Knoglemetastaser

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Kendt eller ukendt primær kræftsygdom
• Radiologisk påvist osteolytisk eller osteosklerotisk læsion
• Evt. histologisk bekræftet malign læsion

Sygehistorie

• Almindeligvis kendt kræftsygdom - evt. med sekundære ledsagesymptomer
• Knoglemetastaser præsenterer sig ofte i form af lokaliserede knoglesmerter, bløddelshævelse eller knoglebrud forårsaget af minimalt traume
• Smerterne er i starten dumpe og intermitterende, men forværres. Natlige smerter og hvilesmerter er almindeligt
• Smerter som forværres i forbindelse med vægtbelastende aktiviteter kan være et forvarsel om mulig patologisk fraktur
• Kroniske og stærke smerter, rygmarvskompression, knoglemarvssvigt er komplikationer til knoglemetastaser som drastisk kan reducere en patients livskvalitet og levetid
• Knoglemetastaser i columna kan give anledning til medullært tværsnitsyndrom, som er en komplikation, der kan true førligheden og kræver omgående behandling

Kliniske fund

• Afhænger af grundsygdommen
• Smerter er typisk første symptom

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ioniseret kalcium
  • Der kan evt. foreligge hyperkalcæmi
• Basiske fosfataser
  • Værdien kan indirekte reflektere knogledestruktionen, fordi den afspejler osteoblastaktiviteten
  • Behøver ikke være forhøjet ved rene lytiske læsioner som plasmacelle myelomer
• Elektroforese
  • Påvisning af M-komponent ved myelomatose

Andre undersøgelser hos specialist

• Knoglescintigrafi
  • Er den mest omkostningseffektive metode til kortlægning af hele skelettet
  • Falsk positive læsioner er ret hyppige
  • Falsk negativ undersøgelse ses ved osteolytiske læsioner
  • Ved fund af læsioner kan foretages MR-skanning til videre karakterisering af læsionerne
• Røntgen
  • I to plan af knoglelæsionen
  • Påviser kun læsioner som er 2 cm eller større og først efter at 50 % af knoglecortex er ødelagt
• CT
  • Er en mere sensitiv metode end konventionel røntgen til at påvise knoglemetastaser og kan give bedre billeder af læsionerne
  • Fx differentiere mellem osteosklerotiske og osteolytiske læsioner, definere udbredelse af trabekulær og kortikal destruktion og udvækst i bløddelene, evt. afdække neurovaskulær involvering
  • CT er også udmærket til billed-vejledt knoglebiopsi
• MR
  • Kan bruges til at vurdere suspekte scintigrafiske læsioner, som er vanskelige at tolke med andre billedmodaliteter
  • Kan være en mere sensitiv metode end scintigrafi til at påvise metastaser
• PET/CT
  • Er en relevant undersøgelse til at påvise knoglemetastaser ved visse kræftformer, men også her forekommer falsk positive og falsk negative resultater
  • Kan udføres med andre isotoper end FDG

Differentialdiagnoser

Osteolytiske læsioner

• Fibrøs dysplasi, fibrøs kortikal defekt
• Enkondrom, eosinofilt granulom
• Myelomatose
• Giant cell tumor
• Non-ossifying fibrom
• Osteoblastom
• Aneurysmal knoglecyste
• Simpel knoglecyste
• Hyperparathyroidisme
• Infektion (osteomyelitis)
• Kondroblastom, kondromyxoidt fibrom

Sklerotiske forandringer

• Osteoide osteomer
• Tuberøs sklerose
• Mastocytose

Behandling

Behandlingsmål

• At bedre livskvaliteten ved at fjerne eller reducere smerter og bevare eller forbedre funktion

Generelt om behandlingen

• Smertestillende og palliativ behandling er standard. Ved fraktur eller truende fraktur kan operation være aktuel
• Vurdering af patientens prognose er vigtig for valget af behandling
• Der vælges operative procedurer og rekonstruktioner som minimerer risikoen for langtidskomplikationer hos patienter med god prognose, og der vælges så enkle procedurer som muligt hos patienter med en dårlig prognose¹
• Indgreb kan være aktuelle i ekstremiteter, columna og bækken

Håndtering i almen praksis

• Henvisning til ortopædkirurgisk afdeling ved knoglesmerter

Råd til patienten

• Patient med kendt kræftsygdom skal søge læge ved nytilkomne symptomer

Medicinsk behandling

• Palliativt behandles smertefulde knoglemetastaser med morphin og/eller strålebehandling²
• I nogle tilfælde kan også hormonbehandling, kemoterapi og knogleantiresorptiva (bisfosfonater, denosumab) have effekt

Knogleantiresorptiva³

• Mindsker knoglenedbrydningen
• Bisfosfonaternes høje affinitet for kalciumfosfat og hydroxyapatit medfører, at de indbygges i knoglerne og beskytter mod fremtidigt knogletab
• Studier på bryst- og prostatakræftpatienter har vist, at behandling med bisfosfonat hos patienter med erkendte knoglemetastaser udsætter tiden til nye knoglerelaterede komplikationer⁴ (smerter, patologisk fraktur, tværsnitssyndrom, malign hypercalcæmi, fraktur), men påvirker ikke overlevelse⁵
• Behandling med bisfosfonater er relativt kontraindiceret hos patienter med dårlig tandstatus, eller som skal gennemgå invasive procedurer i mundhulen på grund af risiko for kæbenekrose

Strålebehandling

• Strålebehandling mod knoglemetastaser reducerer smerter hos 80% af patienter
• Lindrende strålebehandling gives primært som lokalbehandling i en enkelt eller få fraktioner. Behandlingen kan gentages. Ved udbredte læsioner kan halvkropsbestråling eller radioaktive isotoper anvendes⁶
• Det er to hovedindikationer:
  • Lokal tumorreduktion med henblik på at forebygge truende patologisk fraktur og sikre et rimeligt funktionsniveau
  • Smertelindring ved ukomplicerede knoglemetastaser

Knoglemetastaser med komplikationer⁶

• Patologisk fraktur, tryk på medulla spinalis og nerverødder og hyperkalcæmi
• Ved tryk på medulla spinalis er behandlingen operation eller strålebehandling
  • Kriterier for operation er, at det er teknisk muligt, at patienten tåler operation og har betydende symptomer

Ukomplicerede knoglemetastaser⁶

• Fokal bestråling
• Halvkropsbestråling

Kirurgi

• Formålet er at bedre livskvaliteten ved at fjerne eller reducere smerter og fastholde eller bedre funktionsniveauet
• Udviklingen af bedre teknikker indenfor ekstremitetsbevarende tumorkirurgi, protesekirurgi, traumekirurgi og degenerative ryglidelser har kunnet overføres til metastasekirurgi
• Komplikationsfrekvensen i forbindelse med operation er meget afhængig af det nødvendige operative indgreb men er gennemsnitligt 10-15 %, hovedsageligt i form af proteseluksationer, svigt af implantat og infektioner⁷
• Ortopædkirurger involveres dels ved behov for biopsi og dels, når det er nødvendigt at stabilisere en fraktur

Frakturbehandling

• Ved frakturbehandling kan det ofte være en fordel med kombineret kirurgi og strålebehandling. Tidlig diaglog mellem onkolog og ortopædkirurgi sikrer optimal timing af kirurg og strålebehandling. Eksempelvis vil det være fordelagtigt at undgå at operere i et nyligt bestrålet område, idet risiko for betændelse vil være forøget i et sådant område.
• Almindelig frakturbehandling
  • Marvsøm (load-sharing implantat) foretrækkes ved brud i lange rørknogler
• Segmental resektion af knoglen
  • Inklusive marginal fjernelse af metastasen efterfulgt af erstatning med protese vil oftest medføre, at umiddelbar mobilisering kan ske med fuld belastning
  • En sådan behandling indebærer desuden meget lav risiko for lokalrecidiv
• Eftersom sygdommen ofte medfører dårlig langtidsoverlevelse, er krav til protesernes langtidsholdbarhed mindre væsentlig
• Columnametastaser
  • Operativ behandling kan indebære enkel dekomprimering, men behandlingen kan også bestå i at reetablere knoglevolumet med cementinjektion, dekomprimering kombineret med forreste eller bageste stabilisering eller resektion af korpus inklusive metastasen med efterfølgende knoglegraft eller metalimplantat
  • Sådanne indgreb medfører ofte, at man undgår paraplegier eller reducerer neurologisk skade
• Maligne sammenfald i ryggen 
  • Overvej at tilbyde vertebroplastik/kyfoplastik til patienter med kræft med smertefulde sammenfald i ryggen ⁸ 
• Metastatisk medullært tværsnitssyndrom (MMTS)
  • Primærdiagnosen, alvorlighedsgraden af symptomer og tiden fra primærdiagnosen til udvikling af denne komplikation er vigtige prognostiske faktorer
  • Med en aktiv holdning kan man hos mange patienter med MMTS sikre gangfunktion og kontinens for afføring og urin i den resterende, ofte korte levetid
  • Hvor almentilstanden tillader det, bør patienten opereres akut og derefter gives strålebehandling

Forebyggende behandling

• Ingen

Henvisning

• Ved behov for palliativ intervention

Opfølgning

• Aftales med behandlende afdeling (onkologisk, ortopædkirurgisk)

Sygdomsforløb, komplikationer og senfølger samt prognose

Sygdomsforløb

• Afhængig af tilgrundliggende kræftsygdom og lokalisation af knoglemetastase 

Komplikationer og senfølger

• Smerter, frakturer, medullært tværsnitssyndrom, hyperkalcæmi

Prognose

• Overlevelse hos patienter med metastatisk knoglesygdom afhænger af primær kræfttype
• Overlevelse er også relateret til køn, lokalisering af metastasen, antal skeletmetastaser, tilstedeværelse af viscerale metastaser, almentilstand, tilstedeværelse af patologisk fraktur og præoperativ hæmoglobinværdi
• Patienter med solitære skeletmetastaser har ofte rimelig høj overlevelsesrate

Baggrundsoplysninger

Resumé

• Knoglemetastaser er en alvorlig udvikling af en kræftsygdom og indikerer, at sygdommen er dissemineret og i næsten alle tilfælde uhelbredelig^1,6,9
• Metastaser kan opstå som følge af direkte indvækst eller ved hæmatogen spredning
• Ved fraktur eller truende fraktur kan der være indikation for operativ stabilisering til at sikre mobilitet eller rekonstruktion i palliativt øjemed
• Smertelindring kan ofte opnås med strålebehandling

Definition

• De fleste metastaser findes i centrale knogler som columna, costae og pelvis
• Proksimale femur, proksimale humerus og calvariet kan også involveres på grund af det aktive marvindhold på disse steder, som tillader hæmatogen udsæd af metastaser. Metastaser distalt for knæet og albuen er forholdsvis sjældent

Forekomst

• Metastatisk knoglesygdom er langt hyppigere end primære maligne tumorer i skelettet
• Hvis man har en kræftsvulst er risikoen for at udvikle knoglemetastaser cirka 8 % inden for 10 år. Men risikoen varierer betydeligt mellem de forskellige kræftformer. Ved prostatakræft vil 18-29 % have udviklet knoglemetastaser efter 10 år
  
• Alder og køn
  • Knoglemetastaser findes almindeligvis hos voksne, særligt blandt ældre personer
  • Det er sjældent, at børn får knoglemetastaser, men når det sker, er metastaserne ofte udbredte i hele skelettet. 
  • Knoglemetastaser er hyppigst hos mænd på grund den udbredte tilbøjelighed til knoglemetastaser ved prostatacancer
• Relation til kræfttype
  • Hos mænd opstår knoglemetastaser med aftagende forekomst i prostata, lunger, blære, ventrikel, rektum og kolon - prostatakræft og lungekræft udgør >80 %¹
  • Hos kvinder er de hyppigste primære tumorer bryst, lunger, uterus, kolon, ventrikel, rektum og blære - brystkræft og lungekræft udgør >80 %¹
• Konsekvenser
  • På grund af den øgede prævalens er behovet for operativ behandling af metastatiske frakturer og truende frakturer også stigende

Ætiologi og patogenese

• Det aksiale skelet, femur og humerus er de hyppigste steder for metastaser, hvilket formentlig skyldes, at der perifert for albue og knæ er en relativ avaskulær knoglemarv
• De fleste knoglemetastaser er osteolytiske og kan kompliceres med patologiske frakturer
• Cortex eroderes efter nogen tid, og læsionen bryder igennem til bløddelene
• Grad og tidspunkt for knogleresorption og aflejring fra metastaser varierer og afhænger af den primære sygdom
  • Fx kan metastaser fra prostata og brystkræft være osteosklerotiske eller en blanding af lytiske og sklerotiske læsioner
• Primærtumor
  • De almindeligste kræftformer, som giver knoglemetastaser, har deres oprindelse i prostata, bryst, lunger, colon, ventrikel, urinblære, uterus, rektum, tyreoidea og nyrerne
  • Mindre almindelige kræftformer er binyrekarcinom, neuroblastom og melanom

Patofysiologi   

• Kræftceller fra primærstedet skal enten via en proces med neovaskularisering eller migrering til nærmeste blodkar, fæste sig til basalmembranen i karvæggen og producere proteolytiske enzymer som ødelægger basalmebranen
• Cellerne migrerer så gennem basalmembranen og flyder med blodstrømmen til et andet sted
• Hvis cellerne overlever transporten til det nye sted, vil tumorcellerne fæste sig til basalmebranen i karvæggen og bruge proteolytiske enzymer til at trænge ind i det lokale væv
• Kræftcellerne stimulerer til osteoklast-aktivitet, så der opstår knogleresorption. Et feedbacksystem dannes som fører til fortsat osteoklast-stimulering og tumorcellevækst, som sikrer fortsat vækst og overlevelse af metastatiske celler
• Dette vil så efter nogen tid ødelægge både trabekulært og kortikalt knoglevæv langt væk fra den primære tumor

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes der af skriftlig patientinformation

• Kræftspredning til knogler
• Senfølger efter cancer

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

• Palliation - Klinisk vejledning for almen praksis, DSAM 2024