Renale manifestationer af ekstrarenale og generaliserede sygdomme

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Albuminuri, hæmaturi, nedsat nyrefunktion sekundært til generaliseret eller ekstrarenal sygdom

Sygehistorie

• Meget varierende. Nogle patienter debuterer med akut sygdom (rhabdomyolyse, lupusnefrit), mens andre er uden symptomer

Kliniske fund

• Meget varierende, fra upåvirket til medtaget almentilstand. Se i øvrigt akut nyreinsufficiens, kronisk nyresygdom og kronisk nyreinsufficiens, glomerulonefrit, nefrotisk syndrom

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Hvis albuminuri eller forhøjet p-kreatinin konstateres hos en upåvirket patient, undersøges for diabetes og hypertension

Andre undersøgelser hos specialist

• Evt. nyrebiopsi (udføres under indlæggelse på nefrologisk afdeling)

Differentialdiagnoser

• Ofte er grundsygdommen kendt, når nyrepåvirkningen diagnosticeres
• Hvis albuminuri eller forhøjet p-kreatinin påvises hos en tidligere rask patient, undersøges både for renal og ekstrarenal grundsygdom. Der undersøges for diabetes og hypertension samt udføres ultralyd af nyrerne (postrenal obstruktion, polycystisk nyresygdom)

Behandling

Behandlingsmål

• At genetablere nyrefunktionen eller bremse yderligere nyrefunktionstab
• At forebygge komplicerende kardiovaskulær sygdom (apopleksi, akut myokardieinfarkt)

Generelt om behandlingen

• Grundsygdom og nyrepåvirkning behandles

Håndtering i almen praksis

• Ved vedvarende forhøjet p-kreatinin og/eller urin albumin/kreatinin ratio > 700 mg /g henvises til udredning på nefrologisk afdeling. Patienten kan evt. henvises til ultralydsscanning af nyrer og urinveje inden henvisningen

Råd til patienten

• Der er ingen specifikke råd til patienten i almen praksis

Medicinsk behandling

• Meget varierende
  • Ved lupusnefrit anvendes fx immunsuppression
  • Ved myelomatose anvendes kemoterapi og evt. knoglemarvstransplantation
  • Ved diabetisk eller hypertensiv nefropati anvendes antihypertensiv behandling, mest optimalt med ACE-hæmmer eller angiotensin II-receptor antagonist
  • Visse patienter med nedsat nyrefunktion og proteinuri behandles endvidere med en SGLT2-hæmmer mhp. at nedsætte progressionshastigheden (både patienter med og uden diabetes samt med og uden hjerteinsuifficiens)
  • Patienter med type 2 diabetes hvor albuminurien ikke kan kontrolleres med RAS-blokade og SGLT2-hæmning eller hvor dette ikke tåles, behandles med non-steroid mineralocorticoidreceptor antagonist 
  • Dyslipidæmi kan behandles med statiner

Anden behandling

• Kost- og væskevejledning
  • Ved akut nyresvigt kan det være aktuelt at begrænse indtaget af væske og kaliumrige fødemidler (frugt, grøntsager)
  • Ved kronisk nyresvigt af sværere grad skal der holdes igen med fødemidler med højt indhold af kalium (frugt, grøntsager) og fosfat (mælkeprodukter) samtidig med at det sikres, at patienten får tilstrækkelig ernæring

  Ved akut nyresvigt kan dialysebehandling være nødvendig. Ved kronisk nyresvigt kan dialysebehandling eller nyretransplantation være indiceret 

Forebyggende behandling af kronisk nyresvigt

• Antihypertensiv behandling, med ACE-hæmmer eller angiotensin II-receptor antagonist som førstevalg. Det er dog ofte nødvendigt med flere-stof behandling for at kontrollere blodtrykket
• Behandling af diabetes mellitus
• Progressionshæmmende behandling med SGLT-2 inhibitorer og non-steroid mineralocorticoidreceptor antagonist til visse patientgrupper
• Behandling af dyslipidæmi med statin

Henvisning

• Alle patienter med akut nyresvigt konfereres med nefrolog 
• Alle patienter med albumin/kreatinin ratio > 700 mg/g
• Alle patienter med eGFR < 30 ml/min/1,73 m2 i mere end 3 måneder
• Patienter med hastigt fald i nyrefunktionen ( > 5 ml/min/1,73 m2/år)
• Patienter med svært behandlelig hypertension

Opfølgning

Plan

• Grundsygdommen følges på en nefrologisk afdeling eller anden specialafdeling (fx lupus på reumatologisk afdeling)
• Nyrefunktionspåvirkningen kan følges i samarbejde mellem den nefrologiske afdeling og den alment praktiserende læge

Hvad bør man kontrollere?

• I kroniske forløb følges vægt, blodtryk, p-kreatinin, elektrolytter, hæmoglobin, urin albumin/kreatinin ratio og hos diabetikere derudover B-glukose og evt. HbA1c

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Meget varierende, fra hyperakutte forløb som fx rhabdomyolyse og lupusnefrit, til et mangeårigt, langsomt nyrefunktionstab ved diabetisk nefropati
• De patienter, der er upåvirkede og som får påvist lettere albuminuri og/eller lettere nedsat nyrefunktion, vil som hovedregel ikke progrediere til nyresvigt. Deres risiko for at få kardiovaskulær sygdom (apopleksi, akut myokardieinfarkt) er dog øget

Komplikationer

• Ved akutte forløb kan der udvikles dialysekrævende nyresvigt og infektioner, fx pneumoni
• Ved kroniske forløb kan der udvikles dialysekrævende nyresvigt og komplikationer til arteriosklerose (apopleksi, akut myokardieinfarkt)

Prognose

• Meget varierende. Hvis grundsygdommen kan bringes under kontrol, vil nyrefunktionen ofte stabiliseres

Baggrundsoplysninger

Definition

• En lang række generaliserede, ekstrarenale sygdomme kan inddrage nyrerne i vekslende grad
• Nogle sygdomsbilleder er akutte, andre kroniske
• I nogle tilfælde bliver kronisk nyrepåvirkning en dominerende del af sygdomsbilledet. I andre tilfælde ses blot en forbigående påvirkning af nyrefunktionen
• Af størst antalsmæssig betydning er diabetisk nefropati og hypertensiv/arteriosklerotisk nyresygdom

Forekomst og ætiologi

• De generaliserede, ekstrarenale sygdomme, der kan inddrage nyrerne, er i mange tilfælde kendt i forvejen hos den enkelte patient, før nyrerne påvirkes

Sygdommene kan inddeles i følgende grupper:

• Endokrinologiske sygdomme: Vigtigst er diabetisk nefropati¹, der er årsag til ca. 25 % af kronisk, dialysekrævende nyresvigt². Se i øvrigt diabetisk nefropati og kronisk nyresygdom og kronisk nyreinsufficiens
• Hjerte- og kredsløbssygdomme: Hypertension og arteriosklerose er tilsammen årsag til 10-15 % af kronisk dialysekrævende nyresvigt^3,2. Se i øvrigt hypertension og kronisk nyresygdom og kronisk nyreinsufficiens. Hjerteinsufficiens med nedsat minutvolumen kan give fald i den glomerulære filtration⁴
• Immunologiske sygdomme: fx lupusnefrit⁵
• Maligne sygdomme: fx myelomatose. Nogle glomerulonefritter (specielt membranøs glomerulonefrit) kan forekomme som en paraneoplastisk manifestation⁶. Ofte vil den maligne grundsygdom være kendt, når patienten udvikler proteinuri og/eller aftagende nyrefunktion
• Metaboliske sygdomme: fx rhabdomyolyse og myoglobinur⁷ kan give akut nyreinsufficiens
• Leversygdomme: kan forårsage hepatorenalt syndrom med akut eller kronisk nyreinsufficiens 
• Infektionssygdomme: Et bredt spektrum af sygdomme kan give påvirket nyrefunktion - fra akut nyreinsufficiens i forbindelse med sepsis til glomerulonefrit hos HIV- eller malariapatienter
• Graviditet: Præeklampsi inddrager nyrerne. Akut nyreinsufficiens kan ses i forbindelse med graviditet og puerperium⁸, se nyresygdomme i graviditeten
• Aflejringssygdomme: fx amyloidose⁹ 

Ætiologi og patogenese

• Generaliserede, ekstrarenale sygdomme kan primært inddrage glomeruli (fx diabetisk eller hypertensiv nefropati, glomerulonefrit, amyloidose), primært inddrage tubuli (rhabdomyolyse eller myoglobinuri) eller inddrage både glomeruli og tubuli (myelomatose). Uanset disse forskelle kan alle sygdommene føre til akut eller kronisk tab af nyrefunktionen

Disponerende faktorer

• Kronisk nyresygdom med nedsat nyrefunktion øger risikoen for yderligere tab af nyrefunktionen ved ekstrarenal, generaliseret sygdom

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Nyrefunktionen er påvirket pga. grundsygdommen
• Ved akutte forløb kan dialyse blive nødvendig
• Ved langvarige, kroniske forløb, fx diabetisk nefropati, tilstræbes det at undgå eller udskyde dialysekrævende nyresvigt. Vigtigst er det at holde blodtrykket og blodsukkeret velregulerede

Hvad findes af skriftlig information

• Når nyrerne inddrages i sygdomme, der starter andre steder i kroppen

Link til vejledninger

• Dansk Nefrologisk Selskab, CKD, Kronisk nyresygdom, 2024
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb