Stensygdom i urinvejene

Diagnose ^1,2,3

Diagnostiske kriterier

• Typisk sygehistorie med turevise flankesmerter (nyrekolik) ofte med udstråling til lysken og ledsaget af kvalme og opkast
• 80 % har stix-hæmaturi
• Urinanalyser med påvisning af specielle krystaller
• Urinvejsinfektion kan være associeret med sten i urinvejen

Bekræftelse ved billeddiagnostik

• Non-kontrast-CT (NCCT) er den foretrukne og sikre metode til både at diagnosticere og udelukke urinvejssten
• Ultralydskanning 
  • Kan laves "bed side" og hurtigt give indtryk af hydronefrose/hydroureter - og dermed betydende obstruktion
  • Dårlig til at visualisere selve stenen
  • Af strålehygiejniske årsager den foretrukne metode hos børn og gravide
• CT urografi
  • CT med kontrast kan supplere NCCT i tvivlstilfælde om, hvorvidt en sten ligger i eller udenfor urinvejene, ligesom afløbsforholdene kan visualiseres

Sygehistorie

Typisk sygehistorie

• Pludseligt indsættende, unilaterale koliksmerter lokaliseret til flanken
• Smerterne er ofte meget intense og kan stråle ned mod vulva/scrotum/lyskeregion 
• Patienterne har ofte kvalme med opkastning og er under anfald meget urolige
• Ikke alle patienter har stærke smerter, nogle har blot ubehag i form af murren i nyreregionen uden udstråling
• Anfaldet kan ledsages af makroskopisk hæmaturi
• Klinisk "stumme" sten kan forekomme og bliver opdaget tilfældigt ved billeddiagnostisk undersøgelse

Afdækning af underliggende årsag og disponerende faktorer

• Tidligere nyrestenssygdom
• Alder ved stendebut
• Arvelig disposition
• Erhverv
• Fysisk aktivitet
• Andre urinvejslidelser, urinsyregigt, metabolisk syndrom, diabetes, bariatrisk kirurgi, sarkoidose, mave-tarmlidelser, langvarig immobilisering, kræft
• Medikamenter - f.eks. prednisolon og høje doser D- samt C-vitamin

Kostanamnese

• Væskeindtag - døgndiurese
• Kødforbrug
• Protein-præparater/kosttilskud
• Purin- og oksalsyrerig mad
• NaCl indtag

Kliniske fund

• Bankeømhed af nyreloger (pyelonefrit, hydronefrose)
• Direkte ømhed langs ureter som tegn på lokal irritation
• Manglende fund af "akut abdomen" i øvrigt

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Undersøgelse af urinen:
  • Stix: hæmaturi, infektion, pH, proteinuri
  • Urindyrkning og resistensbestemmelse
  • Mikroskopi: cylindre og krystaller (oksalat, fosfat/tripelfosfat, urat, cystin)
• Basal metabolisk udredning: s-kreatinin, ioniseret s-calcium og s-urat

Supplerende undersøgelser i urinvejskirurgisk regi

• Ved kompliceret stensygdom med recidiverende tilfælde, flere urinvejssten eller MIAF-sten (metabolisk, infektiøs, anatomisk eller funktionel genese):
  • Udvidet metabolisk udredning: døgnurin analyseres mhp. samlet calcium og citrat udskillelse
  • Selektiv metabolisk udredning: døgnurin til bestemmelse af oksalat, urat, kreatinin og evt. cystin
  • Blodprøver - fosfat, klorid, magnesium, PTH eller syre/base status på a-gas
• Stenanalyse bør foretages, når muligheden foreligger

Andre undersøgelser hos specialist

Billeddiagnostik

• Non-kontrast-CT-skanning (NCCT) har en sensitivitet og specificitet på næsten 100 %
  • Alle på nær indinavir-sten ses på NCCT
  • 20 % af nyresten er ikke røntgenfaste
  • Uretersten anbefales efter 2-4- uger kontrolleret med NCCT, alternativt røntgen-oversigt ved røntgenfaste sten samt renografi
• CT-urografi med kontrast indgift og fremstilling af ekskretionsfase kan:
  • give indtryk af om der er væsentlig afløbshindring/forsinket udskillelse
  • definere evt. forkalkningers relation til ureteres
  • give yderligere mulighed for at påvise evt. anden patologi
• Ultralyd
  • Har høj specificitet (> 90 %), men lav sensitivitet (<25 %)
  • Bruges initialt hos gravide og hos børn mistænkt for nyresten 
  • Kan laves "bed side" til hurtig afklaring af evt. hydronefrose
• Røntgen-oversigtsbillede
  • Begrænset rolle i moderne stendiagnostik

Klinisk fysiologisk undersøgelse

• Renografi
  • Vurdering af evt. nyrefunktionspåvirkning og afløbet fra nyren

Differentialdiagnoser

• Smerter udløst fra mave/tarm systemet f.eks: galdesten, irritabel tarm, ileus og appendicitis acuta
• Anden urologisk genese - pyelonefritis, ureteropelvin striktur og nyreinfarkt
• Smerter fra bevægeapparatet 
• Gynækologiske smerter - rumperet/torkveret ovariecyste
• Vaskulær genese - rumperet aortaaneurysme
• Kardiel genese
• NB: morfinmisbrugere

Behandling ^4,2

Behandlingsmål

• Symptomlindre
• Gøre patienten stenfri
• Forebygge recidiv
• Bevare nyrefunktionen

Generelt om behandlingen

• Akut smertestillende behandling
• De fleste sten er små (<3-5 mm) og afgår spontant
• Ved obstruktion aflastes de øvre urinveje - akut ved samtidig urinvejsinfektion
• Fjerne sten som ikke selv kan afgå - ved stenknusning, endoskopisk eller evt. perkutan operation
• Forebyggende behandling
  • Diæt og medicinsk profylakse er typisk først indiceret efter udvidet metabolisk udredning på baggrund af kompliceret (MIAF) stensygdom

Håndtering i almen praksis

• Akut smertestillende behandling
• Udelukke samtidig urinvejsinfektion

Råd til patienten

• Risiko for stendannelse falder med stigende diurese, hvorfor et højt urinflow/volumen er vigtig i forebyggelsen af urinvejssten -  gerne en døgndiurese på 2 liter
• Forebyggende behandling med diæt og medicin er typisk først indiceret efter udvidet metabolisk udredning på baggrund af kompliceret stensygdom

Akutbehandling

• Smertestillende  
• Begrænse væsketilførsel, da en øget diurese øger antallet af smertefulde anfald, og stenen samtidigt risikerer at sætte sig fast i et reaktivt ødem i ureter
• Ved samtidig højfebrilia skal der påbegyndes antibiotisk behandling og nyrefunktionen aflastes 

Langtidsbehandling

• Rigeligt indtag af ikke-kalorieholdige væsker
• En kost med normalt balanceret calciumindtag, reduceret indtag af animalsk protein/kød 
• Øget indtag af frugt og grøntsager
• Calciumfattig kost er ikke vist at have effekt

Medicinsk behandling²

Akutbehandling⁵

• NSAID
  • Ved behov for smertelindring er NSAID førstevalg
  • Nedsætter meget hensigtsmæssigt den glomerulære filtrationsrate, men skal derfor også anvendes med stor forsigtighed ved samtidig nedsat nyrefunktion
  • Bør ved tendens til gastroduodenale ulcera undgås
  • Smertelindring er ligeværdig med opioider, men med færre bivirkninger og uden afhængighedsproblematik
• Opiater
  • Injektion eller rektal administration
  • OBS afhængighedsproblematik

Påskynder medikamenter passagen af nyresten?

• Alfablokkere letter passagen af moderat store (> 5mm) distale uretersten

Langtidsprofylaktisk behandling

• Hvis væske- og kostændringer er uden effekt
• De mest effektive og bedst testede hypocalciuriske stoffer er thiazider
  • reducerer calciumudskillelsen som følge af øget resorption i distale tubuli
  • bør suppleres med kaliumtilskud, da hypokalæmi kan modvirke hypocalciuri ved at forårsage hypocitraturi
• Hypocitraturi behandles med kaliumcitrat med en alkaliniserende effekt 
  • Kan alene reducere hypercalciuri og recidiv af nyresten
  • Ligevis effektivt mod urinsyresten
• Allopurinol kan være nyttigt ved hyperurikosurisk stendannelse med samtidig hyperurikæmi

Kirurgisk behandling

• Urinvejskirurg forestår vurdering af indikation, behandlingsvalg og opfølgningsregime

Indikation for kirurgisk behandling af urolithiasis

• Signifikant obstruktion med påvirket nyrefunktion
• Renografisk vigende nyrefunktion, kræver akut aflastning af de øvre urinveje
• Pyonefrose (inficeret hydronefrose)
  • Kan give urosepsis med septisk chok resultere i nyrefunktionstab og død
  • Kræver akut aflastning af nyren i form af ultralydvejledt nefrostomi eller ureterkateter
  • Febrilia med mistanke om pyonefrose kræver akut indlæggelse
• Infektion bag en obstruerende sten
• Uacceptable symptomer
• Mistanke om stensygdom hos børn eller gravide vurderes sammen med enten børnelæge eller gynækolog

Valg af behandling ⁴

• Øvre urinvejssten <2 cm vil ofte kunne behandles med chokbølger (ESWL)
• Der er stigende brug af endoskopiske metoder som perkutan nefrolitotomi og især ureterorenoskopi (URS/RIRS)
• Konventionel åben nyrestenskirurgi er meget sjældent længere indiceret og gøres da laperoskopisk eller robotassisteret 

Stenknusning

• Hovedindikationen for ekstrakorporal chokbølge stenknusning (ESWL) er symptomgivende nyresten med samlet stenmasse <1,5-2,0 cm
• De bedste resultater ses ved sten i øvre tredjedel af ureter, i nyrebækkenet eller øvre calyces
• Læs mere om chokbølgebehandling

Forskellige former for kirurgi

• Sten i nedre del af ureter bliver fortrinsvis fjernet ved ureteroskopi
• Sten i pelvis og calyces kan fjernes med retrograd intrarenal surgery (RIRS), hvilket kan foretages i dagkirurgisk regi
• Større sten (koralsten) fjernes ved perkutan nefrolitotomi (PCNL) via en kanal direkte ind i nyrepelvis, evt. kombineret med RIRS
• Oplægning af ureterstent (JJ kateter)
  • Lægges standardmæssigt ved procedurer i og gennem ureter
• Åben kirurgi udføres meget sjældent
• Se interventionsradiologi

Forebyggende behandling

Ikke-medikamentel profylakse

• Rigelig væsketilførsel i form af ikke-kalorieholdige væsker     
  • Døgndiuresen bør være mindst 2 liter (måles)
  • Urinen holdes næsten farveløs
• Realistiske kostråd     
  • Øget indhold af fibre, kornprodukter, grøntsager og frugt
  • Reduktion af
    • Animalsk protein
    • Oksalsyre (rabarber, asparges, spinat, nødder og chokolade)
    • Purinrig føde (indmad, sardiner, ansjoser og bønner)
  • Tilbageholdenhed med sukker, raffinerede kulhydrater og kogesalt
• Højt saltindtag kan bl.a. modvirke den stenprofylaktiske effekt af thiaziddiuretika

Medikamentel profylakse

• Ved udeblivende effekt af forebyggende råd
• Patienter med >2-3 stentilfælde i løbet af en 5-årsperiode
• Tidlig debut, positiv familieanamnese og operation styrker indikationen
• Behandlingslængden bør som et minimum vare længere end et "naturligt" stenfrit interval, eventuelt livslang
  • Thiazider (f.eks. bendroflumetiazid) ved calciumoksalat- og fosfatsten med hyperkcalciuri
    • Bendroflumethiazid tbl. 2,5 mg, evt. med kaliumtilskud: 1 tbl. morgen og aften
  • Kaliumcitrat kan være indiceret ved hypocitraturi, men også som alkaliniserende behandling ved hyppige sten trods normal citratudskillelse
    • Kaliumcitrat 1080 mg 2 stk x 2 (ordineres af urinvejskirurg)
  • Allopurinol ved urinsyresten ved samtidig hyperurikæmi
    • Tbl. 100-300 mg: 1 tbl. daglig - titrering til normal s-urat

Henvisning

• Patienter med mistænkt eller påvist sten i øvre urinveje kan henvises til urologisk udredning og kontrol

Indlæggelse akut

• Ved akutte abdominalsmerter
• Patienter med kendt obstruerende sten, som får feber tydende på urinvejsinfektion med risiko for urosepsis
• Ved mistænkt stensygdom hos gravide

Opfølgning

Plan

Kontroller

• Patienten kontrolleres i urinvejskirurgisk regi indtil stenfrihed - eller til der er en så lille og konstant stenbyrde, at kontrollen kan overtages af den praktiserende læge

Hvad bør man kontrollere

• Blodprøver: kreatinin, calcium og urat, evt. kalium ved tiazid eller kaliumcitrat behandling
• Billeddiagnostik afhængig af urologisk vurdering

Opfølgning af akut stenanfald

• Patienter der er set i urinvejskirurgisk regi følges, til der med sikkerhed ikke er brug for kirurgisk intervention

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Akutte smerteanfald kan ophøre spontant
  • Afhænger af størrelsen på stenen
  • De fleste sten er <5 mm i diameter og vil normalt passere spontant
  • 2/3 af stenene passerer spontant i løbet af 4 uger efter symptomdebut
  • Sten, som ikke er passeret efter 4-8 uger, vil næppe passere spontant

Komplikationer

• Hydronefrose
• Pyelonefritis
• Tab af nyrefunktion

Prognose

• Tilbagefald ses hos op til 80 % indenfor 10 år
• Forebyggelse vil kunne holde op til 70-90 % af patienterne stenfrie
• Efter 60-årsalderen aftager tendensen til at danne sten for mange
• Recidiverende urolitiasis er i dag en sjælden årsag til kronisk nyresvigt

Baggrundsoplysninger

Definition

• Urinvejssten er mineralsk udfældning i urinvejene og benævnes urolithiasis
• Konkrementernes anatomiske lokalisation er bestemmende for benævnelsen, f.eks. ureterolithiasis ved uretersten 
• Koralsten udgøres af konkrementer som involverer pelvis og mindst to calices
• Baseret på den væsentligste krystallinske komponent i stenen inddeles nyresten i fire hovedtyper:
  • calciumindeholdende sten (calcium-nefrolithiasis)
  • infektionssten
  • urinsyresten
  • cystinsten
• Nyrestenssygdommen kan ætiologisk inddeles i to grupper:
  • idiopatisk calcium-nefrolithiasis
  • MIAF-urolithiasis: tilstande med åbenbar Metabolisk, Infektiøs, Anatomisk eller Funktionel årsag 

Forekomst

• Nyresten er en folkesygdom, hvor 20 % af alle mænd og knapt 10 % af alle kvinder i løbet af livet vil danne sten i de øvre urinveje
• Incidens
  • For kvinder 0,5 % og for mænd 1,5 %
  • Er stigende for både mænd og kvinder, hvilket anses for livsstilsbetinget
• Prævalens
  • 10-15 % af mænd og 3-5 % af kvinder har haft urolitiasis én eller flere gange
• Alder og køn
  • Aldersgruppen 30-50 år rammes hyppigst
  • Mænd har ca. dobbelt så høj forekomst som kvinder, men forskellen mindskes
  • Første anfald hos mænd sker i gennemsnit omkring 30-årsalderen, mens der hos kvinder ses to toppe ved hhv. 35 og 55 år
  • Et stigende antal ældre børn udvikler livsstilsbetingede urinvejssten
• Recidiv
  • 50 % får recidiv indenfor 5 år og 70 % indenfor 20 år
• Overhyppighed af sygdommen ses desuden i varmt klima og hos personer med stillesiddende arbejde

Ætiologi og patogenese

• Normal urin er overmættet med opløste salte og ioner
• Krystallisering af disse modvirkes af krystalliseringsinhibitorer som f.eks. citrat, pyrofosfat og magnesium
• Overskrides saltenes maksimale opløselighed vil de krystalliseres og danne urinvejssten
• Tilstande med en unormalt høj ekskretion af opløste salte eller en reduktion i urinvolumen er prædisponerende til stendannelse
• Urinens pH påvirker opløseligheden af en række salte
• Der skelnes mellem de hyppige (80 %) røntgentætte calciumholdige og ikke-calciumholdige sten

Patofysiologi relateret til primære årsag

• Nyresten består af krystalliserede salte og en proteinmatrix
• En abnorm krystallisering er udgangspunkt for al stendannelse
• Hvis urinen er overmættet med potentielt krystaldannende ioner, vil disse udkrystalliseres, som ved f.eks. høj calcium- og oxalat-ion koncentration
• Urinen indeholder også krystalliseringshæmmende stoffer som f.eks. citrat, som kompleksbinder calcium, hvorved den fri calcium-ion-koncentration nedsættes. Et lavt indhold af krystalliseringshæmmende stoffer kan være medvirkende til dannelse af urinvejssten 
• Calciumsten
  • Hypercalciuri, kan skyldes
    • Øget optagelse af calcium i tarmen (calciumoksalat eller -fosfat sten)
    • Hyperparatyreoidisme øger optagelse af calcium i tarmen og frigørelse af calcium fra skelettet
    • Immobilisering - øget knogleresorption af calcium
    • Øget indtag af natrium i kosten - fører til øget udskillelse af calcium fra nyrerne
    • Øget mængde protein eller syre i kosten kan medføre proteininduceret knogletab og øget udskillelse af calcium fra nyrerne
    • Lav urin-pH
    • Hypocitraturi
  • Hypocitraturi, kan skyldes
    • Renal tubulær acidose med syre-base forstyrrelser i nyrerne (calciumfosfat sten)
    • Høj syrebelastning (calcium-oksalat eller -fosfat sten)
  • Hyperoxaluri, kan skyldes
    • Overskud af oksalat i kosten (calciumoksalat sten)
    • Tarmpatologi med intestinal hyperabsorption af oxalat og/eller fedtmalabsorption
  • Hyperurikosuri, kan skyldes
    • Højt purinindtag - giver øget produktion og urinudskillelse af natrium og urat (calciumoksalat sten)
    • Myeloproliferativ sygdom, enzymdefekter, urikosuriske medikamenter/kemoterapi, genetiske årsager til hyperurikosuri
• Urinsyresten
  • Opstår ved lav urin-pH eller hyperurikosuri
• Cystinsten
  • Skyldes medfødt enzymdefekt, der resulterer i øget renal udskillelse af aminosyrerne cystin, ornitin, lysin og arginin
• Infektionssten
  • Skyldes kronisk inficeret urin med ureaseproducerende mikroorganismer (Proteus, Pseudomonas og Klebsiella). Enzymet urease spalter urinstof og medfører høj koncentration af ammonium samt højt urin-pH, som sammen med tilstrækkelige mængder magnesium og fosfat danner struvit. Stenene er ofte meget store

Hyperkalciuri

• Defineret som udskillelse af > 0,1 mmol urin-calcium/kg legemsvægt/24 timer
• Denne hyppigste metaboliske manifestation i forbindelse med urinvejssten kan skyldes forskellige mekanismer:       
  • Absorptions hypercalciuri
  • Renal hyperkalciuri - optræder hos 2 % af individer med recidiverende sten
  • Resorptions hypercalciuri - skyldes primær hyperparatyreoidisme, udgør 5 % af individer med recidiverende sten

Hyperurikosuri

• Urinsyresten findes hos ca. 5-20 % af alle patienter med nyresten
• Urinsyresten er ikke røntgentætte, men synlige ved ultralyd- og CT-skanning
• Kan være ledsaget af hyperurikæmi, defineret som s-urat > 0,48 mmol/l
• Alkalisering af urinen kan opløse urinsyresten - opløseligheden øges ved pH > 6,5
• Tid til opløsning varierer med størrelsen af stenen og graden af alkalisering af urinen

Hyperoksaluri

• Defineres som urinudskillelse af oksalat > 0,45 mmol/døgn
• Sten af calciumoksalat, -fosfat eller begge - udgør 60-80 % af alle sten
• Enterisk hyperoksaluri - skyldes øget intestinal absorption
• Øget indtag af oksalater i kosten - findes i en lang række fødeemner. Mest kendt er rabarber, nødder og chokolade
• Primær hyperoksaluri - en sjælden genetisk defekt der forårsager oksalose, som defineres ved oksaluri > 1 mmol/1,73 m² legemsoverflade

Hypocitraturi

• Defineres som urinudskillelse af citrat <2,0 mmol/døgn
• Citrat danner en opløselig forbindelse med calcium som forhindrer dannelsen af krystaller
• Forskellige faktorer kan påvirke udskillelsen af citrat i urinen
• Hypocitraturi kan behandles med kaliumcitrat

Cystinuri

• Defineres som urinudskillelse af cystin >100 mikromol/l 
• Skyldes medfødt enzymdefekt, der resulterer i øget renal udskillelse af aminosyrerne cystin, ornitin, lysin og arginin
• Stendannelse skyldes, at cystin er tungt opløseligt ved fysiologisk urin-pH (<7)
• Findes som heterozygot (U-cystin 100-1000 mikromol/l) eller homozygot (U-cystin >1000 mikromol/l)
• Overvejende de homozygote som får klinisk sygdom

Disponerende faktorer

Generelt

• Arv - tredobler risikoen
• Højt indtag af animalsk protein/kød
• Lav diurese
• Metabolisk syndrom
  • Diabetes mellitus type 2 (6 x øget risiko for dannelse af urinsyresten)
  • Hypertension
  • Adipositas
  • Dyslipidæmi
• Immobilisering
• 20-40 % er såkaldt idiopatiske stendannere, uden sikker årsag til stendannelse

Specielt

• Afvigelser i urinsyrestofskifte er årsag til 25 % af nyrestenene
  • Urinsyregigt fordobler risikoen for nyresten blandt mænd
  • Urinsyresten og calciumholdige sten er associeret med metabolisk syndrom
• Patienter med ileostomi, Crohns sygdom eller ulcerøs kolit har øget tendens til stendannelse på grund af tab af alkali og væske samt hyperabsorption af oksalat
• Blandt de hypercalcæmiske tilstande er primær hyperparatyreoidisme den vigtigste (5 % af alle)
• Immobilisering og sengeleje, som varer over 1-2 uger, øger risiko for stendannelse
• Urinvejsinfektioner forårsaget af Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, S. Fæcalis og visse Staph Aureus
• Sjældne årsager: Urogenital tuberkulose, magnesiummangel, meget store doser C-vitamin, renal tubulær acidose, cystinuri, indinavir behandling, laksantia misbrug

Anatomiske dispositioner

• Obstruktion i nyrebækkenet
• Hydronefrotisk nyrebækken eller calyces
• Calyx-divertikulum
• Hesteskonyre, malroteret nyre
• Ureterocele
• Vesikoureteral refluks
• Ureteral striktur
• Medullær svampenyre med tubulær ektasi 

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Om egenbehandling
• Om kostråd

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om nyresten
• Chokbølgebehandling ved nyresten
• Ureterorenoskopi ved nyresten
• Perkutan nefrolitotomi
• Kostråd vedrørende purinindhold i madvarer
• Interventionsradiologi

Animation

• Nyresten

Patientorganisationer

• Undergruppe under Nyreforeningen, der også har en lukket gruppe på Facebook

Link til vejledninger

• EAU Guidelines Urolithiasis 2023

Illustrationer

Billeder

• Hydronefrose (urografi)

Plancher eller tegninger

• Sten i ureter (tegning)
• Oversigtstegning af nyre, urinveje, blære
• Tegning af hydronefrose