Basisoplysninger
Artiklen er baseret på følgende kilder: 1,2,3,4,5
Definition
- Smerter eller ubehag lokaliseret til svælget
Forekomst
- Halssmerter er en af de hyppigste kontaktårsager i almen praksis, og praktiserende læger har årligt ca. 1,2 mio henvendelser grundet halssmerter. Forekomsten er størst i vintermånederne
- Ætiologisk fordeling af patienter med ondt i halsen:
- Gruppe A beta-hæmolytiske streptokokker (GAS): ca. 30 %
- Mononukleose: ca. 2 %
- Resterende: Virus (rhinovirus, adenovirus, parainfluenzavirus, CMV-virus, coxsackievirus m.fl.) eller ikke-antibiotikakrævende bakterier
Diagnostisk tilgang
- Den hyppigste årsag til halssmerter er virusinfektioner 70 %
- De fleste halsinfektioner er selvbegrænsende med milde til moderate symptomer
- Klinisk identifikation af patienter med GAS og Epstein-Barr-Virus (EBV) er af største diagnostiske og terapeutiske interesse
- Klinisk vurdering suppleres med immunologisk hurtigtest (Strep A eller lignende) og de modificerede Centor-kriterier4
Hvorfor henvender patienten sig?
- De fleste henvendelser pga. halssmerter sker i efterårs-/vintermånederne
- Ønske om symptomlindring, medicinsk behandling og eventuelt sygemelding
- Bekymring for alvorlig sygdom (f.eks. cancer)
Diagnostiske faldgruber
- Malignitet (carcinom (hyppigst), leukæmi, lymfom)
- Fremmedlegeme (særligt hos børn)
ICPC-2
ICD-10/SKS-koder
Differentialdiagnoser
- Virusbetinget
- Ubehag i næse og svælg, let synkebesvær
- Forkølelsessymptomer
- Let-moderat påvirket almentilstand
- Sjældent feber
- Beskedne objektive fund
- Oftest viral
- Halssmerter, især om morgenen
- God almentilstand, evt. let feber
- Evt. rødme i svælget, ellers få objektive fund
- Feber, påvirket almentilstand, synkesmerter, grødet stemme, fravær af hoste
- Inflammerede tonsiller, eventuelt med belægninger
- Lokal lymfeadenitis
- Evt. udslæt på halsen, i lysken og i axillen
- Positiv immunologisk hurtigtest for streptokokker (Strep-A test eller lignende), forhøjet CRP
- Skyldes erytrogent toksin-producerende gruppe A streptokokker (GAS)
- Tonsilaffektion som ved andre typer tonsillitis
- Småprikket udslæt, ansigtsrødme med perioral bleghed
- Evt. hindbærtunge
- Afskalning på hænder/fødder i rekonvalescensperioden
- Positiv immunologisk hurtigtest for streptokokker (Strep-A test eller lignende)
- Oftest hos teenagere
- Varieret i symptomatologi fra moderate til markante generelle symptomer og langtrukkent sygdomsforløb
- Udtalte halsgener
- Påvirket almentilstand
- Tonsilhypertrofi, erytem og ødem - evt. belægning på tonsillerne
- Udtalt lymfadenopati
- Evt. hepato-/splenomegali
- Kan kompliceres af peritonsillær absces, i nogle tilfælde dobbeltsidigt
- Positiv hurtigtest (Monospot), EBV-antistoffer først senere i forløbet
- Makulopapuløst udslæt ved behandling med ampicillin eller amoxicillin
- Komplikation til tonsillitits (ofte GAS/Fusobacterium necrophorum)
- Infektionen spredes til det peritonsillære væv med dannelse af en absces mellem tonsillen og svælgmuskulaturen
- Debuterer med symptomer som ved almindelig halsbetændelse
- Progredierende, ensidige hals- og synkesmerter, påvirket almentilstand. Udvikling af trismus (gabesmerter/besvær), dårlig ånde, grødet stemme. Symptomer tiltagende ensidige med smerteudstråling til samsidige øre
- Inspektion kan være vanskelig på grund af trismus. Tydelig asymmetri af tonsiller og ganebuer. Det peritonsillære væv er injiceret, ødematøst og uvula er forskudt mod den normale side
- Hyppigst hos unge op til 20-årsalder
- Skyldes Coxsackie A-virus, inkubationstid 4-6 dage
- Akut debut med feber, sygdomsfølelse og synkebesvær
- Vesikler i ganen som ulcererer, når de sprækker - er flygtige og svære at påvise
- Spontan bedring i løbet af få dage
- Sjælden efter indførelsen af Haemophilus influenzae-vaccination
- Nu hyppigere hos voksne
- Påvirket almentilstand og feber
- Kraftige synkesmerter med savlen
- Tungetryk (spatel) må ikke benyttes ved mistanke
- Kræver akut indlæggelse med lægeledsagelse (lægeambulance)
- Oftest 40-50 årige
- Ukendt ætiologi, evt. vitamin B12/folat/jernmangel, evt. led i diabetes, candidiasis eller xerostomi
- Som regel ingen konstaterbar somatisk årsag: muligvis sammenhæng med depression, ængstelse for underliggende kræft eller infektionssygdom
- Symptomer: Vedvarende, brændende svie/smerte i tungen, ofte symmetrisk
- Ingen objektive fund
- Ubehaget lindres ofte ved at drikke eller spise
- Kan vedvare i uger og måneder
- Vigtigste terapi er at berolige og afdramatisere symptomerne
Geografisk tunge (lingua geografica)
- Hyppig benign tilstand, ses hos 10 % af voksne og børn. Ukendt årsag
- Karakteriseret ved landkortlignende områder med atrofi af tungepapiller. Mønsteret kan skifte fra dag til dag
- Tungen har ofte fissurer, og dette kan medføre ømhed og ubehag. Men tilstanden kan også være helt asymptomatisk
- Sygdommen er ufarlig og selvbegrænsende - og kræver ingen behandling
- Opdages ofte i skolealderen eller hos unge
- Recidiverende hævelser og evt. smerter lateralt på halsen
- Oftest få centimeter i diameter, bliver gerne større med tiden, som regel beliggende ved carotis-bifurkaturen
- Op mod halvdelen bliver inficerede før eller senere
- Malignitet skal udelukkes hos patienter over 40 år
- Cyste udgående fra rester af ductus thyroglossus
- Opdages som regel hos småbørn
- Recidiverende hævelse/smerte midt på halsen
- Fast, elastisk hævelse som oftest på størrelse med et kirsebær, lokaliseret lige under os hyoideum, bevæger sig ved synkning
- Bliver undertiden inficeret
Kræft
- Vedvarende diffuse smerter
- Oftest midaldrende/ældre
- Der kan være ørepine (otalgi)
- OBS ensidig tonsilaffektion
Fremmedlegeme
- Især hos småbørn
- Særligt ved pludselige smerter uden feber
- Meget sjælden, kan være aktuel blandt indvandrere
- Skyldes Corynebacterium diphteriae
- Gråhvide belægninger på tonsiller og i svælg
- Belægninger sidder fast og bløder ved forsøg på fjernelse
- Almentilstanden er som regel påvirket
- Oftest børn under 5 år
- Multifaktoriel ætiologi, men menes at være toxin-udløst postinfektiøst
- Vaskulitis med komplikation i form af aneurismedannelse, specielt i koronararterierne
- Symptomer er feber, bilateral ikke-purulent konjunktivitis, lymfeadenopati, inflammeret svælg med jordbærtunge
- Inden for tre dage efter feberstart optræder sprukne, røde læber; et generaliseret polymorft erytematøst udslæt med ødem og erytem i hænder og på fødder, senere afskalning i hænderne
- Tidligere var fåresyge en hyppig årsag
- Ætiologi nu både bakteriel og viral
- Kan også ses ved dehydrering, dårlig oral hygiejne, diabetes og nyresvigt
- Hævet og øm kirtel, en sjælden gang rødme (bakteriel)
- Dobbeltsidige fund tyder på fåresyge (parotitis epidemica), obs. hævelse på den ene side kan forudgå den anden med flere dage
- Måltidsrelaterede koliksmerter og hævelse af spytkirtlen, hævelsen aftager typisk gradvist mellem måltiderne
- Lokaliseret til gl. submandibularis i 85 %, gl. parotis i 15 %
- Stenen kan evt. være palpabel ved bidigital palpation
Andre årsager
Sygehistorie
Centrale elementer
Tegn på luftvejsinfektion?
- Næsetæthed, rhinoré, nysen, konjunktivitis, hoste, otalgi, let påvirket almentilstand - tyder på viral luftvejsinfektion
Almentilstand?
- Træthed, feber, nedsat appetit, myalgi/athralgi ud over halssmerterne - tyder som regel på viral infektion
Synkeproblemer?
- Udtalte synkesmerter med grødet stemme (kartoffeltale), feber og påvirket almentilstand - tyder på bakteriel tonsillitis
Smerter i ørerne?
- Hyppig ved virale/bakterielle infektioner, særligt ved lymfeadenopati
- Vedvarende ensidig otalgi hos voksne giver mistanke om malignitet
Symptomer hos børn?
- Uspecifikke som
- Spisevægring
- Træthed
- Feber
- Abdominalia
CENTOR-kriterierne (klinisk sandsynlig GAS-infektion)
- Feber over 38,5° C (1 point)
- Tonsillær rødme og belægning (1 point)
- Angulær lymfeadenitis (1 point)
- Fravær af hoste (1 point)
- Alder ≤ 3 år (-1 point), 3-14 år (1 point), 15-44 år (0 point) over 45 år (-1 point)
- Total score anvendes til at beslutte, om patienten skal have foretaget streptokokantigentest og evt. antibiotika behandling. Ved 4-5 point ved centor-kriterierne kan man vælge at behandle for bakteriel infektion og afstå fra hurtigtest
- Læs mere om Centor-kriterier her
Klinisk sandsynlig viral infektion
- Ved to eller flere af følgende symptomer:
- Snue, hoste, hæshed eller konjunktivitis
- Normal eller let forhøjet temperatur
- Manglende belægning på tonsiller
- Rødme af bagre svælgvæg
- Ingen behandling - ingen test. Udgør 30 % af alle med halssmerter
Tvivlstilfælde
- Streptokok-antigentest (Strep-A) anbefales
- Behandle på baggrund af testresultat
Objektiv undersøgelse
- Generelt: Vurder almentilstand, stemme ("kartoffelstemme"?)
- Svælg: Vurder tonsilstørrelse, farve, belægning, ulceration, ensidig eller dobbeltsidig affektion, rødme, petekkier, asymmetri, peritonsillær hævelse og trismus
- Hals: Lymfeadenopati, tumores
- Ører: Tegn på væske i mellemøret, inflammation, trommehindeinjektion
- Systemiske tegn: hepato-/splenomegali, generaliseret lymfeadenopati
Supplerende undersøgelser
I almen praksis
- Klinisk diagnose er oftest tilstrækkelig, men supplerende undersøgelser kan være nødvendige ved tvivl om diagnose eller behandling
Biokemi - Blodprøver
- Leukocyttallet
- Begrænset diagnostisk værdi
- Differentialtælling - vigtig
- Ved mistanke om mononukleose eller differential diagnostisk hæmatologisk sygdom
Immunologi i almen praksis
- Ikke indikation for immunologiske tests ved sikker klinisk diagnose
- Immunologisk hurtigtest (Strep-A test): sensitivitet 85 % og specificitet 95 %
- Halspodning
- Har en sensitivitet på 97 % og en specificitet på 99 % for GAS
- Mononukleosehurtigtest (Monospot-test)
- Antistoffer mod EBV
- Er mere sensitiv og specifik end hurtigtest, men skal sendes til laboratorium
- Bliver først positiv efter 1-2 ugers sygdom
Tiltag og råd
Henvisninger
- Akut henvisning til øre-næse-halslæge ved mistanke om peritonsillær absces
- Ved mistanke om malignitet henvises til øre-næse-halslæge i kræftpakkeforløb
Indlæggelser
- Ved respiratorisk påvirkning eller stridor
- Ved mistanke om epiglottitis
Patient rådgivning
- Giv fyldig information, gerne både mundtligt og skriftligt, om naturligt forløb af halsinfektioner og effekt af antibiotikabehandling
- Patienten bør vurderes af læge og evt. henvises eller indlægges, hvis halssmerterne er ledsaget af åndedrætsbesvær eller stridor, dårlig almentilstand, kraftige halssmerter eller symptomer som har varet mere end en uge
Om behandling
- Streptokokinfektioner
- Behandles ofte med antibiotika i standard doser
- Asymptomatiske bærere af GAS
- Skal ikke behandles med antibiotika
- Ofte er disse patienter inficeret eller koloniseret med lavvirulente stammer af streptokokker, som medvirker til patientens udvikling af en hensigtsmæssig immunitet
- Andre halsinfektioner
- Skal evt. kun behandles symptomatisk, fx. med paracetamol
- Ved ikke-GAS halsinfektioner og ved mononukleose
- Undgå rygning
Om kontrol
- Ny lægekontakt ved forværring eller manglende bedring i løbet af 3-5 dage
- Overvej podning for anden bakteriel patologi (fx. Pneumokokker, Haemophilus influenzae, Fusobacterium necrophorum (anaerob dyrkning))
- Test for EBV ved mistanke og <7 dages symptomvarighed
Illustrationer
Plancher eller tegninger
Patientinformation
Hvad findes der af skriftlig patientinformation
