Overaktiv blære (OAB)

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen "overaktiv blæresyndrom" (OAB) stilles i de fleste tilfælde klinisk
• Anamnestisk:
  • pollakisuri
  • pludselig stærk bydende miktionstrang
    • med eller uden samtidig inkontinens
  • nykturi
• OAB er en eksklusionsdiagnose, som forudsætter at infektion og anden sygdom er udelukket. Supplerende undersøgelser vil som regel være normale
• I tilfælde af betydelige symptomer eller i tvivlstilfælde bør patienten henvises til urodynamisk undersøgelse

Sygehistorie

• Urgency 
• Pollakisuri
  • I reglen > 8-10 daglige miktioner samt 1-2 tilfælde af nykturi
• Urinlækage
  • Ikke obligatorisk, men hyppigt forekommende
• Forringet livskvalitet
  • Indskrænker hverdagslivet og kan i yderste konsekvens være socialt invaliderende
  • Mange undlader at søge læge, fordi de føler sig forlegne, frygter kirurgi, ikke tror generne lader sig behandle eller anser det som en normal konsekvens af aldring
• Ekskluder følgende tegn og symptomer
  • hæmaturi
  • residualurin
  • smerter
  • symptomer eller tegn på neurologisk, systemisk eller lokal sygdom
  • unormalt højt væskeindtag

Overaktiv blære hos ældre

• Tilstanden er særlig udbredt blandt ældre
• OAB kan være socialt invaliderende
• Urininkontinens er en vigtig årsag til komplikationer og udgifter både blandt hjemmeboende og ældre på institution

Kliniske fund

• Normal gynækologisk- og rektalundersøgelse
• Udeluk
  • tegn på neurologisk sygdom
  • tumorer i prostata

Supplerende undersøgelser i almen praksis¹

• Normal urin bedømt ved urinstix
• Symptomvurdering med standard spørgeskemaerne Dan-PSS hos mænd og ICIQ hos kvinder (ved inkontinens)  
• Væske-vandladningsskema
  • Registrering af omfanget af vandladningsproblem - f.eks. over 3 døgn
• Blodprøver: Kreatinin
• Måling af resturin

Andre undersøgelser hos specialist

• Urodynamisk undersøgelse er som regel ikke nødvendig for at stille diagnosen OAB
• Ved urininkontinens af urgency- eller blandingstype kan yderligere udredning være indiceret
• Ved henvisning til urolog eller urogynækolog foretages uroflowmetri, måling af resturin, cystometri og eventuelt urodynamik og cystoskopi
• Ved inkontinens kan kvantitativ vurdering med blevejning være relevant

Differentialdiagnoser

• Stressinkontinens
  • Urinlækage i forbindelse med hoste og tunge løft
• Smertefuldt blæresyndrom
  • Pollakisuri med små volumina og smertefuld miktionstrang - ofte i form af urgency
• Polydipsi og polyuri
  • Sygeligt højt væskeindtag med påfølgende stor diurese

Behandling

Behandlingsmål

• At øge blærekontrol og lindre symptomer - gennem en øget blærekapacitet samt reduceret vandladningsfrekvens og inkontinensepisoder

Generelt om behandlingen

• Hvornår bør der iværksættes behandling?
  • Der findes ingen objektive kriterier for behandlingsindikation
  • Urgency og evt. ledsagende urininkontinens er de centrale og hyppigt livskvalitetsnedsættende symptomer
  • For mange patienter er information om tilstanden tilstrækkelig hjælp, hvorved medikamentel behandling kan undgås
• Medikamentel behandling?
  • Behov for medikamentel behandling skal vurderes i forhold til effekt, bivirkninger og ønsket om at skulle medicineres over længere tid
  • Muskarinreceptorantagonister anvendes oftest. De blokerer acetylcholinaktiviteten i blæren med virkning på den sensoriske del af refleksbuen og er derfor mest virksomme i blærens fyldningsfase - kaldes også "antikolinerge præparater"
  • Beta-3 adrenoceptor agonister (mirabegron) medfører relaksation af den glatte blæremuskulatur via selektiv stimulation af β3-adrenoceptorer på glatte muskelceller i blærevæggen. Blæretømningsfasen hæmmes ikke, da effekten på blæremuskulaturen hæmmes af parasympaticus-medieret M2- og M3-receptor-stimulation
  • Hvis behandlingen ikke har effekt, eller der er uacceptable bivirkninger efter 4-8 uger, bør den seponeres, jfr. Sundhedsstyrelsens retningslinjer
•  Præparatvalg
  • Antikolinerge præparater anbefales til voksne med uopsættelig urininkontinens, som ikke har haft gavn af konservativ behandling
  • Præparatgruppen adskiller sig gennem deres farmakologiske profiler (lipidopløselighed, halveringstid og formulering)
  • Mundtørhed er den hyppigste bivirkning, selvom forstoppelse, akkommodationsbesvær, træthed og kognitiv dysfunktion kan forekomme
  • Der er derimod ingen videnskabelige holdepunkter for, at det ene præparat er de andre overlegne i behandling af uopsættelig urininkontinens
• Øvrige anbefalinger
  • Hvis antimuskarinbehandling viser sig ineffektiv, bør dosiseskalering eller mirabegron overvejes
  • Det er IRF’s samlede vurdering, at indikationen for urologiske spasmolytika bør overvejes nøje, da effekten er beskeden for alle midlerne
  • Ved indikation for medicinsk behandling bør valget af præparat træffes ud fra bivirkningsprofil og pris

Håndtering i almen praksis

• Tilstanden kan oftest såvel diagnosticeres som behandles i almen praksis
• OAB er en eksklusionsdiagnose, som forudsætter at infektion og anden sygdom er udelukket
• I tilfælde af betydelige symptomer eller i tvivlstilfælde bør patienten henvises til urodynamisk undersøgelse

Råd til patienten

• Blæretræning udgør den grundlæggende behandling (se nedenfor)

Medicinsk behandling

• Præparater
  • De bedst dokumenterede medikamenter er darifenacin, oxybutynin, solifenacin, fesoterodin, trospiumchlorid og tolterodin
  • Tolterodin og fesoterodin har ikke subtypeselektivitet, men bliver omtalt som havende funktionel selektivitet for urinblæren versus spytkirtlerne
  • Darifenacin og solifenacin er M3-selektive. Den første har meget lang halveringstid (50 timer) og har ikke effekt på M1 receptorerne, der har betydning for den kognitive funktion
  • Oxybutynin har mere blandede effekter, virker blandt andet lokalanæstetisk og calciumblokerende. Det er dog effekten på muskarinreceptorerne, som er klinisk vigtig
  • Beta-3 adrenoceptor agonisten mirabegron har en effekt sammenlignelig med muskarinreceptor blokkerne, men uden de samme bivirkninger 
• Effekter
  • Effekt på subjektive gener, antallet af vandladninger/lækageepisoder, blærevolumen ved første vandladningstrang og maksimalt blærevolumen
  • Der er få sammenlignende studier af medikamenterne, men darifenacin, solifenacin og tolterodin regnes som klinisk ligeværdige
  • Effekten bedres i kombination med blæretræning 
  • Hvis behandlingen ikke har effekt, eller der er uacceptable bivirkninger efter 4-8 uger, bør den seponeres, jfr. Sundhedstyrelsens retningslinjer
• Behandlingsvarighed
  • Effekt kan forventes indenfor 1 måned
  • Behandlingen kan bruges over lang tid, og der er ikke vist toleranceudvikling overfor den terapeutiske effekt
• Bivirkninger
  • De hyppigste bivirkninger til muskarinreceptorblokkerne er mundtørhed, forstoppelse og akkommodationsproblemer
  • Specielt hos ældre, skal man af hensyn til påvirkning af de kognitive funktioner, være opmærksom på den samlede "antikolinerge belastning"²
  • Bivirkningerne er for det meste milde til moderate, oftest tolerable og fører sjældent til seponering
  • Ved at lade patienten selv dosisjustere og dermed finde det individuelt optimale behandlingsregime, synes behandlingen at være yderligere acceptabel
  • Mænd bør informeres om faren for urinretention, som er særlig stor i den første behandlingsmåned

Behandling af ældre

• Hvis farmakologisk behandling overvejes, er det vigtigt at vurdere forhold som tolerance, bivirkninger og interaktioner
• Mange medicamina har muskarinreceptor-blokerende effekt og kan medføre konfusion hos ældre. Demens behandles med muskarinreceptor-M1 agonister, så behandling med en muskarinreceptor-M1 antagonist bør overvejes nøje hos ældre, også selv om mange af disse præparater ikke normalt passerer blod-hjernebarrieren
• Målet er laveste effektive dosis, og man skal ofte prøve sig frem for at finde optimal dosering

Anden behandling

Blæretræning

• Har effekt hos begge køn og i alle aldre
• Princippet er at træne blærefunktionen ved at undertrykke vandladningstrangen, så intervallet mellem tømningerne gradvist øges og de subjektive gener dermed mindskes
• Kombineret med muskarinreceptorantagonister synes effekten at bedres³
• God information og compliance er nødvendig for god effekt
• Toilettræning må anses som en variant af blæretræning og praktiseres særligt på plejehjem

Bækkenbundstræning

• Kan være effektiv hvis urgency inkontinens er en central del af sygdomsbilledet 
• Adfærdstræning med og uden biofeedback er vist blandt hjemmeboende ældre kvinder at medføre en 60 % reduktion i inkontinensepisoder
  • Muskeltræningen og ikke biofeedback-oplægget synes her at være væsentligst for effekten

Kirurgi

• Kirurgi kan komme på tale i svære behandlingsresistente tilfælde
  • Injektion af botulinum type A toxin i blærevæggen har tiltagende fundet anvendelse. Detrusorlammelsen og dermed effekten aftager i løbet af 6-12 måneder, og behandlingen skal gentages
  • Sakral nervestimulation eller stimulation af nervus tibialis posterior har også vist sig at være effektive behandlingsmetoder
  • Endeligt kan blærens detrusor svækkes ved at fjerne et stykke af muskelvæggen og erstatte det med et stykke tarm (augmentation). Tarmstykket virker under miktionen som en vindkedel og reducerer blæretrykket
  • I yderste nød kan urinblæren omgås eller helt fjernes og erstattes af en urin-stomi

Forebyggende behandling

• Tilstanden kan ikke som sådan forebygges, men ved begyndende urge og neurologiske sygdomme som kan disponere til OAB, vil blæretræning og hensigtsmæssige væske-/vandladningsvaner være anbefalelsesværdige 

Henvisning

• Patienten bør henvises til urolog eller gynækolog (kvindelige patienter) ved usikkerhed om diagnose eller behandling, eller ved dårligt respons på behandling

Henvisningsformål/tjekliste

Blæredysfunktion

• Formålet med henvisningen
  • Supplerende diagnostik
  • Terapi
• Sygehistorie
  • Debut og varighed
  • Forløb
  • Urgency med eller uden urinlækage
  • Pollakisuri
  • Nykturi
  • Andre relevante sygdomme
    • neurologiske sygdomme
    • traumer
  • Fast medicinering
• Kliniske fund
  • Almentilstand
  • Gynækologisk undersøgelse
  • Rektal undersøgelse (rektum og prostata)
  • Tegn til neurologisk sygdom
• Supplerende undersøgelser
  • p-Kreatinin
  • Supplerende ultralyd

Opfølgning

• Patienten bør kontrolleres efter nogle uger efter opstart af medikamentel behandling vedrørende effekt og bivirkninger
• Hvis antimuskarinbehandling viser sig ineffektiv, bør dosiseskalering eller mirabegron overvejes
• Hvis behandlingen ikke har effekt eller der er uacceptable bivirkninger efter 4-8 uger, bør den seponeres
• Det er IRF’s samlede vurdering, at indikationen for urologiske spasmolytika bør overvejes nøje, da effekten er beskeden for alle midlerne

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• OAB er en kronisk tilstand. Med den rette behandling får mange god kontrol over blærefunktionen og lever godt med færre gener

Komplikationer

• Social isolering. Reduceret livskvalitet

Prognose

• Med adækvat behandling kan mange patienter få god kontrol over deres gener

Baggrundsoplysninger

Definition

• Overaktiv blære (OAB) defineres ved hyppige daglige og natlige episoder med pludseligt indsættende stærk vandladningstrang med eller uden samtidig større inkontinens (urgency-urininkontinens) ^4,5
• Diagnosen forudsætter, at bl.a. infektioner er udelukket 
• Tilstanden forekommer ligeligt fordelt mellem kønnene, hos både unge og ældre og med en stigende forekomst med alderen
• OAB optræder med varierende sværhedsgrad, men kan ofte behandles af den praktiserende læge
• Der foreligger klart definerede nationale og internationale guidelines for diagnose og behandling ^1,2

Forekomst

• OAB er oplagt såvel underrapporteret som underbehandlet
• Prævalensen vil afhænge af, hvilke kriterier og definitioner der er anvendt i de enkelte studier
  • Vandladningssymptomer som nykturi, urge og pollakisuri er almindeligt forekommende og vil ikke nødvendigvis klassificeres som sygdom eller anses for behandlingskrævende
• Prævalens
  • I et amerikansk studie (OAB definition: >3 urgency episoder indenfor den seneste måned + miktionsfrekvens >8):       
    • OAB prævalens samlet 16%
    • ingen kønsforskel
    • øget prævalens med alderen (<10% ved alder <35 år - til >30 % ved alder >75 år)
  • I et europæisk studie (OAB definition: miktionsfrekvens >8 og/eller nykturi >2, og/eller urgency):
    • prævalensen lig den amerikanske undersøgelse, >50% kvinder med OAB var inkontinente, hvilket var mere end dobbelt så hyppigt som blandt mænd

Ætiologi og patogenese

• Symptomerne på OAB tilskrives ufrivillige kontraktioner i en overaktiv detrusormusklen under fyldningsfasen
• De ufrivillige detrusorkontraktioner opstår ofte ved blærevolumen <200 ml, men ses også ved lavere volumen

Patofysiologi ⁶

• Normal urinblærefunktion indebærer et komplekst samspil mellem
  • hjernebarken
  • pons
  • rygmarven (perifer autonom, somatisk og sensorisk afferent og efferent innervation af nedre urinveje)
  • anatomiske komponenter i de nedre urinveje
• Flere forhold kan bidrage til OAB
  • ændringer i de refleksbuer som er involveret i nedre urinvejes funktion
  • morfologiske ændringer i nerver, glatte muskler eller urotelet 
• OAB kan overordnet klassificeres som
  • neurogen (f.eks. rygmarvsskade, sklerose, demens og apopleksi)
  • muskulær (f.eks. infravesikal obstruktion, benign prostatahyperplasi)
  • inflammatorisk (f.eks. strålecystit)
  • idiopatisk

Disponerende faktorer

• Organiske forandringer som følge af diabetes, apopleksi, lumbalt rodsyndrom, kronisk lungesygdom, forstoppelse og kognitive forstyrrelser

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Overaktiv blære

Link til vejledninger

• Sundhedsstyrelsen 2016. Nationale kliniske retningslinjer for inkontinens hos kvinder 2016
• Lægemiddelstyrelsen 2018. Tilskuddet til medicin mod overaktiv blæresyndrom bliver ændret 
• Rationel Farmakoterapi, Sundhedsstyrelsen 2017. Farmakologisk behandling af overaktiv blæresyndrom – hvad skal jeg nu vælge?
• Rationel Farmakoterapi, Sundhedsstyrelsen 2017. Antikolinerge lægemidler og »antikolinerg belastning« – en praktisk tilgang
• EAU Guidelines 2023
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

• DSAM, 2009, Udredning og behandling af nedre urinvejssymptomer hos mænd og kvinder
• DSAM: Kræftopfølgning i almen praksis