Urgency inkontinens hos kvinder

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Karakteristisk sygehistorie suppleret med væske/vandladningsskema
• Urodynamisk undersøgelse på sygehus eller hos speciallæge kan være indiceret

Sygehistorie

• Urgency er en pludselig opstået, stærk bydende vandladningstrang, som ofte leder til urgency-inkontinens
• Sygdomsbilledet kaldes overaktiv blære syndrom (OAB) og ledsages ofte af andre symptomer relateret til urinblærens reservoirfunktion såsom pollakisuri, nykturi og/eller urgency-inkontinens
• Anvend evt. ICIQ (International Consultation on Incontinence Questionaire)

Kliniske fund

• Den kliniske undersøgelse er ofte normal
• Fokuseret neurologisk undersøgelse kan afsløre underliggende neurologisk sygdom
• Gynækologisk undersøgelse med obs. for slimhindeforhold inkl. tumorer
• Bækkenbundsmuskulatur - vurder patientens evne til at knibe omkring undersøgerens fingre
• Dokumentér evt. inkontinens ved stresstest: med fyldt blære hostes i liggende stilling, hvis negativ gentages testen med patienten stående

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Urin-stix
  • infektion
  • blod
  • glucose
• Væske/vandladningsskema
  • illustrerer problemets omfang
  • Udgangspunkt for omlægning af væske- vandladningsvaner

Andre undersøgelser hos specialist

• Ved ukarakteristisk symptombillede eller udeblivende behandlingseffekt kan yderligere diagnostik være indiceret
• Ultralydsvurdering af residualurin 
• Urodynamisk undersøgelse er indiceret i diagnostiske tvivlstilfælde eller ved ukarakteristiske symptomer
• Cystoskopi med henblik på slimhindeforhold inkl. tumorer

Differentialdiagnoser

• Stressinkontinens
• Overløbs-inkontinens
• Blærebetændelse
• Neuropati
• Cancer
• Diabetes mellitus
• Medicinering

Behandling

• National klinisk retningslinje 2020: Urininkontinens hos kvinder

Behandlingsmål

• Urinkontinens - alternativt reducerede gener af inkontinensen
• Udelukke bagvedliggende behandlingskrævende årsager - f.eks. neurologisk lidelse eller cancer

 Behandlingsstrategi

• Opdel patienterne i tre behovsgrupper:

1.      Information og vejledning
2.      Behandling i almen praksis
3.      Henvisning til speciallæge 

Håndtering i almen praksis

• De fleste patienter med OAB kan varetages i primærsektoren
• Non-farmakologiske tiltag (vægttab, rygestop, blæretræning, knibetræning, væskeindtag) evt. suppleret med bind/ble og selv-kateterisering bør efterprøves, inden evt. farmakologisk behandling iværksættes  
• Medicinsk behandling
  • Anvendes som behandlingssupplement og effekten bedres i kombination med træning
  • Flere metaanalyser konkluderer moderat effekt og ingen sikker forskel mellem de forskellige antikolinergika og β3-adrenoceptoragonisten mirabegron 
• Ved blandingsinkontinens bør man først behandle den lækagetype, som generer patienten mest

Alternativer

• Egenbehandling med træning og adfærdsændring
• Medikamentel behandling
• Biofeedback - ved biofeedback måler elektroder hvilke muskler, der aktiveres ved bækkenbundsøvelser. Metoden kan anvendes som hjælp at at styre og styrke netop de bækkenbundsmuskler, som spiller en afgørende rolle for blærekontrol
• Injektionsbehandling med botulinum type A toxin
• Kirurgisk blæreforstørrende augmentation
• Alternativ urinafledning 

Råd til patienten

• Blæretræning
  • I modsætning til stressinkontinens er effekten ved urgency inkontinens mere usikker og kan ikke stå alene        
    • Start med 1 times interval, øg interval-længden med 15-30 min per uge, indtil 2-3 timers vandladnings-interval er nået
    • Se patientinformation
• Bækkenbundstræning kan ligesom blæretræning forsøges, om end dokumentationen også her er dårligere end ved stressinkontinens
• Biofeedback er vist at være bedre end medikamentel behandling
• Væskerestriktion ved stort væskeindtag

Medicinsk behandling

• Generelt 
  • Anbefales primært behandlet med muskarinreceptorblokkere (darifenacin, fesoterodin, oxybutynin, solifenacin, tolterodin og trospiumchlorid) eller β3-adrenoceptoragonist (mirabegron), se midler mod overaktiv blæresyndrom, urgency og urgency-inkontinens
  • Der er ikke vist klinisk relevant forskel på disse medicamina⁷, hvorfor det billigste præparat ofte vil være førstevalg
  • Effekten har i forhold til placebo vist sig relativ beskeden
  • Ved utilstrækkelig effekt kan præparatskift eller dosisøgning forsøges
  • Der er ingen evidens for at kombinere flere muskarinreceptorblokkere eller for at kombinere muskarinreceptorblokker og β3-adrenoceptoragonist
  • Ved manglende effekt efter 3-6 måneder, trods præparatskift og evt. dosisøgning, bør behandlingen seponeres, og patienten henvises til gynækologisk eller urologisk vurdering
• Bivirkninger
  • Den vigtigste bivirkning er mundtørhed, som ses hos ca. 40 %
  • Forstoppelse, akkommodationssbesvær, træthed og kognitiv dysfunktion kan forekomme
  • Langvarig antimuskarin-behandling bør anvendes med forsigtighed hos ældre patienter, især ved samtidig risiko for eller erkendt kognitiv dysfunktion
• Hos postmenopausale kvinder med irritative gener som imperiøsitet og pollakisuri grundet slimhindeatrofi, har lokaløstrogen ofte en gunstig effekt, se vaginale østrogener
• Vaginal østrogentilskud kan tilbydes ved samtidig urogenitale gener på grund af slimhindeatrofi 
• Anvend fortrinsvis lokale eller lavpotente østrogener
  • Estriol vag.: 1 vagitorie daglig i 3 uger, derefter vedligehold med 1 vagitorie 2 gange om ugen
  • Estriol tbl. 1 mg/2 mg: 2 mg daglig i 3 uger. Derefter vedligehold med 1 mg dagligt

Anden behandling

Adfærdstræning

• Væske-vandladningsskema bør altid anvendes til at vise patienten hensigtsmæssige væske- og vandladningsvaner
• Blæretræning (til udvalgte patienter) 
  • Er et nøje struktureret træningsprogram med gradvis stigende interval mellem vandladningerne
  • Hensigten er at normalisere blærekapaciteten og antal toiletbesøg
  • Opskrift på blæretræningsprogram
• Bækkenbundstræning
  • Er mere effektivt end blæretræning og antikolinerg medicin (oxybutynin)
  • Adfærdstræning med og uden biofeedback kan hos hjemmeboende ældre kvinder halverede inkontinensen
• Effekten øges ved kombination med medikamentel behandling
• Toilettræning i institutioner
  • Lære patienten vejen til toilettet, eventuelt følge med og til faste tider for at undgå lækage fra overfyldt blære

Elektrostimulation

• Behandlingstilbud ved let til moderat grad af urgency inkontinens
• Kræver praktisk vejledning for anvendelse i hjemmet

Andre hjælpemidler

• En række hjælpemidler er aktuelle, f.eks. bleer og trusser
• På apotek, i specialforretninger for sygeplejeartikler, i bandagistforretninger og på hjælpemiddelcentralerne kan man få nyttig vejledning
• De fleste hjælpemidler er tilskudsberettigede ved varig lidelse

Kirurgi

• Implantation af en pacemaker i bækkenet til stimulation af nerverne til urinblæren og bækkenbunden er en mulighed i svære tilfælde af urgency inkontinens
• Submucøs injektion af botulinum toxin i blæren kan anvendes ved svær urgency inkontinens. Injektionsbehandlingen må gentages hver 6. til 12. måned på grund af reinnervation af de cholinerge nerver. I sjældne tilfælde kan blæren i en periode blive svækket så meget efter behandlingen, at det bliver nødvendigt at tømme blæren ved kateterisation
• Ved blæreaugmentation mindskes blæretrykket under detrusorkontraktion ved bortoperation af blæreloftets muskellag. Den bevarede slimhinde fungerer som en eftergivelig vindkedel
• Sakral neurostimulation med en elektrode indlagt gennem hullerne i halebenet og tilsluttet en indopereret pacemaker kan ligeledes forsøges
• I svært invaliderende tilfælde kan etablering af ny urinafledning blive nødvendig

Forebyggende behandling

• Bagvedliggende årsager bør om muligt behandles

Henvisning

• Udeblivende effekt af behandling
• Mistanke om bagvedliggende behandlingskrævende årsag - f.eks. neurologisk lidelse eller cancer

Opfølgning

• Der bør følges op på effekt uanset type af råd og intervention

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Afhængig af behandlingseffekt af udløsende og bagvedliggende årsag 

Komplikationer

• Social isolation
• Lokale sår og svampeinfektion
• Øget slitage på tøj, sengetøj, møbler, tæpper etc.
• Behandlingsrelaterede gener

Prognose

• Med korrekt brug og udnyttelse af de tilgængelige behandlingsmetoder er det muligt at bedre tilstanden hos et flertal af patienterne

Urininkontinens

• Urininkontinens er ufrivillig urinafgang, der kan skyldes enten en overaktiv blæremuskel eller en dårlig lukkemekanisme i urinrøret
• Inddeling
  • Stress inkontinens er ufrivillig urinafgang i forbindelse med hoste, nys, løft og anden fysisk aktivitet
  • Urgency er pludselig opstået, stærk bydende vandladningstrang, som vanskeligt kan udsættes
  • Urgency inkontinens er ufrivillig urinlækage umiddelbart forudgået af stærk bydende vandladningstrang (urgency). Dette sygdomsbillede kaldes overaktiv blære syndrom
  • Syndromet inddeles i en "våd" og en "tør" type, hvor den tørre type har den samme stærke vandladningstrang, men hvor der ikke er urininkontinens
  • Blandingsinkontinens er blandet stress- og urgency inkontinens

Urgency inkontinens

• Ufrivillig urinlækage umiddelbart forudgået af stærk bydende vandladningstrang (urgency)
• Sygdomsbilledet kaldes for overaktiv blære syndrom
• Overaktiv blære syndrom inddeles i en "våd" og en "tør" type, hvor den tørre har den samme stærke vandladningstrang, men hvor der ikke er urininkontinens
• I modsætning til dråbe/sjat lækager ved stressinkontinens er her typisk tale om større lækager og evt. komplet blæretømning 
• Oftest er vandladningerne hyppige med mere end 8-10 gange i døgnet inkl. nykturi

Baggrundsoplysninger

Definition

• Pludselig opstået, stærk bydende vandladningstrang, som ofte leder til urgency-inkontinens

Forekomst

• Urininkontinens mindst én gang om året forekommer hos omkring 70 % af alle kvinder
• Urininkontinens mindst én gang om ugen rammer knapt hver femte 40-60 årige danske kvinde 
  • Stress inkontinens ses hos 40 %
  • Urgency inkontinens ses hos 20 %
  • Blandingsinkontinens ses hos 30 %
  • Uklassificerbar inkontinens ses hos 10 %
• Ren urgency inkontinens udgør 10-15 % af patienterne med inkontinens

Ætiologi og patogenese

• Årsagen er ofte uklar, men skyldes manglende kontrol over vandladningsrefleksen og blæremusklen (m. detrusor vesicae)
• I de fleste tilfælde finder man ingen anden årsag til urgency inkontinens end såkaldt "overaktiv blære"
• Andre sjældnere forklaringer
  • Akut cystouretritis
  • Led i en neurologisk sygdom, som f.eks. dissemineret sklerose eller rygmarvsskade
  • Blære- og ovariecancer
• Blandingsinkontinens
  • Det er ikke sjældent, at patienter har både urgency- og stressinkontinens
  • Urgency inkontinens kan udløses af stressinkontinens

Disponerende faktorer

• Høj alder
• Infektion
• Neuropati
• Cancer
• Diabetes mellitus
• Diuretika 
• Ifølge et norsk studie er der en let øget familiær risiko for urgency inkontinens (RR 1,8)

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Egenbehandling
• Andre behandlingsmuligheder
• Hjælpemidler og hjælp til disse

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om urgency inkontinens
• Væske/vandladningsskema
• Blæretræning ved urgency
• Hjælpemiddelbasen, Socialstyrelsen

Animation

• Urininkontinens

Patientorganisationer

• Kontinensforeningen.dk

Link til vejledninger

• National klinisk retningslinje, Urininkontinens hos kvinder, 2020

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Gynækologisk sidebillede - tegning af normale forhold