang, oftest kun ved nefrotisk albuminuri
• Albumin angivet i mikromol kan omregnes til gram ved at dividere med 15. Således svarer 60 mikromol albumin i døgnurin til 4 g albumin

Praktisk prøvetagning

• Stix-undersøgelse skal udføres på friskladt urin
• Spoturin til undersøgelse for albumin skal optimalt være morgenurin, men en tilfældig spoturinprøve kan anvendes
• Kraftig fysisk aktivitet skal undgås forud for undersøgelse for albuminuri 
• Undersøgelse for albumin i urinen hos kvinder bør ikke foregå i forbindelse med menstruation
• Coitus kan medføre positiv urinstix for albumin/protein hos mænd, men ikke kvinder: der bør gå min. 12 timer fra coitus
• Symptomatisk, men ikke asymptomatisk, urinvejsinfektion er associeret med albuminuri/proteinuri

Andet

• Proteinuri hos gravide, moderat albuminuri (tidligere betegnet mikroalbuminuri) ved diabetes mellitus (type 1 og type 2), og hypertension omtales i respektive artikler

Inddeling

Albuminuri. Definition for voksne (>17 år)

* Ved mistanke om albuminuri> 1000 mg/døgn overvejes døgnurinopsamling 

Diagnostisk tankegang

• Positivt udslag for albumin på urinstix vil i de allerfleste tilfælde ikke føre til påvisning af alvorlig sygdom
• Sygdomme som fører til albuminuri
  • Glomerulær proteinuri med nyreskade er hyppigst
    • Albuminuri > 1-2 g/døgn er som regel udtryk for klinisk væsentlig glomerulær sygdom
  • Skader i proksimale tubuli er meget sjældne. Kan give tubulær proteinuri med forøget udskillelse af lavmolekylære proteiner, der normalt nedbrydes i tubuluscellerne. Måling af urinprotein er nødvendig for at påvise øget udskillelse af disse proteiner, der ikke findes ved at anvende urinstix for albumin eller andre albuminmålinger
  • Myelomatose og andre sjældne hæmatologiske sygdomme kan medføre udskillelse af lette immunglobulinkæder (Bence Jones protein). Kan ikke påvises med albuminstix, men kræver specifik analyse: M-komponent i urin. Denne undersøgelse har i dag beskeden anvendelse, idet der i stedet foretages måling af lette kæder i plasma
• Forbigående albuminuri/proteinuri kan forekomme ved:
  • Fysisk aktivitet
  • Feber
  • Urinvejsinfektion
• Vedvarende albuminuri efter feber eller infektion bør føre til mistanke om glomerulonefrit
• Sværhedsgraden af nyresygdom er ofte korreleret til graden af albuminuri

Screening

• Ikke dokumenteret nytte i den raske befolkning
• Screening anbefales hos patienter med diabetes mellitus, hypertension eller familiær forekomst af nyresygdom 

Hvorfor henvender patienten sig?

Albuminuri påvises ofte ved:

1. screening af risikopatienter
2. udfærdigelse af helbredsattest
3. sygdomsopsporing, fx hos gravide og patienter med diabetes eller systemsygdomme, der kan have renal involvering, fx SLE
4. led i udredning af specifikke symptomer eller sygdomstilstande

Diagnostiske faldgruber

• Nefrotisk syndrom kan præsentere sig klinisk med et billede, der hos midaldrende eller ældre kan tolkes som hjertesufficiens
• Hos yngre med nefrotisk syndrom og ansigtsødem kan tilstanden tolkes som allergisk betinget
• Ved nefrotisk syndrom med ledsagende ascites, kan hypoalbuminæmien tolkes som tegn på leversygdom
• Nefrotisk syndrom skal overvejes ved påvisning af svær hyperlipidæmi og ved påvisning af dyb venetrombose
• Aftagende albuminuri kan skyldes forringelse af nyrefunktion med aftagende GFR, hvorved der filtreres mindre protein. Den aftagende albuminuri kan i sådanne tilfælde fejlagtigt tolkes som en forbedring. Albuminuri og nyrefunktion skal derfor altid vurderes samlet

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Urinvejsinfektion, nedre. Cystitis

• Betændelse i urinblæren
• Ret hyppig hos kvinder. En ascenderende infektion som kan have sammenhæng med østrogenmangel, coitus, lange intervaller mellem vandladninger
• Symptomer er svie, særlig mod slutningen af vandladningen, hyppig vandladning, suprapubiske smerter
• Kan hos børn og ældre ofte være asymptomatisk eller årsag til almensymptomer og feber uden, at lokalsymptomer peger mod urinvejene
• Fund af pyuri og bakteriuri bekræfter den kliniske diagnose. Samtidig hæmaturi eller pyuri kan give svagt positiv urinstix for albumin/protein

Urinvejsinfektion, øvre. Pyelonefritis

• Pyogen infektion af nyreparenkym og nyrebækken som opstår akut eller kronisk
• Hurtig symptomdebut med kulderystelser, feber, flankesmerter, kvalme og opkast. Ca. 1/3 har symptomer på nedre urinvejsinfektion
• Diagnosen stilles på grundlag af sygehistorie, påvisning af pyuri og evt. forhøjet CRP. De vigtigste diagnostiske holdepunkter for pyelonefrit er
  • feber, smerter og bankeømhed over nyrelogerne
  • pyuri, proteinuri og vækst af bakterier i urinen
  • forhøjet CRP

Ortostatisk albuminuri/proteinuri

• Tilstand hos ellers raske personer med albuminuri, ofte op til 1 g i dagtimerne
• Ingen eller minimal albuminudskillelse om natten, det vil sige i første morgenurin
• Normal plasma kreatinin 
• Albuminudskillelsen har sandsynligvis sammenhæng med mikroangiopati uden klinisk relevans
• Prævalens 3-5 % blandt teenagere og unge voksne
• God prognose og kræver ingen videre udredning

Diabetisk nefropati

• Mangeårig diabetes mellitus, ofte med andre sendiabetiske komplikationer som diabetisk retinopati eller neuropati
• Moderat albuminuri (mikroalbuminuri) kan være forbigående, dvs reversibel, mens svær albuminuri som oftest er udtryk for diabetisk nefropati
• Nefrotisk albuminuri er sjælden, men kan ses
• Ofte hypertension
• Diabetisk nefropati er en af de hyppigste årsager til kronisk nyresvigt

Glomerulonefritis, kronisk

• Skyldes formentlig immunologiske sygdomsprocesser i glomeruli
• Ved nefrotisk albuminuri ses evt. udvikling af nefrotisk syndrom med svær ødemtendens, evt. ascites, pleuraansamling, lungestase
• Oftest hypertension
• Ofte hæmaturi

Myelomatose

• En progressiv malign sygdom med proliferation af neoplastiske plasmaceller i knoglemarven
• Knoglesmerter, ofte i nedre del af ryggen
• Kliniske manifestationer er osteolytiske læsioner, hyperkalcæmi, anæmi, nyresvigt og øget infektionstilbøjelighed
• I urinen findes ofte monoklonale lette immunglobulinkæder, såkaldte Bence-Jones proteiner, som ikke påvises ikke ved urinundersøgelse for albumin. Urinundersøgelse for Bence-Jones protein er i dag ofte erstattet af måling af lette kæder i plasma

Nefrotisk syndrom

• Karakteriseret ved stor albuminudskillelse i urinen (>2,2 g/døgn), hypoalbuminæmi (<30 g/l) og ødemer
• Skyldes som regel primær nyresygdom, fx. glomerulonefritis, minimal change sygdom, men kan også være sekundær, som følge af renal involvering ved andre sygdomme, fx SLE, amyloidose, diabetes mellitus 
• Prognosen er relateret til årsagen. Minimal change sygdom, som er hyppigste årsag til nefrotisk syndrom hos børn, har god prognose. Hos voksne er membranøs glomerulopati den hyppigste årsag, og den har en noget dårligere prognose. Nogle patienter opnår dog sygdomsremission.

Nyresvigt, akut

• Akut fald i nyrernes ekskretoriske funktion, ofte med reduceret diurese til under 500 ml/døgn
• Hyppigste årsager er dehydrering/kredsløbssvigt, obstruktion i urinveje (fx. på grund af prostatahypertrofi) eller akut glomerulonefritis
• Symptomer og tegn afhænger af årsagen til og sværhedsgraden af nyresvigt 
• Plasma kreatinin er forhøjet 

Nyresvigt, kronisk

• Udvikler sig ofte asymptomatisk over længere tid
• Skyldes progressiv og gradvis reduktion i nyrernes filtrationsevne
• Relativt ensartet symptombillede uanset grundsygdom
• Symptomer fra milde til alvorlige - anoreksi, træthed, kvalme, kløe, hikke, tørst, mentale forandringer, anæmi, muskelkramper, knogle- og ledsmerter
• Fund kan være fra let hypertension til alvorligt syg person - hudforandringer, hudblødninger, kardiovaskulære fund, bevidsthedssløring, koma
• Plasma kreatinin er forhøjet, ligesom der ofte ses hyperkaliæmi og anæmi

Skader i proksimale tubuli

• Meget sjældent
• Vedvarende, let og asymptomatisk proteinuri uden samtidig hæmaturi

Sygehistorien

Centrale elementer

Er du sikker på diagnosen?

• Start ikke supplerende udredning af let-moderat albuminuri før fundet er bekræftet ved flere undersøgelser
• Ved nydiagnosticeret meget svær albuminuri startes hurtig udredning. Patienten henvises til nyremedicinsk eller pædiatrisk afdeling

Er der holdepunkter for primær nyresygdom?

• Fund af vedvarende svær albuminuri tyder på nyresygdom, især ved samtidig hypertension

Er der holdepunkter for systemisk sygdom?

• Diabetes mellitus, hypertension, bindevævssygdomme, kronisk infektion eller underliggende malign sygdom

Skummende urin?

• Har patienten bemærket skummende urin? Tidspunkt for start af skummende urin kan indikere, hvornår albuminuri begyndte

Feber nu eller sidste 1 til 6 uger?

• Pågående infektion eller postinfektiøs glomerulonefritis, bindevævssygdom

Polydipsi og/eller polyuri?

• Diabetes mellitus

Risikofaktorer?

• Diabetes mellitus, bindevævssygdomme, sjældent anvendte lægemidler, svær hypertension, malign sygdom, infektioner, familiær ophobning af nyresygdom

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Hvis patienten udskiller mindre end 2 g albumin dagligt, vil der som regel ikke være fund af ødemer ved klinisk undersøgelse
• Blodtryksmåling

Ødem?

• Albuminuri > 2 g/døgn kan medføre nedsat plasma albumin, væskeretention og deraf følgende ødemer, initialt oftest i benene 
• Efterhånden periorbitalt ødem, tiltagende perifere ødemer, ascites, pleuraansamling, lungestase

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Blodprøver: Start med p-kreatinin, p-albumin, p-glukose, Hb, CRP og elektrolytter

• Evt. urindyrkning

Andre undersøgelser

Billeddiagnostik

• Ultralydsundersøgelse af nyrer og urinveje

Konsekvenser

• Moderat albuminuri (mikroalbuminuri)
  • Kan skyldes en let skade på glomeruluskapillærerne 
  • Ofte udtryk for en mere generel karskade, associeret med øget risiko for kardiovaskulær sygdom og død 
  • Ved diabetes tegn på en tidlig og mulig reversibel (ikke-progredierende) nyreskade
• Svær albuminuri, meget svær albuminuri og nefrotisk albuminuri
  • Oftest udtryk for nyresygdom
  • Oftest af betydning for prognosen af nyresygdommen, herunder risikoen for progredierende nyreinsufficiens
  • Vigtigt element i kontrol af både akut og kronisk nyresygdom
  • Nyrefunktion (p-kreatinin, p-kalium) og blodtryk skal kontrolleres 

Tiltag og råd

Henvisninger

• Patienter med albuminuri og hæmaturi udredes, hvis infektion er udelukket

Indlæggelser

Akut indlæggelse

• Ved stærkt nedsat nyrefunktion
• Ved stærkt forhøjet blodtryk
• Ved akut glomerulonefritis, som kan være hurtigt progredierende glomerulonefritis (1 % af børn og 10 % af voksne)
• Ved nefrotisk syndrom af ukendt årsag

Råd

Opfølgning

• Ortostatisk albuminuri kræver ikke opfølgning
• Kontrol 1-2 gange pr. år ved moderat albuminuri med normal nyrefunktion uden hypertension eller diabetes mellitus
• Tilfældigt opdaget, men vedvarende isoleret albuminuri  skal medføre nøjere undersøgelse af nyrefunktionen
• Videre kontrol- og behandlingsplan bør være et samarbejde mellem praktiserende læge og nyremedicinsk- eller pædiatrisk specialafdeling

Behandling af albuminuri

• Udover behandling af eventuel grundsygdom er det vigtigt at behandle albuminurien, da denne i sig selv er risikofaktor for tab af nyrefunktion
• Der behandles i reglen med lægemidler af typen ACE-hæmmer eller A2-receptorblokker, som har en specifik (ikke-blodtryksafhængig) antialbuminurisk virkning. Nye renoprotektive lægemidler i form af SGLT2 og finerenone er taget i anvendelse, der afventes nationale guidelines
• Disse lægemidler kan ofte reducere albuminurien ganske markant. Effekten skyldes formentlig især intrarenale hæmodynamiske mekanismer. Der skal foretages kontrol af nyrefunktion få uger efter behandlingsstart, samt efterfølgende med regelmæssige mellemrum 
• Proteinbegrænset kost anbefales generelt ikke
• Indtagelse af proteintilskud eller proteinrig kost frarådes. Det kan medføre øget albuminuri og formentlig forværre nyreprognosen pga glomerulær hyperfiltration 
• Ved vedvarende svært nefrotisk syndrom med livstruende komplikationer overvejes nefrektomi, evt. såkaldt medicinsk nefrektomi med ophævelse af nyreperfussionen. Dette fører til kronisk dialysebehov

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Tværsnit af nyre - tegning

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Proteinuri
• Information om urinprøvetagning