Post partum blødning

Diagnose¹

Diagnostiske kriterier

Tidlig post partum blødning (PPB)

• Blodtab over 500 ml inden for 24 timer efter vaginal fødsel 

  • Alvorlig post partum blødning over 1000 ml indenfor 24 timer efter vaginal fødsel

  • Blodtab større end 1000 ml ved forløsning ved sectio

Sen post partum blødning

• Abnorm blødning, der optræder fra 24 timer indtil 12 uger efter fødslen

Sygehistorie

• Unormal kraftig blødning efter fødslen. Tidlig PPB udgør langt de fleste tilfælde

Diagnostiske spørgsmål

• Afklar, om graviditeten har været ukompliceret, tidligere post partum blødning, multipara, flerfoldsgraviditeter eller polyhydramnios

• Foreligger der en familiær koagulationsforstyrrelse?

• Har patienten tidligere haft kraftige blødninger i forbindelse med kirurgiske indgreb eller ved menstruation?

• Tager patienten medicin for hypertension eller hjertesygdom?

• Anvender patienten antikoagulantia mod trombose (i graviditeten)?

Kliniske fund tidlig PPB ^2,3,4

• Blødning >500 ml, pågående blødning?

  • Raske fødende kan oftest fint tolerere blodtab op til 1000 ml pga. det graviditetsudløste øgede blodvolumen

• Blødningen opsamles og måles. Læg rent sugende underlag under den fødende

• Tænk på følgende årsager

  • Tonus: Atoni - hyppigste årsag. Ved palpation er uterus slap og forstørret pga. akkumuleret blod

  • Traume: Udrifter i fødselsvejen. Påvises ved omhyggelig inspektion af fødselsvejen

  • Tissue: Tilbageværende væv i uterus. Undersøg placenta - tegn til manglende placentarvæv?

  • Trombin: Koagulationsproblem - primært eller sekundært. Siver det med blod fra mindre sår eller indstikssteder?

• Monitorer puls og blodtryk - er pt. hæmodynamisk stabil?

• Overvej, om der kan foreligge en alvorlig indvendig blødning (vaginalt hæmatom/intraabdominal/retroperitoneal), hvis kvinden er mere påvirket end forventeligt ud fra den synlige blødning

Tonus

• Uterus-atoni er den hyppigste årsag (70 %) til post partum blødning,

• Markant blødning umiddelbart efter placentas fødsel tyder på uterus-atoni

• Hvis uterus er slap, udføres bi-manuel kompression ved at den ene hånd indføres i vagina. Med den knyttede næve presses uterus via forvæggen op mod den anden hånd, der støtter fundus og bagvæggen af uterus ovenfra gennem bugvæggen

• Aortakompression - ved ukontrollabel blødning komprimeres aorta med knytnæve mod columna, idet man med sin vægt læner sig mod patienten

Traume

• Årsag til 20 % af blødningerne

• Omfatter læsioner i fødselsvejen, episiotomi, hæmatomer, uterusinversion og -ruptur

• Uterusruptur kan give flg. symptomer

  • Vaginal blødning

  • Abdominal smerter evt. også smerter under højre curvatur

  • Maternel takykardi

  • Cirkulatorisk kollaps 

  • Tiltagende abdominal omfang

Efterladt placentaarvæv

• Udgør årsag til 10 % af blødningerne

• Placenta kan være helt eller delvist fastsiddende, eller der kan være efterladt en rest efter placentas fødsel

Kliniske fund sen PPB

• Kraftig blødning mere end 24 timer efter fødsel

• Årsagen er i de fleste tilfælde retineret placentarvæv 

Håndtering i almen praksis

• Ved blødning over 500 ml mindre end 24 timer efter fødsel, f.eks. ved hjemmefødsel, overflyttes den fødende umiddelbart til fødeafdelingen efter anlæggelse af intravenøs adgang og behandling initieret af og med ledsagelse af jordemoder og evt. læge

• Ved henvendelse pga. kraftig blødning mere end 24 timer efter fødsel henvises til gynækologisk obstetrisk afdeling. Ved kraftig pågående blødning indlægges kvinden umiddelbart evt. med ledsagende læge

Supplerende undersøgelser på sygehus

• Type, BAS-test, Hgb, trombocytter, faktor 2-7-10, APTT - evt. DIC-screening (APTT, AT-3, D-dimer, fibrinogen), evt. Rotem analyse (thrombocytelastogram) i samarbejde med blodbank

Andre undersøgelser

• Ultralyd

  • Kan i nogle tilfælde afdække unormale forhold i livmoderhulen eller okkulte hæmatomer post partum. Der foreligger ringe dokumentation for effekten af ultralydsundersøgelse i forbindelse med tidlig PPB. Anvendes rutinemæssigt i forbindelse med sen PPB

• Angiografi

  • Kan anvendes ved vedvarende blødning med mulighed for eventuel embolisering af blødende kar

Differentialdiagnoser

• Vurder følgende årsager: Huskeregel (fire T'er)

  • Tonus: Uterusatoni

  • Traume: Læsioner i cervix eller vagina, uterusruptur

  • Tissue: Retineret placentavæv

  • Trombin: Maternel koagulopati

Behandling^2,3,4

Behandlingsmål

• At forebygge større blødning. Ved aktiv håndtering (se 'Forebyggende behandling') af efterbyrdsperioden reduceres forekomsten af PPB - også svær PPB 

• Stabilisere kvinden hæmodynamisk

• Begrænse blødningen

• Undgå yderligere komplikationer

Generelt om behandlingen

• Tilkald hjælp: obstetrisk læge, ekstra jordemødre, social-og sundhedsassistent tilkaldes omgående, da der er behov for flere samtidige indsatser

• Ved pågående blødning over 1 liter involveres anæstesilæge

• Blæren sikres tom. Uterus kugles og holdes

• Indled observationsskema (respiration, BT, puls, i.v. væske, skønnet blodtab, diurese og medicin)

• Patienten lejres evt. i Trendelenburgs leje 

• Intravenøs adgang sikres med to store i.v. kanyler

• Blodprøver: BAS-test og koagulationstal

• Krystalloid (Ringer eller NaCl) op til 2 liter. (ved præeklampsi må dog maksimalt gives 1 liter NaCl og herefter gives blod)

• Ilt 5 l/min på næsekateter

• Bi-manuel kompression af uterus

• Uteruskontraherende lægemidler

• Bestil SAG-M blod evt. O Rh Neg blod, hvis der ikke foreligger forlig

• Ved pågående blødning over 1000 ml: Oftest indikation for overflytning til operationsgang mhp. intrauterin palpation og inspektion for rifter i cervix, vagina og perineum

Håndtering i almen praksis

• Ved blødning over 500 ml mindre end 24 timer efter fødsel, f.eks. ved hjemmefødsel, overflyttes den fødende umiddelbart til fødeafdelingen efter anlæggelse af intravenøs adgang og behandling initieret af og med ledsagelse af jordemoder og evt. læge

• Ved henvendelse pga. kraftig blødning mere end 24 timer efter fødsel henvises til gynækologisk obstetrisk afdeling. Ved kraftig pågående blødning indlægges kvinden umiddelbart evt. med ledsagende læge  

Råd til patienten

• Ved tidligere PPB eller kendt blødningsrisiko, f.eks. pga. von Willebrands sygdom eller behandling med antikoagulerende medicin, er det vigtigt at oplyse fødestedet herom

Medicinsk behandling

• Oxytocin

  • Reducerer forekomsten af abnorm post partum blødning ved at stimulere kontraktion af myometriet, hvilket komprimerer spiralarterierne og reducerer blodgennemstrømningen til uterus

  • Som profylakse tilbydes alle fødende, efter barnet er født 

    • Oxytocin 10 IE i.m.

  • Som behandling af unormal blødning efter fødsel og efter profylakse gives infusion med: oxytocin. Anbefalet samlet dosis på 20-40IE

    • Kan gives som 5-15 IE/t f.eks. 30 IE i 500 ml NaCl 200 ml/t (dosis afpasses efter effekt) eller 10 IE i 100 ml 50-100 ml/t

    • Evt. gentages oxytocin 10 IE i.m. før infusion, hvis der endnu ikke er etableret intravenøs adgang

    • Administreres Oxytocin ufortyndet intravenøst, bør det gives meget langsomt på grund af risiko for myocardieiskæmi 

• Inj. methylergometrin 0,2 mg = 1 ml i.m. Kan gentages x 5 gange på 24 timer (cave: Præeklampsi eller betydende hypertension)

• Inj. carboprost 250 mikrogram = 1 ml intramuskulært. Kan gentages med 15 min. interval i alt 8 gange (cave: Astma, glaukom, hjertelidelse, leverlidelse, nyreinsufficiens)

  • Prostaglandiner forstærker uterinkontraktiliteten og giver vasokonstriktion, men kan give bivirkninger

• Uden for hospital: evt. tbl. misoprostol 0,4 mg sublingualt. Kan gives i alt 2 gange. (anvendes sjældent i hospitalsregi, da effekten er usikker, hvis der er givet oxytocin)

• Inj. tranexamsyre 1 g = 10 ml i.v.

  • Tranexamsyre hæmmer fibrinolysen. Gives ved blødning over 500 ml

• Ved koagulopati

  • F.eks. ved kendt koagulationsforstyrrelse eller ved HELLP syndrom eller dissemineret intravaskulær koagulation

  • Overvej transfusion af frisk frossen plasma evt. fibrinogen, AT-3 og behandling af den underliggende sygdomsproces

  • Behandling ud fra TEC- eller ROTEM analyse i samarbejde med blodbank

• Ved trombocytopeni

  • Overvej transfusion af trombocytkoncentrat

Anden behandling

• Kompression af læsioner i perineum, vagina, cervix, uterus

• Kontroller placenta for manglende placentarvæv. Mistanke om retineret placentarvæv bør føre til nærmere undersøgelse med intrauterin palpation

  • Der er ikke overbevisende evidens for effekt af injektion af oxytocin i umbilikalvenen ved fastsiddende placenta

• Kugling af uterus, bimanuel kompression

  • Udføres manuelt eller bimanuelt

  • Hvis uterus er slap, udføres bi-manuel kompression ved at den ene hånd indføres i vagina. Med den knyttede næve presses uterus via forvæggen op mod den anden hånd, der støtter fundus og bagvæggen af uterus ovenfra gennem bugvæggen

  • Dette stimulerer uterus til at kontrahere sig, og kan stoppe en uterinblødning

  • Brug ikke for meget kraft fra den hånd, der er udenpå abdomen, da det kan udløse en uterus-inversion

• Uterusinversion

  • Ses sjældent. Skub hurtigt uterus forsigtigt tilbage i position

• Uterusruptur

  • Er usædvanlig i en uterus uden ar, men forekommer hos 0,5-1,0 % blandt fødende med planlagt vaginal fødsel efter tidligere
    kejsersnit 

  • Risiko øges ved igangsættelse af fødslen på umodne cervicale forhold 

  • Ved mistanke om uterusruptur gøres umiddelbart laparotomi med fødsel af barnet og kirurgisk reparation af defekten

• Hæmatom

  • Små hæmatomer kan observeres

  • Hos patienter med vedvarende tegn til volumentab trods væsketilførsel og ved store og voksende hæmatomer, skal hæmatomet incideres og evakueres

Ved behov for intensiv behandling

• Oxygen

• Intravenøs adgang

  • Anlæg to store intravenøse adgange og giv infusion med NaCl eller Ringer

• Overvågning

  • Puls, blodtryk, pulsoxymetri

• Blodtype, BAS-test og erstatning af blodtab i form af erytrocyter, plasma og trombocyter

Kirurgi

• Atoni

  • Hvis mekanisk eller medicinsk behandling ikke resulterer i ophør af blødningen, er kirurgisk behandling indiceret. Behandlingen foregår på operationsgangen i anæstesi, spinal eller epidural, hvis kvindens almen tilstand tillader det, alternativt i generel anæstesi

  • Intrauterin palpation med evakuering af blod og evt. retineret væv

  • Uterustamponade med ballonkateter eller gaze/servietter/mescher. Vagina kan også tamponeres. Hvis dette er utilstrækkeligt, forsøges ofte laparotomi med anlæggelse af kompressionssuturer omfattende hele uterus, f.eks. B-Lynch-sutur, hvor uterus "snøres sammen" med en forholdsvis enkel suturteknik

  • Alternativt kan forsøges hel eller delvis ligering af arterieforsyningen til uterus

  • Kompressionssuturer svarende til blødningssteder

  • I meget sjældne tilfælde må der gøres akut hysterectomi

• Læsioner i fødselsvejen

  • De fleste bristninger i perineum og vagina sutureres i lokal bedøvelse på fødestuen 

  • Omfattende bristninger i vagina og cervix forudsætter ofte suturering i spinal eller epidural anæstesi på operationsgangen

  • Ved uterusruptur foretages umiddelbart laparotomi med fødsel af barnet og suturering af uterus. Indgrebet foretages oftest i generel anæstesi af hensyn til barnet. I sjældne tilfælde er det nødvendigt at foretage hysterectomi

  • Store hæmatomer incideres og evakueres i spinal eller epidural anæstesi. Blødende kar ligeres

• Retineret placentarvæv

  • Manuel fjernelse af hele placenta eller rester af placentarvæv og fosterhinder gøres i epidural, spinal eller fuld anæstesi

Sen post partum blødning

• Kvinder, som kommer i almen praksis med kraftig eller længerevarende blødning efter fødsel, bør henvises til gynækologisk-obstetrisk afdeling med henblik på vurdering inklusiv vaginal ultralydsskanning mhp. retineret væv

Forebyggende behandling

• Rutinemæssig profylakse i form af uteruskontraherende medikamenter i efterbyrdsperioden reducerer blodtab og behov for blodtransfusion

• Alle fødende bør som profylakse tilbydes og anbefales oxytocin 10 IE i.m. efter fødslen

• Ved risikofaktorer, som f.eks. protraheret fødsel, tvillingefødsel, tidligere post partum blødning, polyhydramnios, Von Willebrands sygdom anbefales desuden opsætning af profylaktisk drop med oxytocin

• Aktiv overvågning og kontrol af presseperiode og efterbyrdsperioden

• "Kugling" af uterus ved let øget postpartum blødning

Henvisning

• Ved hjemmefødsel bør kvinden overflyttes til fødeafdeling ved blødning ud over 500 ml

• Ved blødning i dagene/ugerne efter fødsel bør kvinden henvises ved blødning ud over menstruationsstyrke 

Opfølgning

• Det kan være en dramatisk oplevelse for parret, hvis der har været tale om alvorlig blødning. Det er hensigtsmæssigt, at parret har en efterfødselssamtale med fagpersoner, der har været involveret i forløbet

• PPB kan følges af anæmi, træthed og evt. depression, som kan medføre behov for opfølgning hos egen læge

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Tilstanden opstår i de fleste tilfælde forholdsvis akut kort efter fødslen, men i nogle tilfælde er billedet mindre dramatisk og mere prolongeret

Komplikationer

De hyppigste komplikationer er

• Ortostatisk hypotension, anæmi og mathed

• Øget risiko for postpartum depression

Sjældne komplikationer

• Kirurgisk intervention og evt. hysterektomi

• Dissemineret intravaskulær koagulation

• Shock

• Multiorgansvigt pga. cirkulatorisk kollaps

• Død

Prognose

• Afhænger af årsagen, tilstandens varighed, blodtabets størrelse, disponerende faktorer, og effekten af behandlingen

  • Hurtig diagnose og behandling er afgørende

• Én episode med post partum blødning øger risikoen for post partum blødning ved ny fødsel

Baggrundsoplysninger

Definition

• Post partum blødning defineres som blodtab over 500 ml ved vaginal fødsel og over 1000 ml ved fødsel ved sectio

  • En ukompliceret fødsel kan dog ofte føre til blodtab over 500 ml uden at det truer moderens tilstand

  • Alvorlig post partum blødning defineres som blødning over 1000 ml

• Post partum blødning kan inddeles i to hovedtyper

  • Tidlig post partum blødning ses inden for 24 timer efter fødslen

  • Sen post partum blødning indtræder mere end 24 timer efter fødslen

• Post partum blødning (PPB) er en potentielt livstruende komplikation til både vaginal fødsel og fødsel ved kejsersnit

Forekomst

• På verdensplan dør omtrent 300.000 kvinder årligt i forbindelse med graviditet og fødsel. Blødning efter fødslen er årsag til 25 % af disse dødsfald

• Post partum blødning opstår hos op til 15 % af fødende

• Alvorlig blødning post partum, defineret som blødning over 1000 ml efter fødsel optræder hos 9 % af danske kvinder⁶

Ætiologi og patogenese

• Uterusatoni

  • Er den hyppigste årsag

  • Er en tilstand, hvor livmoderen ikke trækker sig tilstrækkeligt sammen efter fødslen, hvilket medfører vedvarende blødning fra området, hvor placenta har siddet fast

    • Fysiologisk blødningskontrol post partum opstår ved kontraktion af myometriet, som medfører lukning af spiralarterierne

• Udrifter i cervix og/eller vagina

• Retineret placentarvæv

  • Hele eller dele af placenta sidder fast i livmoderen, hvilket kan give både umiddelbar og senere blødning

  • Placenta accreta eller percreta (når moderkagen er vokset fast inde i myometriet eller gennem hele uterinvæggen) er en sjælden årsag til, at placenta ikke fødes spontant 

• Koagulationsforstyrrelser eller trombocytopeni

• Traumer under fødslen med hæmatomdannelse i perineum eller bækkenet

• Uterusinversion

  • Livmoderen krænges ud på vrangen

• Uterusruptur

  • Kan give beskeden vaginalblødning, men svære mavesmerter og ustabil hæmodynamik på grund af intraperitoneal eller retroperitoneal blødning

Disponerende faktorer

• Langvarig fødsel

• Forlænget presseperiode ved fødslen

• Præeklampsi

• Tidligere post partum blødning

• Flerfoldssvangerskab

• Polyhydramnios

• Nulliparae

• Forløsning med vakuumekstraktor eller tang

• Koagulationsforstyrrelser

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Unormal blødning efter fødsel

Link til vejledninger

• Postpartum blødning (PPH) forebyggelse og behandling Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi, Obstetrisk guideline 2026

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb