Smerter og ubehag i øjnene

Basisoplysninger

Definition

• Smerter og ubehag i øjnene

Forekomst

• Den hyppigste årsag til ubehag fra øjnene i almen praksis er conjunktivitis

Diagnostisk tankegang

• Sviende øjne tyder på nedsat tåreproduktion
• Lysskyhed og tåreflåd og relevant eksponering tyder på infektiøs conjunktivitis
• Kløe tyder på allergisk conjunktivitis eller nedsat tåreproduktion
• Brændende fornemmelse tyder på svejseøjne eller sneblindhed
• Dybere, borende smerter tyder på keratitis, abrasio corneae eller mere alvorlig øjensygdom

Hvorfor henvender patienten sig?

• Conjunktivitis er den hyppigste øjensygdom i almen praksis

Diagnostiske faldgruber

• Akut glaukom
• Iridocyklitis
• Perforerende traume

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Smerter, som ofte optræder sammen med synstab

Akut glaukom

• Er sjældent forekommende og optræder almindeligvis fra 40-50 årsalderen, skyldes snæver kammervinkel
• Ensidig. Der kan være forvarsler i form af regnbuesyn og farvede ringe omkring hvidt lys samt sløret syn. Rødt og akut smertefuldt øje, synsreduktion og kvalme
• Cornea er mat og ødematøs, der er ciliær injektion, nedsat eller ophævet pupilreaktion, pupillen er ofte middeldilateret og der er ofte påvirket almentilstand
• Forhøjet tryk ved palpation eller tonometri - som regel ensidig
• Skal henvises akut til øjenafdeling

Keratitis

• Årsagerne er forskellige, fx infektion, traume, kemisk påvirkning, ultraviolet stråling, fremmedlegemer, kontaktlinser og bindevævssygdom
• Gradvis udvikling af smerte, som kan variere i intensitet - ofte "dyb" smerte
• Fluoresceindfarvning med efterfølgende inspektion af cornea er nødvendig for at stille diagnosen
• Den røde pupilrefleks er svækket
• Hurtig henvisning ved mistanke om herpes simplex eller zoster, evt. bakteriel keratitis - undgå brug af steroidøjendråber

Iridocyklitis

• Akut inflammation i iris og corpus ciliare, ofte recidiverende
• Autoimmun tilstand, men i de fleste tilfælde kan tilstanden ikke forbindes med nogen grundsygdom
• Symptomerne kan være mangelfulde - oftest ensidige, smerte (kan mangle i de tidlige stadier), rødt øje, lysskyhed, tåreflåd, evt. tågesyn
• Fund - nedsat visus, se efter ciliær injektion, miosis, bagre synekkier - uregelmæssig pupil, lysvej i forreste øjenkammer, smerte i det syge øje ved pupilkontraktion efter belysning af det raske øje
• Kræver akut henvisning til øjenlæge

Opticusneuritis

• Tre ud af fire ramte er kvinder, debutalderen er typisk 20 - 40 år
• Almindeligvis ensidig autoimmun inflammatorisk tilstand 
• Nedsat syn, som udvikler sig i løbet af timer til dage, smerter eller ubehag ved øjenbevægelser, nedsat evne til at skelne farver
• Ofte centralt skotom, papilødem ved den intrabulbære form, men ellers er der få objektive fund
• Synet vender næsten altid tilbage i løbet af dage, uger, måneder
• Opticusneuritis er et forvarsel om dissemineret sklerose hos ca. halvdelen

Arteriitis temporalis

• Ældre mennesker, kæmpecellevasculitis i arteria carotis gebetet, herunder arteria temporalis
• Pludselig synsnedsættelse, som udvikles over nogle timer, variabelt sygdomsbillede - kan være smerte og ømhed i tindingregionen og hovedbunden, i nogle tilfælde er der symptomer foreneligt med polymyalgia rheumatica 
• Synstab, ømme og fortykkede temporalarterier kan palperes i nogle tilfælde
• SR og CRP er ofte forhøjet
• Kræver hurtig behandling med systemisk steroid, histologi af temporalisbiopsi kan give diagnosen

Smerter, der oftest optræder uden synstab

Conjunktivitis, allergisk

• Overvejende hos børn og oftest sammen med høfeber, er sæsonbetonet
• Kløe, røde øjne, tåreflåd, lysoverfølsomhed, evt. allergiske symptomer fra andre organer
• Man finder conjunktival injektion, lysoverfølsomhed, evt. ødem i og omkring øjnene (chemosis), ofte brostenstegning bag indersiden af øvre øjenlåg

Conjunktivitis, infektiøs

• Forekommer oftest hos børn
• Ensidig debut, men smitter ofte det andet øje, der er fremmedlegemefornemmelse, let svie, sammenklistrede øjne efter søvn
• Conjunktival injektion, pus og sammenklistring af øjenlågene, chemosis
• Bakterielt eller viralt betinget, der er ofte forstørrede præ-aurikulære glandler ved virusinfektion

Episkleritis

• Inflammation af episklera, hyppigere hos kvinder, overhyppighed hos patienter med rheumatisk sygdom
• Rødt område på øjet, ubehag, tåreflod, ingen synsforstyrrelser, patienten har ofte haft lignende tilfælde før
• Sektorformet rødme i sklera svarende til øjenspalten, ingen ømhed ved palpation

Skleritis

• Forholdsvis sjældent forekommende, hyppigere blandt kvinder
• Overhyppighed hos patienter med systemsygdom
• Ensidig eller bilateral, sektorformet rødme i sclera, konstant borende smerte, smerte ved øjenbevægelser, let nedsat syn
• Skleritis er palpationsøm, autoimmunt betingede skleritter kan have et lokaliseret blåligt skær. SR og CRP vil da ofte være forhøjet

Penetrerende læsion af øjet

• Obs anamnese med fremmedlegeme, perforationen er oftest sket gennem cornea
• Nedsat syn, smerte, rødt øje
• Typiske fund er affladet og blodtingeret forreste øjenkammer, uregelmæssig iris, miosis, uklar linse (den røde pupilrefleks er svækket eller fraværende), der kan lække kammervæske ud af øjet
• Patienten skal henvises akut til øjenafdeling

Abrasio corneae

• Afskrabning af corneaepitelet efter traume eller skade fra kontaktlinser
• Smerter, lysskyhed, fremmedlegemefornemmelse, tåreflåd
• Injiceret øje, blefarospasme, påvisning af abrasio med fluoresceinfarvning

Fremmedlegeme i cornea eller conjunktiva

• Meget almindeligt forekommende i almen praksis, skadesmekanismen er ofte kendt
• Smerte, lysskyhed, fremmedlegemefornemmelse, tåreflåd
• Let injektion, fastsiddende fremmedlegeme - evt. først synligt efter fluoresceindfarvning, evt. ved undersøgelse af den røde refleks i dilateret pupil
• Se efter tegn på perforation - udstrømmende kammervæske fortynder fluoresceinet

Dacryoadenitis

• Betændelse i tårekirtlen. Ofte som følge af virusinfektioner
• Ømt, rødt, hævet øje
• Fund - diffust, hævet øjenlåg, evt. lokal hævelse ved tåresækken

Dacryocystitis

• Infektion i tåresækken
• Tårevejsstenose er ofte en disponerende årsag
• Almindeligvis ensidig, hævelse, smerte, rødme, tåreflåd, pus
• Man finder betændelsesforandringer i tåresæksområdet, der kan eksprimeres pus fra tåresækken

Orbitaflegmone

• Spredning af bakterier fra infektionsfokus i ansigtet eller bihulerne
• Udtalt øjenlågsødem, rødme i det periorbitale væv, ofte påvirket almentilstand
• Fare for meningitis

Sinuitis

• Ingen patologiske fund ved den objektive øjenundersøgelse, men ofte er der smerter i området, påvirket almentilstand og purulent udflåd fra næsen

Nedsat tåreproduktion

• Se tørre øjne

Migræne

• Recidiverende
• Anfald kan være forbundet med aura, varer fra 4-24 timer
• Som regel unilateral smertelokalisation, pulserende smerte, kvalme, overfølsomhed for lyde, lysoverfølsomhed, forværring ved fysisk aktivitet

Cluster hovedpine

• Er forholdsvis sjældent forekommende
• Periodisk hovedpine med daglige anfald i dårlige perioder
• Mænd er ramt 5-6 gange hyppigere end kvinder
• Stærke smerter, unilateral lokalisering oftest bag et af øjnene - næsten altid samme side ved nye anfald
• Autonome symptomer som tåreflåd, næsetæthed, løbende næse og/eller svedtendens i ansigtet på den side, hvor hovedpinen sidder

Sygehistorie

Centrale elementer

Smertens karakter?

• Er vigtig at få frem: Dyb, overfladisk, svien og kløe

Synstab?

• Tænk på iridocyklitis, akut glaukom, keratitis, opticusneuritis, arteritis temporalis

Fremmedlegeme?

• Har patienten fået noget i øjet?
• Bruger patienten kontaktlinser?

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Conjunktival eller ciliær injektion?
• Sekretion?
• Periorbitalt ødem?
• Akut glaukom?

Specielt

Basis øjenundersøgelse

• Visusmåling
• Synsfelt 
• Inspektion af cornea, evt. med fluoresceinfarvning
• Inspektion af pupillen i dæmpet belysning

Yderligere øjenundersøgelse

• Rød refleks
• Oftalmoskopi
• Palpation af det intraokulære tryk
  • Kontraindiceret ved større traumer eller perforationsmistanke

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Ved mistanke om arteritis temporalis - SR og CRP

Tiltag og råd

Henvisninger

• Ved keratitis eller iridocyklitis henvises akut til øjenlæge

Indlæggelser

Akut glaukom

• Akut henvisning til øjenafdeling

Råd

Analgetika

• Hvis årsagen er klar, og adækvat behandling er startet, kan perorale analgetika benyttes

Lokalbedøvende dråber

• Man må ikke medgive lokalbedøvende dråber, da dette hæmmer epitelhelingen og mindsker opmærksomheden mod forværring og udvikling af keratitis

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Øjenillustration
• Øjenillustration, detaljeret