Karpaltunnelsyndrom

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen er først og fremmest klinisk: Typiske smerter, følelsesløshed og prikkende fornemmelse i håndfladen og i de radiale fingre ofte med natlig forværring
• Påvisning af medianus-neuropati i karpaltunnelen ved neurofysiologisk undersøgelse
• Den kliniske diagnose kan være vanskelig, når patienten har ukarakteristiske symptomer udenfor medianusnervens område
• Der er uenighed om, hvad de bedste diagnostiske kriterier for tilstanden er
• Kombinationen af klinik og neurofysiologi vil give de mest pålidelige informationer til at stille diagnosen

Sygehistorie

• Smerter, følelsesløshed og sovende fornemmelse i håndfladen og i de radiale fingre
• Efterhånden kan der udvikles nedsat sensibilitet og parese
  • Nedsat sensibilitet på volarsiden af de 3½ radiale fingre, svarende til nervens innervationsområde
  • Nedsat kraft og atrofi af thenar-muskler
• Det hjælper at ryste eller massere hånden
• Symptomerne forværres ofte om natten, eller når armen holdes i ro
• Sensibilitetstab på fingerspidserne gør det vanskeligt at håndtere små objekter som fx synåle og mønter
• Patienterne klager over tiltagende fummelfingrethed og nedsat kraft i fingrene
• Karpaltunnelsyndrom kan give symptomer udenfor medianus nervens område

Kliniske fund

• Atrofi af thenarmuskulaturen især m. abduktor pollicis brevis kan påvises i langvarige tilfælde
• Positiv Tinels og/eller Phalens tegn
  • Angives at have værdier for sensitivitet og specificitet i området 40-80 %
• Nedsat sensibilitet for stik volart på de 3½ radiale fingre - brug evt. undersøgelse af to-punktsdiskrimination med sammenligning med modsidige hånd
• Ofte angives dog normal eller kun subjektivt let ændret sensibilitet
• Manglende evne til opposition af tommelfinger og nedsat kraft ved fleksion i interfalangealleddene i de tre radiale fingre ved mere udtalt nervekompression
• Påvirkning af nerven længere proksimalt kan give:
  • Manglende evne til at pronere underarmen eller flektere hånden i radial retning
  • Manglende evne til at flektere pegefingeren og tommelens yderled
  • Svaghed ved fleksion af resterende fingre
  • Svaghed ved opposition og abduktion af tommelfingeren

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Klinisk undersøgelse af nakke og skulder for at udelukke kompression på højere niveau

Andre undersøgelser hos specialist

• Diagnosen kan som regel stilles klinisk, selv om nogle patienter har atypisk klinik
• Der findes ingen enkeltstående diagnostisk guldstandard for karpaltunnelsyndrom
• Neurofysiologisk undersøgelse med nerveledningsundersøgelse (ENG) er en pålidelig og reproducerbar metode, som bekræfter klinisk karpaltunnelsyndrom med en sensitivitet på >85 % og en specificitet på mere end 95 %
• Kombinationen af klinisk undersøgelse og ENG giver mest pålidelig information om tilstanden
• Ved klinisk mistanke kan egen læge med fordel få lavet nerveledningsundersøgelse inden henvisning til ortopædkirurgisk afdeling, da dette med stor sikkerhed stiller diagnosen

Differentialdiagnoser

• Læsion af nervus medianus andre steder, spec. albue
• Læsion af plexus brachialis cervikalt
• Cervikal radikulopati (ofte bortfald af bicepsrefleks)
• Kompression af n. ulnaris
• Hyperventilation - giver sædvanligvis bilateral følelsesløshed
• Perifer polyneuropati (symptomer fra begge hænder og evt. fødder)

Behandling

Behandlingsmål

• Mindske symptomer og tegn
• Hindre progression og tab af håndfunktion
• Nedsætte sygdomsfravær

Generelt om behandlingen

• Aflastning, vægtreduktion og immobilisering af håndleddet er første skridt. Til immobilisering anvendes almindelige aftagbare håndledsortoser med velcrobåndslukning, der kan købes på apoteker, materialister og sportsbutikker
• Lokal kortisoninjektion, hvis aflastning ikke fører til resultat       
  • Kan muligvis erstatte operation hos nogle patienter, men effekten er forbigående hos de fleste¹
• Operation
  • Hvis der ikke er nedsat sensibilitet eller muskelatrofi, er der ingen fare ved at se tilstanden an
    • Det er op til patienten selv at bestemme, om vedkommende er så generet af sine symptomer, at han/hun gerne vil opereres
  • Hvis der er længerevarende gener, er der sædvanligvis indikation for operation

Håndtering i almen praksis

• Konservativ behandling bør forsøges i almen praksis inden henvisning til specialafdeling
• Egen læge kan med fordel få lavet nerveledningsundersøgelse inden henvisning til ortopædkirurgisk afdeling, da dette med stor sikkerhed stiller diagnosen

Råd til patienten

• Stiv skinne (fx ortose) over håndleddet i neutral stilling giver lindring hos mere end 80 % i løbet af nogle få dage, men effekten er ofte ikke varig^2,3
• Vægtreduktion kan hjælpe ved overvægt

Medicinsk behandling

• Kortisoninjektion
  • Injiceres proksimalt for canalis carpi
  • Bør kun udføres af trænet person
  • Dosering: 25 mg hydrocortison er ligeså effektivt som højere doser
• Effekt
  • Klar symptomlindring den første måned
  • Effekten ud over 1 måned er usikker og er ikke bedre end NSAID eller gipsning
  • Et studie viser ingen effekt af en ekstra injektion ved recidiv af gener⁴
• Peroral kortison, NSAID, diuretika og pyridoxin har ikke dokumenteret effekt

Smertelindring

• Smerterne ved karpaltunnelsyndrom kan ofte være neuropatiske og vedvarende
• Aktuelle præparater i behandlingen af neuropatiske smerter er sædvanligvis antidepressiva og antiepileptika
  • Fx amitriptylin
  • Fx gabapentin, pregabalin

Anden behandling

• Terapeutisk ultralyd giver ikke dokumenteret  bedring⁵

Kirurgi

• Operation reducerer symptomerne mere effektivt end ikke-operativ behandling for patienter med karpaltunnelsyndrom⁶
• Ved operationen spaltes ligamentum transversum carpi ved åben operation eller ved endoskopisk procedure⁷
• Operationen kan ofte foregå i lokalbedøvelse og tager ca. 10-20 minutter
• Udført endoskopisk giver det kortere rekonvalescens i de første uger efter operationen, men efter 3 måneder er resultatet ligeværdigt^8,9
• Der er ikke større risiko for skade af nerven ved endoskopisk operation sammenlignet med konventionel åben operation

Forebyggende behandling

• Sammenhængen mellem kontorarbejde med PC og udvikling af karpaltunnelsyndrom er usikker, men ændret arbejdsergonomi kan eventuelt reducere symptomerne
• Brug af vibrationsværktøj kan udløse karpaltunnelsyndrom
• Arbejde i kulde er som mulig årsag omdiskuteret¹⁰

Henvisning

• Vedvarende gener
• Sensibilitetstab eller kraftnedsættelse
• Muskelatrofi i thenarlogen

Opfølgning

• Patienterne følges i almen praksis i forbindelse med konservativ behandling

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Karpaltunnelsyndrom er en tilstand med varierende forløb og mulighed for spontan normalisering
  • Nerven normaliseres spontant, når trykket mindskes i karpaltunnelen
• Symptomer fra medianusnerven under svangerskab vil i de fleste tilfælde svinde efter partus

Komplikationer

• Funktionsforstyrrelser i hånden på grund af nedsat sensibilitet eller nedsat kraft
• Kroniske smerter

Prognose

• Naturligt forløb ved idiopatisk karpaltunnelsyndrom
  • Ubehandlet var 1/3 symptomfri efter 6 måneder
  • Remission indtraf hyppigere hos yngre, kvinder og gravide
  • Resultaterne ved operation er gode
• Ældre patienter har også god prognose, men remission af symptomerne kan være inkomplet

Operationsresultater

• Normalisering af de sensoriske nervefibre sker sædvanligvis hurtigt (timer, dage) efter operationen
  • Den mest sandsynlige forklaring er, at der er iskæmisk blokering af raske nervefibre i karpaltunnelen, og at nerven kun i de værste tilfælde bliver påført demyelinisering og aksontab
• Normalisering af muskelstyrken vil sædvanligvis først komme i løbet af flere måneder efter operationen
• Fuld klinisk restitution efter operationen vil ofte tage længere tid
• Ømhed ved det overskårne karpalligament kan vare i mange uger efter operationen
• De fleste vil kunne lave normale håndbelastede funktioner i løbet af 4-6 uger efter operation fraset tungere belastning, der kan tage op til 12 uger
• Der er dog stor individuel variation i varigheden af rehabilitering, formentlig begrundet i en kombination af medicinske og psykosociale faktorer
• Komplikationer i form af nerveskade ved operationen er meget sjældne (<1%)¹¹

Baggrundsoplysninger

Definition

• Symptomer på grund af tryk på nervus medianus i canalis carpi
• Tilstanden medfører typiske symptomer som smerter, følelsesløshed og paræstesier i nervens forsyningsområde

Forekomst

• Prævalensen er ca. 5 % i den voksne befolkning. Karpaltunnelsyndrom er hyppigere hos kvinder end mænd, ses især hos kvinder over 45 år, og prævalensen øges med stigende alder⁶
• Hyppigst forekommende perifere neuropati
• Over 70 % har bilaterale symptomer

Ætiologi og patogenese

• Årsagen er i de fleste tilfælde vanskelig at fastslå, men der er ofte en uspecifik tenosynovitis i karpaltunnelen¹²
• Sekundære årsager
  • Rumopfyldende processer:
    • Ganglier, svulster, hypertrofisk synovialisvæv, callus fra fraktur, osteofytter, medfødte anomalier, hvor muskelbugen til superficialissenerne går helt ned i karpaltunnelen
    • Persisterende a. mediana
  • Metaboliske eller fysiologiske årsager
    • Svangerskab, myksødem, leddegigt
  • Infektiøse årsager og neuropatier
    • Diabetes mellitus, alkoholisme, arvelige tilstande

Anatomi

• Karpaltunnelen
  • Dannes af karpalknogler dorsalt og det tværgående karpalligament (ligamentum carpi transversum) volart
  • Tunnelen rummer medianusnerven og fleksorsenerne til hånden
• Medianusnervens innervationsområde
  • Sensorisk omfatter det palmarsiden af tommel-, pege- og langfingeren samt mediale halvdel af ringfingeren
  • Motorisk kan den testes ved at tjekke, om tommelfingerspidsen kan opponere mod de andre fingre

Andre lokalisationer

• Nogle gange er årsagen skader på albueniveau (fx suprakondylær humerusfraktur)
• Skaden kan også sidde i aksillen (skulderdislokation)

Disponerende faktorer

• Fraktur ved håndleddet, specielt forskudte brud
• Svangerskab
  • Specielt hyppig i sidste trimester under svangerskab pga. generel hævelse af seneskeder¹³
• Gentagne bevægelser under arbejde
  •  Arbejde med vibrerende værktøj er eksempler på arbejde, som øger risikoen for karpaltunnelsyndrom – læs mere i artiklen karpaltunnelsyndrom, arbejdsbetinget
  • Arbejdsopgaver, som indebærer gentagne bevægelser og belastende arbejde med hænderne, ser ud til at være særlig associeret til tilstanden
  • Computerarbejde medfører dog ikke med sikkerhed øget risiko⁵
  • Symptomerne kan udløses, når håndleddet bøjes bagover, fx når man cykler
• Endokrinologiske forstyrrelser - myksødem
• Overvægt
• Ganglier, svulster og inflammation

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Hyppig tilstand
• Kan helbredes spontant
• God effekt af operation med minimal risiko for komplikationer

Link til patientinformation

• Information om karpaltunnelsyndrom
• Kortisonsprøjte

Animation

• Karpaltunnelsyndrom

Link til vejledninger

• Ingen relevante

Illustrationer

Video

• Operation for karpaltunnelsyndrom

Plancher eller tegninger

• Nervus medianus innervationsområde
• Karpaltunnelsyndrom symptom: Paræstesier i hånden
• Karpaltunnelsyndrom symptom: Atrofi af tommelfingermuskler
• Sensibilitets test: To-punkts diskriminiation
• Phalens test
• Tinels tegn