Skoldkopper

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Typisk sygehistorie og udslæt
• Eksponeret for skoldkopper

Sygehistorie¹

Hos uvaccinerede modtagelige individer ses

• Inkubationstiden er 10-21 dage, som regel i gennemsnit 14-16 dage
• Smitteperioden er fra ca. 48 timer før, udslættet fremkommer til alle elementer er skorpedækket
• Feber, sygdomsfølelse, appetitløshed, pharyngitis kommer op til 24 timer før eller samtidig med, at udslættet bryder ud
• Først makulært, så papulært, derefter vesikulært, pustulært og til slut skorpedannende efter 24-48 timer
• Hudlæsionerne kan være på forskellige udviklingstrin på forskellige lokalisationer på kroppen, og udvikling af nye stopper typisk efter 4 dage
• Læsionerne har en central fordeling og er mere koncentreret i ansigtet og på kroppen end på arme og ben
• Udslæt er kløende
• Feber og sygdomsfølelse
  • Mest udtalt hos unge og voksne
  • Kan bestå i feber, hovedpine, slaphed, tab af appetit

Hos vaccinerede

• Skoldkopper kan optræde hos personer, som tidligere er vaccineret ("breakthrough varicella")
• Sygdommen er da som regel mild med færre hudlæsioner sammenlignet med uvaccinerede
• Risikoen for komplikationer er også reduceret

Kliniske fund

• Hudlæsioner
  • Mest fremtrædende i ansigtet, i hovedbund og på trunkus, men forekommer også hyppigt på ekstremiteterne
  • Kløende og centripetale læsioner
  • Makulopapler forandrer sig i løbet af timer til vesikler, som bliver til pustler, der til slut danner skorper
  • Nye læsioner dannes i løbet af 1-5 dage, således at alle stadier kan være til stede samtidig
  • Læsionerne er alle skorpebelagt omkring dag 6
  • Læsionerne er overfladiske, og skorperne falder af efter 7-14 dage og efterlader ofte et område med hypopigmentering, som kan være uændret i flere måneder og enkelte gange efterlader varige ar
• Slimhindelæsioner
  • Vesikulære læsioner, som hurtigt ulcererer, kan optræde i mundslimhinde, konjunktivae og genitalia
• Subkliniske infektioner er almindelige
• Infektion hos immunsupprimerede
  • Langvarigt forløb over uger med udvikling af hudlæsioner 
  • Visceral VZV-infektion kan forekomme uden hudlæsioner
  • Komplikationer ses hyppigere
  • Evt. hæmoragiske læsioner
  • Før indførelsen af vaccinen i USA udgjorde denne gruppe 25 % af skoldkopperelaterede dødsfald

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Diagnosen stilles som regel på klinisk grundlag, og supplerende undersøgelser er derfor kun yderst sjældent nødvendige
• Serologiske tests er mindre nyttige end hurtig påvisning af antigen ved f.eks PCR
• Serum tester positivt for IgM og IgA antistoffer så tidligt som 1-2 dage efter, at udslættet er kommet, men fravær af antistoffer udelukker ikke diagnosen

Andre undersøgelser hos specialist

• Som regel unødvendig
• Virusdetektion v. PCR
  • Virusisolering fra vesikler
• Antigendetektion i vesikelvæske

Differentialdiagnoser

• Herpes zoster - udbredelse langs dermatom
• Herpes simplex infektion
• Impetigo
• Allergiske reaktioner (især Stevens-Johnsons syndrom)

Behandling

Behandlingsmål

• Forhindre komplikationer
• Hindre spredning til patienter med svækket immunforsvar

Børnehave/dagpleje

• Sygdommen er meget smitsom og kan smitte så længe, der er væskefyldte blærer. Det betyder, at børn kan komme i institution, når udslættet har tørre skorper på huden, og barnet er feberfrit

Generelt om behandlingen

• I de fleste tilfælde afventes spontan helbredelse, evt. gives symptomatisk behandling
• Symptomatisk lindring med paracetamol kan anvendes. Derimod frarådes behandling med acetylsalicylsyre, da det er associeret til udvikling af Reyes syndrom¹
• Symptomatisk kløestillende behandling
• Antiviral behandling i tidlig fase på særlige indikationer 
  • Anbefalet til alle voksne (unge > 12 år)
  • Til alle med alvorlige variceller
  • Patienter i cytostatisk behandling skal have systemisk behandling med aciclovir så tidligt som muligt

Håndtering i almen praksis

• Undersøgelse og vurdering af almentilstanden. Som regel ikke indikation for prøvetagning, da diagnosen er klinisk. Evt. ordinere smertestillende paracetamol
• Opmærksomhed mod komplikationer, herunder sekundære bakterielle infektioner

Råd til patienten 

• Holde negle korte og rene for at nedsætte risikoen for bakteriel infektion af hudlæsioner

Medicinsk behandling

Antiviral behandling

• Aciclovir givet indenfor 24 t. af symptom på udslæt har signifikant effekt på afkortning af forløbet hos raske modtagelige børn, men ikke på komplikationsfrekvensen²
• Indikationer
  • Større børn ved alder over 12 år og voksne
  • Alvorlig varicel infektion (sekundærtilfælde i samme husstand)
  • Immundefekt, herunder patienter i cytostatisk behandling
  • Encefalitis
  • Affektion af trigeminusgangliet
  • Pneumoni
  • Korneaaffektion
• Dosering til voksne patienter og børn > 40 kg med normalt immunsystem:
  • Aciclovir tbl. 800 mg : 1 tbl. 5 x daglig i 5 dage (Børn < 40 kg, dosering 20 mg/kg 4 x dgl. i 5 dage)
• Dosering ved immundefekt og alvorlige infektioner
  • 10-15 mg/kg x 3 intravenøst i 10 dage
• Behandling med aciclovir har ikke betydning for immunresponset på den naturlige infektion
• Ved aciclovir-resistens hos AIDS-patienter
  • Foscarnet
• Andre midler er til rådighed, men dokumentation findes kun sikkert for aciclovir
  • Famciclovir
  • Valaciclovir

Behandling af kløe

• Antihistaminer peroralt, dosering efter vægt
• Zink-liniment eller anden lokal hudbehandling (ingen dokumentation)

Sekundære bakterielle infektioner

• Kan kræve behandling
• Ved svære læsioner
• Rengøring med desinfektionsvæske
  • Antibiotika mod stafylokokker peroralt
    • Phenoxymethylpenicillin er første valg udenfor sygehus
    • Evt. dicloxacillin eller flucloxacillin ved penicillinase-producerende bakterier

Graviditet og varicella³

• Kan meget sjældent smitte til foster, specielt når mor er smittet i første del af svangerskabet. Man regner med ca. 2 % risiko for misdannelser og skader hos fosteret, hvis den gravide kvinde er modtagelig og får skoldkopper i 13-20 gestationsuge, og ca. 1 % ved smitte før 13. uge 
• En gravid, som ikke er beskyttet mod skoldkopper, og som er blevet udsat for smitte, kan beskyttes ved behandling med immunglobulin, jvf. forebyggende behandling nedenfor
• Et nyfødt barn af seronegativ mor
  • Har øget risiko, hvis mor får udslæt eller udbrud af varicella nær fødslen, eller barnet eksponeres for skoldkopper indtil én uge efter fødsel
  • Risikoen for alvorlig sygdom er størst, hvis mor får udbrud af skoldkopper mellem fem dage før og to dage efter fødslen, da der kun vil være sparsom overførsel af maternelle antistoffer

Anden behandling

• Isolation fra højgravide, nyfødte og immunsupprimerede
• Holdes inde til feberen er faldet
• Huden bør holdes ren
• Hospitaliserede patienter isoleres

Forebyggende behandling

Vaccine

• Levende, svækket vaccine
• Indgår ikke i rutinevaccination i Danmark, men er kommercielt tilgængelig
• I Danmark har man valgt at afvente erfaringer fra bl.a. USA. Der er speciel opmærksomhed på langtidsforekomsten af herpes zoster i en vaccineret befolkning samt på om en suboptimal vaccinedækning vil skabe problemer og flytte forekomsten til ældre aldersgrupper, hvor komplikationerne er mere udtalte⁴
• I USA, hvor man rutinemæssigt har vaccineret mod variceller siden 1995, har det resulteret i en betydelig reduktion af morbiditet og mortalitet fra skoldkopper⁴
• Flere andre lande, også i Europa, har også indført forebyggende vaccination til børn mod variceller og overvejelser pågår i mange andre lande
• Immunitet
  • Immuniteten fra varicelvaccination aftager over tid og fører til flere tilfælde af alvorlig sygdom blandt ældre børn. Derfor anbefales det internationalt, at den primære vaccination gives i 12-15 mdrs.alder, og at børn i alderen 4-6 år revaccineres
  • Vaccinen kan gives fra 9 mdrs. alder med mulig revaccination efter 4 uger⁵
  • Beskyttelsen er 85% efter første og 98% efter anden vaccination⁵
• Indikationer
  • VZV-IgG-negative med supplerende indikation er en specialistopgave:
    • Børn fra 9 mdrs.alder og voksne med svækket immunapparat og alvorlig underliggende sygdom, f.eks. leukæmi
    • Børn med kroniske sygdomme som juvenil artritis og nyresygdomme
    • I specielle situationer: voksne, raske nærkontakter til ovennævnte, f.eks. familiemedlemmer og sundhedspersonale
    • Børn som skal gennemgå transplantation
• Kontraindikationer
  • Totalt antal lymfocytter < 1,2 x 10⁹ /l eller andre tegn på svækket cellemedieret immunrespons
  • Kendt overfølsomhed for komponenter i vaccinen (men ikke hudoverfølsomhed for neomycin)
  • Akutte infektionssygdomme med feber > 38° C (udsæt vaccinen)
  • Graviditet

Varicella/zoster immunglobulin⁵

• Specifikt immunglobulin, zoster immunglobulin (VZIG)
• Kan forhindre skoldkopper hos eksponerede 
• Indiceret hos seronegative immunsupprimerede eller eksponerede risikopatienter
  • 1 dosis gives bedst indtil 4 døgn op til 10 døgn efter den kendte eksposition
  • Ny dosis evt. efter 3 uger, hvis højrisikopatienten forbliver eksponeret eller reeksponeres
• Bruges kun ved alvorlig underliggende sygdom og immunosuppression, og samtidig dokumenteret mangel på antistof
• Gives også til nyfødte, hvis mor udvikler skoldkopper omkring fødslen (fra en uge før til en uge efter), eller hvis den nyfødte eksponeres for skoldkopper i første leveuge (søskende etc.), og mor er seronegativ
  • Det er påkrævet at behandle sådanne mødre med aciclovir
• Kostbart og begrænset tilbud som er en specialopgave. Skal rekvireres på SSI 
• Se iøvrigt vedr. opdatering på indikationer på flg. link⁶

Skoldkopper hos gravide

• Skoldkopper kan - specielt hos gravide - være en alvorlig sygdom som kræver indlæggelse og intensiv behandling
• Alvorlig infektion med skoldkopper hos gravide kan medføre præmature veer, præterm forløsning og intrauterin fosterdød
• Infektion i første halvdel af graviditeten kan i sjældne tilfælde (ca. 1-2 %) medføre alvorlige fosterskader
• Ca. 98% af gravide i Danmark har haft skoldkopper og er dermed sensibiliseret
• Ved aktiv skoldkoppesygdom under graviditet hos en gravid skal henvises til den lokale obstetriske afdeling, hvor kvinden er planlagt til at føde, med henblik på at vurdere evt. behandlingsbehov for kvinden og forebyggelsesbehov i forhold til det kommende barn

• Ved eksposition for skoldkopper under graviditet:
  • Ved tvivl om immunstatus kan serologi fastslå sensibiliseringsstatus (egen læge kan foretage denne undersøgelse)
    
    • Ca. 80 % af dem, som mener, at de ikke har haft skoldkopper, har alligevel været smittet og er derfor beskyttet mod sygdommen
  • Ved negativ serologi
    
    • Bør der ved eksposition henvises til den lokale obstetriske afdeling, hvor kvinden er planlagt til at føde mhp at iværksætte forebyggelse med immunglobulin. Gives dette indenfor 4-5 døgn efter eksposition er den effektiv i forhold til moderens sygdom
    • Bør der til ikke-gravide kvinder med negativ serologi for variceller mindst 3 måneder før eventuel planlagt graviditet tilbydes vaccination mod skoldkopper. Det er ikke tilrådeligt at blive vaccineret under graviditeten
    • Alle gravide, som har fået et negativt resultat på en blodprøve før eller under en graviditet, bør efter fødslen - af hensyn til nye graviditeter - lade sig vaccinere mod skoldkopper

Smittefare hos vaccinerede som alligevel får varicella

• Patienter, som får mere end 50 læsioner, er lige så smittefarlige som uvaccinerede individer med varicella
• Overordnet er vaccinerede med skoldkopper dog kun halvt så smittefarlige som uvaccinerede med skoldkopper

Børnehave/dagpleje

• Børn kan komme i børnehaven, når udslættet er begyndt at tørre ind

Henvisning

• VZV-infektion hos immunsupprimerede
  • Immunsuppression: malignitet, systemisk steroidbehandling, immunosuppressivbehandling (også tnf-alfa behandling til reumatologiske patienter), organtransplanterede, HIV-inficerede eller andre med erhvervet eller medfødt immundefekt 
  • Hurtig telefonisk kontakt og evt. henvisning
• Patienter, som behandles med cytostatika, og som udvikler skoldkopper, skal altid indlægges på sygehus, overvåges med henblik på organkomplikationer og gives systemisk behandling med aciclovir så tidligt som muligt
• Se iøvrigt gravide ovenfor

Opfølgning

• Variceller hos iøvrigt raske børn er en ufarlig sygdom, hvor der ikke er indikation for opfølgning, medmindre der akut opstår komplikationer

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Den totale varighed af varicella, fra symptomdebut til skorperne forsvinder, er sjældent over 2 uger
• Smittefarlig fra 2 dage før udslættet begynder, og til alle læsionerne er skorpebelagte efter ca. 4-5 dage

Komplikationer

• Oftest hudinfektion som kan skyldes enten virus eller bakterier, men også anden organinvolvering med bl.a. postimmunologiske symptomer optræder

Lokale hudkomplikationer

• Ardannelse er almindelig

Primæraffektion af indre organer (invasive infektioner)¹

• Pneumoni, osteomyelitis, artritis, nekrotiserende fasciitis, sepsis - kan blive livstruende
• Mere almindelige hos voksne end hos børn
• Kan føre til ARDS eller død
• Akut cerebellar ataksi
  • Med forbigående dysmetri, gangbesvær, sløret eller snøvlende tale
  • Hos ca. 1:4000 børn < 15 år
  • Almindeligvis komplet remission
• Andre CNS-komplikationer
  • Meningoencefalitis, meningitis og vaskulitis
  • Mere almindelige hos børn end voksne

Sekundære infektioner¹

• Alle typer bakterielle infektioner kan forekomme og er den hyppigste komplikation
• Hyppigt ses hud og bløddelsinfektioner med gruppe A streptokokker og stafylokokker
• Cellulitis
• Erysipelas
• Epiglottitis
• Scarlatina

Reyes syndrom¹

• Komplikation til varicella og andre virusinfektioner, især influenza B
• Associeret til behandling med acetylsalicylsyre

I tilslutning til graviditet

• Tidlig infektion
  • Forekommer hos 1-2 % af børn født af mødre med primær varicella/zoster-virusinfektion i løbet af de første 20 gestationsuger
  • Kan medføre et syndrom karakteriseret ved store områder med ar i huden, hypoplastiske lemmer, korioretinitis, katarakt, andre øjenmisdannelser og hjerneskade. De er udviklingsmæssigt retarderet, og prognosen er dårlig
• Sen infektion
  • Ved skoldkopper hos mor de sidste 4-5 dage af graviditeten kan det nyfødte barn smittes. Tilstanden kan få et alvorligt forløb, fordi spædbarnet mangler antistoffer
  • Prognosen er i dag langt bedre end tidligere, fordi barnet får varicellazoster-immunglobulin ved fødslen

Hos immunsvækkede

• Børn som behandles med cytostatika mod leukæmi og lymfom er særligt udsatte
• Kan få høj feber, blive medtagne, og infektionen er ofte langtrukken
• Kan udvikle sekundærinfektioner og DIC

Prognose

• Prognosen er god
• Børn
  • Sygdommen er som regel mild og selvbegrænset
  • Bakteriel hudinfektion er den hyppigste komplikation hos børn under 5 år
  • Akut cerebellar ataksi er den hyppigste komplikation hos ældre børn
• Voksne
  • Varicelpneumoni er den hyppigste komplikation
  • Aktivering af latent varicella-zoster-virus kan give herpes zoster
• Immunsupprimerede
  • Risiko for alvorligt sygdomsforløb og sjældent potentielt dødeligt
• HIV-infektion
  • Øget risiko for alvorligt forløb, i sjældne tilfælde død
• Nyfødte
  • Børn af mødre, som har haft skoldkopper i løbet af den sidste måned før nedkomsten, får udslæt og i nogle tilfælde (14 %) alvorlig sygdom
  • Alvorlige skoldkopper kan forekomme hos nyfødte, hvis moderen har fået udslæt i løbet af de sidste 7 dage før nedkomst

Baggrundoplysninger

Definition

• Infektion med varicella-zoster virus (VZV), som er et humant herpesvirus
• VZV giver to kliniske hovedmanifestationer
  • Skoldkopper (varicella)
  • Helvedesild (herpes zoster)
• Skoldkopper, den primære VZV-infektion, er hovedsageligt en børnesygdom blandt ikke-vaccinerede
• Sygdommen er karakteriseret ved et vesikulært udslæt, som ofte ledsages af feber og slaphed. Forløbet er relativt mildt til moderat hos immunkompetente, men alvorlige komplikationer kan opstå

Forekomst

Uvaccinerede

• De fleste børn får skoldkopper, og sygdommen forekommer over hele verden
• Alder
  • Seroepidemiologiske studier har vist, at > 90 % har haft infektionen før 10-årsalder⁴
  • Ved fyldte 20 år er 95 % af befolkning seropositiv, og mindre end 2 % voksne vil være modtagelige for smitte
  • Sygdommen forekommer også hos voksne
• Geografi
  • I tempereret klima er varicella som regel en børnesygdom med højest incidens fra marts til maj, men i tropisk klima forekommer sygdommen oftere blandt unge og voksne
• Skoldkopper synes at optræde i epidemier med intervaller på 2-5 år

Ætiologi og patogenese

• Varicella-zoster virus
  • Er et af otte herpesvirus, et dobbeltstrenget DNA alfa-herpesvirus
• Skoldkoppevirus er ekstremt smitsom
  • Attack rate for sekundære tilfælde hos modtagelige individer i en husstand er > 90 %¹
  • Patienter, som er vaccinerede, og som får mere end 50 læsioner, er lige så smittefarlige som uvaccinerede individer med varicella
• Smitte
  • Luftbåren, inhalation af infektiøse partikler
  • Kontaktsmitte
  • Virusset spreder sig som aerosoler fra slimhinder og hudlæsioner i løbet af de første 5-7 dage
  • Den smittefarlige periode varer i op til mange uger blandt immundefekte
  • Smittefaren ophører, når alle læsionerne har dannet skorper

Patofysiologi

• Det antages, at virusset kommer ind i organismen via slimhinden i luftvejene¹
• Virus repliceres i de regionale lymfeknuder, før den første subkliniske viræmi efter 4-6 dage
• I løbet af viræmien spreder virusset sig til viscera og formerer sig videre i det retikuloendoteliale væv
• En anden viræmi kommer ca. 9-14 dage efter infektion. Denne viræmi fremmer virusspredning til huden, og viræmien fører til det typiske makulopapuløse-vesikulære udslæt
• Vesiklerne indeholder store mængder virus og er den vigtigste vej for virusoverførsel

Efterfølgende latent kronisk infektion

• Efter primærinfektion vil virusset forblive i de sensoriske nerveganglier i rygmarven og etablere en latent infektion i nervecellerne⁴
• Virusset kan reaktiveres mange år senere og sprede sig ensidigt langs dermatomet og forårsage herpes zoster, helvedesild, et smertefuldt, lokaliseret, vesikulært udslæt⁴

Disponerende faktorer

• Svækket immunforsvar er den vigtigste risikofaktor for at få alvorlige skoldkopper

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om skoldkopper
• Skoldkopper under svangerskabet
• Smitsomme sygdomme hos børn og unge, Sundhedsstyrelsens vejledning 2020

Animation

• Skoldkopper

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb
   

Illustrationer

• Foto af skoldkopper, ansigt
• Foto af skoldkopper, mundhule
• Foto af skoldkopper i tidlig fase