Smertefuldt blæresyndrom (interstitiel cystit)

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• En udelukkelsesdiagnose uden påviselig årsag
• Kroniske smerter i blæreregionen forbundet med urgency og hyppig vandladning
  • Negativ urindyrkning
  • Negativ urin cytologi
• Cystoskopi og evt. biopsi mhp. klassifikation samt diagnostik af eventuel Hunner's læsion

Sygehistorie

• Sygdommen debuterer ofte subakut med symptomudvikling over uger til måneder
  • Blæresmerter lokaliseret supra- eller retropubisk med evt. udstråling til ryggen, nyrerne, lysken, perineum og lår
  • Ofte forværres smerten ved blærefyldning og lindres ved blæretømning
  • Typisk stærk, smertefuld vandladningstrang
  • Meget hyppige vandladninger - op til 40 i døgnet
  • Nykturi - op til gange 10
• Mindre hyppige symptomer udgøres af
  • smerter ved coitus
  • smerter som varierer i forhold til menstruationscyklus
  • hæmaturi
• Ledsagende systemsygdomme kan udgøre
  • fibromyalgi
  • systemisk lupus erytematosus
  • Sjögrens syndrom
• Symptomvarighed ved første lægekontakt er ofte 3-5 år
• Vandladningsmønster
  • Hyppig vandladning
  • Uden effekt af antikolinergika, beta-agonist og antispasmodika

Udredning

• Jfr. eksklusionskriterierne ¹

Kliniske fund

• Typisk normale fund
• Gynækologisk undersøgelse
  • Udeluk herpes- og anden underlivsinfektion samt malign sygdom
  • Palper bækkenmusklerne og de interne ligamenter med henblik infiltrationer/tendinitis

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Urinundersøgelse og dyrkning
  • Positiv dyrkning - revurdering af symptombilledet efter endt infektionsbehandling
  • Positiv stix for erytrocytter />5 erythrocytter/synsfelt: hæmaturiudredning (symptomer)
• Urincytologi
  • Carcinoma in situ i blæren (rygere)

Andre undersøgelser hos specialist

• Billeddiagnostik er normalt unødvendig
• Cystoskopi
  • Udelukke blærecancer og blæresten
  • Påvisning af Hunner's læsion har terapeutisk konsekvens
  • Submukøse blødninger (glomerulationer) er uden diagnostisk, terapeutisk eller prognostisk værdi
  • Blærebiopsi mhp. uspecifikke inflammatoriske infiltrater inklusiv detrusor mastocytose samt udelukkelse af carcinoma in situ, eosinofil cystitis og tuberkuløs cystitis
  • Biopsifund med øget mastcelletal i detrusormuskulaturen tyder på en mere alvorlig udgave af sygdommen, men uden diagnostisk værdi
• Urodynamisk undersøgelse
  • Udelukke obstruktion og overaktiv blære

Differentialdiagnoser

• Urinvejsinfektion
  • Urinfund ved stix eller dyrkning
• Urgency med eller uden inkontinens
  • Urgency uden smertetilstand
• Neurogen blære
• Vaginitis
  • Ømhed og smerter fra vagina
• Endometriose
  • Underlivssmerter her typisk cykliske og klinisk undersøgelse uden patologiske fund
• Urethritis
  • Miktionssmerter med relevante urinfund og påviselig årsag
• Cystit forårsaget af bestråling, kemikalier eller tuberkulose
• Kronisk prostatitis
• Bækkenmyoser
  • med svære bækkensmerter er også en behandlelig komplikation til smertefuldt blæresyndrom

Behandling

Behandlingsmål

• Ingen kausal behandling
• Hovedformålet med behandlingen er at minimere symptomerne og bedre livskvaliteten 

Generelt om behandlingen

• Der findes ingen ideel eller god evidensbaseret behandling  
• Konservativ behandling med god information og observation er et rimeligt førstevalg
• Adfærdsregulering med afstressning og diæt kan have en vis effekt - citrusfrugter, stærkt krydret mad, koffein og alkohol kan forværre symptomerne
• Fysioterapi med afslapnings- og udstrækningsøvelser af bækkenets muskler og ligamenter indgår i behandlingen
• Behandlingen rettes i øvrigt mod to grundelementer: dels generel smertebehandling, dels lokalbehandling af blæren
  • Almindelige analgetica som paracetamol og non-steroide antiinflammatoriske (NSAID) medicamina har en vis effekt, men er ligesom morfika kun moderat effektive ved viscerale og neuropatiske smerter. TCA (tricycykliske antidepressiva) som fx (amitriptylin) er velundersøgt med en lille dosis om aftenen
  • Blæreskylninger med glucosaminglycaner for at bedre GAG-laget er meget brugt, selv om effekten ikke har kunnet dokumenteres
  • Daglige skylninger med lidocain i 5 dage kan forsøgsvis bruges i tilfælde af ulidelige blæresmerter, men effekten holder kun få uger
  • Blæredilatation vedligeholdt i op til en halv time kan have god forbigående effekt hos knapt hver tredje patient

Håndtering i almen praksis

• Anden umiddelbar symptomgivende tilstand udelukkes  

Råd til patienten

• Der findes ingen effektiv kur, og behandlingen er rettet mod symptomkontrol
• Stressreduktion kan ligesom diæt hjælpe nogle

Medicinsk behandling

• Der foreligger ikke tilstrækkelig dokumentation til at anbefale nogle perorale behandlingsalternativer frem for andre ^2,3
• Paracetamol og non-steroide antiinflammatoriske (NSAID) medicamina opleves at have en vis effekt 
  • Amitriptylin er vist at kunne lindre symptomerne
    • dosering: 10 mg x 1, evt. øgning til 75-100 mg daglig. Initialt doseres om aftenen på grund af den sederende effekt. Senere deles dosis til 2-3 gange daglig
  • Hydroxyzin er også brugt 25-50 mg x 3-4
  • Antikolinergika eller beta-agonist kun ved samtidig overaktiv blære
    • For eksempel fesoterodin 4-8 mg 1x daglig
• Der er ikke god dokumentation for intravesical behandling ⁴

Anden behandling

• Studier med transkutan nervestimulering og akupunktur har fundet effekt på linje med placebo

Kirurgi

• Hydrodistention
  • Cystoskopi med hydrodistention af blæren under generel anæstesi i 2-30 minutter ved 80-100 cm vandtryk kan have virkning
  • Transuretral resektion eller koagulation af Hunner's læsion har særdeles god symptomatisk effekt⁵. Behandlingen kan gentages
• Sidste udvej efter at alle konservative metoder har svigtet
  • Urinafledning eventuelt med cystektomi er ingen garanti for smertelindring, da smerten formentlig ikke primært udgår fra blæren
  • Blæreaugmentation i "end stage" tilfælde med smertefri skrumpeblære

Forebyggende behandling

• Der kendes ikke til forebyggende tiltag

Henvisning

• Ved behov for videre udredning og behandling 

Opfølgning

• Sygdommen kan være svært invaliderende. Tilstanden skal derfor følges med henblik på symptomlindring

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Få patienter kan opleve spontan bedring, hvor sygdommen “brænder ud”
• Som regel er forløbet kronisk og kan hos få ende med udvikling af skrumpeblære
• Det typiske forløb er svingende med perioder med få eller mildere symptomer af nogle måneders varighed og perioder med flere og meget svære symptomer

Komplikationer

• Udvikling af kroniske smerter, hyppig vandladning og betydelig reduceret livskvalitet

Prognose

• Sygdommen er kronisk og svingende - med bedre og dårligere perioder

Baggrundsoplysninger

Definition

• Smertefuldt blæresyndrom kaldtes tidligere interstitiel cystitis uden entydig definition
• Mindst 6 måneders varende kroniske smerter og trykken relateret til urinblæren, som ledsages af mindst ét vandladningssymptom som urgency, pollakisuri eller nycturi ⁶
• Klassificeres i henhold til ESSIC efter cystoskopiske og morfologiske fund
• Patienter med Hunner's læsion diagnosticeres ved cystoskopi og dilatation
• Nycturi, detrusor mastocytose og detrusor fibrose tyder på mere udtalt sygdom ⁷

Forekomst

• Prævalensen varierer meget, hvilket afspejler den tidligere usikkerhed om definition, diagnose og udredning ⁸
• Forholdet kvinder til mænd er tidligere angivet til 10:1, men er reelt formentlig ikke så udtalt 
• Gennemsnitsalder ved debut er 30-40 år
• I Japan angives prævalensen 5/100.000 kvinder, imens antallet i dele af USA angives faktor 100 højere (500/100.000 kvinder) ⁴

Ætiologi og patogenese

• Ukendt
  • Sandsynligvis multifaktorielt betinget og dækker muligvis flere tilstande med samme symptombillede
• Årsagsovervejelser:
  • Overaktivering af det sensoriske system fra urinblæren, hvor de sensoriske nerver udskiller inflammatoriske cytokiner og dermed en ond cirkel 
  • Fælles genese (betydelige overrepræsentation) med andre smertesyndromer som vulvodyni, fibromyalgi, colon irritabile 
  • Autoimmun årsag - Mb. Sjögren er ligeledes overrepræsenteret i patientgruppen
  • Infektion
    • Dog er ingen specifikke bakterier isoleret
    • Infektion regnes som eksklusionskriterium
  • Neurogen inflammation med øget antal mastceller med frigørelse af histamin 
  • Urotelial permeabilitetsdefekt med skade på blærens beskyttende glykosaminglykan
    • Urin trænger ind i blærevæggen og udløser inflammation og smerte
  • Neurogen betændelse
    • Kronisk neurogen inflammation efter tidligere traume eller infektion
  • Autoimmunitet
  • Sympatisk refleksdystrofi
    • Et neurovaskulært smertesyndrom med øget sympatisk tonus med vaskulær kontraktion og vævsiskæmi
  • Urintoksiner

Patofysiologi

• Der er ikke påvist patognomoniske histologiske karakteristika
• Petecchiale blødninger (glomerulationer) ved blæredilatation er et fuldstændigt uspecifikt fund, der også kan ses hos normale
• Makroskopisk
  • Normale makroskopiske fund er det hyppigste, men mikroskopisk detrusor mastocytose ses hos over halvdelen af tilfældene ⁷
  • ESSIC type 3 med Hunner's læsion er formentlig betydeligt hyppigere end de 10 %, der angives i litteraturen

Disponerende faktorer

• Associerede sygdomme
  • Colon irritabile
  • Diverse allergier
  • Inflammatorisk tarmsygdom
  • Migræne
  • Fibromyalgi
  • Vulvodyni
  • Kronisk træthedssyndrom
  • En svag genetisk disposition er beskrevet hos kvindelige slægtninge til patienter med smertefuldt blæresyndrom 

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Smertefuldt blæresyndrom (interstitiel cystit)

Patientorganisationer

• IC Foreningen/BPS- forening for patienter med interstitiel cystitis/smertefuldt blæresyndrom

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb
   
• Klinisk vejledning for almen praksis (DSAM): Udredning og behandling af nedre urinvejssymptomer hos mænd og kvinder