Lungebetændelse hos børn

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen baseres på sygehistorien, kliniske og evt. røntgenologiske fund
• Det kan være vanskeligt at opdage lungebetændelse. Børn med lungebetændelse har ofte flere symptomer, bl.a. hoste og feber. I nogle tilfælde er det eneste tegn på sygdom, at barnet trækker vejret hurtigt
• Alder har stor betydning for, om der primært mistænkes bakteriel eller viral genese (se baggrundsoplysninger)

Sygehistorie¹

• De hyppigste og klassiske tegn på lungebetændelse hos børn er kort sygehistorie med høj feber, hoste, slaphed, hurtig og stønnende vejrtrækning og dårlig almentilstand. Pneumoni kan dog også opstå som komplikation efter flere dages tegn til viral øvre luftvejsinfektion
  • Cyanose forekommer sent og kun i de alvorligste tilfælde
• Vejrtrækningsbesvær
  • Især hos småbørn kan hurtig vejrtrækning med en frekvens over 50 pr. min. og/eller "knirken" være det eneste tegn
• Almensymptomer som kan forekomme:
  • Slaphed, spisevægring, opkastninger, diarré, mavesmerter, irritabilitet
• Atypisk præsentation
  • Børn uden feber eller vejrtrækningsbesvær har sjældent lungebetændelse. Husk alligevel, at en pneumoni kan manifestere sig med atypiske symptomer og fund som akutte mavesmerter og bleghed, og som et stille og medtaget barn uden fokale fund. Pneumoni bør udelukkes hos alle alvorligt syge børn
• Mycoplasma lungebetændelse
  • Ses, men er sjælden hos børn under 5 år
  • Starter ofte med hovedpine og mavetarmklager
  • Typiske symptomer er tør hoste, ledsmerter og  feber mellem 38 og 39ºC, selvom de også kan være afebrile
• Klamydia (TWAR) lungebetændelse
  • Meget sjælden
  • Typisk er langvarig halsbetændelse, hæshed, feber, produktiv hoste og forstørrede halsglandler

Vurdér også

• Vaccinationsstatus, eksponering for luftvejssyge personer, rejser, sygehusindlæggelser, antibiotikaforbrug
• Har barnet underliggende hjerte- eller lungesygdom, immundefekt, neuromuskulær sygdom, andet kronisk?
• Kan barnet have fået et fremmedlegeme i luftrøret? Evt. fået et toksisk stof? Evt. uerkendte misdannelser i luftveje hos mindre børn ?

Kliniske fund

• Temperatur - feber?
• Hoste?
• Takypnø?
• Næsespil
• Indtrækninger
• Stødende vejrtrækning
• Krepitation
• Hypoxi

Observer

• Dårlig almentilstand?
• Dehydrering?
• Se efter tegn på respirationsinsufficiens:
  • Spil af alae nasi, interkostale indtrækninger, brug af accessoriske respirationsmuskler, takypnø, cyanose
  • Hvæsen (tegn på bronkopulmonal obstruktion) er sandsynligvis sjælden ved bakteriel pneumoni - eller med mindre der er tale om en primær viral infektion, som er bakterielt kompliceret
  • Tæl antallet af vejrtrækninger i et helt minut, før du begynder at undersøge barnet. Takypnø er en stærk indikator ved lungebetændelse og defineres som
    • > 50 respirationer per minut hos børn 2-12 måneder gamle
    • > 40 respirationer per minut hos børn 1-5 år gamle
    • > 30 respirationer per minut hos børn ældre end 5 år

Perkussion og auskultation

• Kan være vanskelige at vurdere hos mindre børn
• I mange tilfælde er svækket respirationslyd et tidligt tegn, men det kræver tålmodighed og erfaring at høre det. Fravær af krepitationer udelukker ikke diagnosen
• Ældre børn kan have mere typiske fund som svækket respirationslyd, dæmpning, krepitationer og bronkial "hul" respirationslyd
• Mislyd over hjertet?

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Infektionstal med CRP og evt. leukocytter med differentialtælling.
  • Er til begrænset nytte og skelner dårligt mellem viral og bakteriel infektion ved moderat forhøjede værdier (CRP 50-100)
  • I klinisk praksis vil CRP >100-150 hos børn tale ganske stærkt for bakteriel infektion - men vær opmærksom på, at der kan være forsinkelse 1-2 døgn fra sygdomsdebut, til CRP-stigningen er signifikant 
• Serologi
  • Kan være nødvendig til påvisning af IgM eller titerstigning af IgG ved Mycoplasma-, Chlamydia- eller Legionella-infektion
  • Har begrænset interesse for den enkelte patient, da svaret først kommer, efter at infektionen er overstået, men kan være nyttig i kortlægningen af epidemier

Andre undersøgelser hos specialist

• Røntgen af thorax
  • Er unødvendig ved milde og ukomplicerede nedre luftvejsinfektioner
  • Er indiceret ved usikkerhed om diagnosen, langvarig sygdom, dårlig respons på behandling og mistanke om komplikationer som pleuraeksudat eller atelektase
  • Lobær fortætning skyldes som regel bakteriel infektion. Interstitielle infiltrater kan ikke med sikkerhed bruges til at skelne mellem bakteriel og viral infektion
• Mikrobiologi
  • For de fleste børn er påvisning af ætiologisk agens af mindre betydning
  • Identifikation af ætiologisk agens er vigtig hos kritisk syge børn, og på hospital vil man foretage diagnostiske undersøgelser hos disse eller ved mistanke om kompliceret sygdom eller manglende behandlingsrespons. Der vil typisk foretages trachealsug til dyrkning og mikroskopi for alm. bakterier og PCR til undersøgelse for vira eller Mycoplasma pneumoniae afhængig af barnets alder. Der er en høj forekomst af asymptomatisk bærertilstand af Mycoplasma pneumoniae hos børn/unge i perioder, og de diagnostiske tests (primært PCR) kan ikke differentiere mellem bærertilstand og aktiv infektion², hvilket er væsentligt at forholde sig til i forhold til klinik, mulig ætiologi og behandlingsvalg
  • Bloddyrkning er kun nødvendig for kritisk syge og er kun positiv i 2-5 %
• Iltmætning
  • Måles hos kritisk syge børn

Differentialdiagnoser

• Forkølelse
• Bronkiolitis
• Mykoplasma lungebetændelse
• Klamydia (TWAR) lungebetændelse
• Astmatisk bronkitis
• Astma - obs. hyppige lungebetændelser

Behandling

Behandlingsmål

• Helbredelse

Generelt om behandlingen

• Behandlingen er baseret på barnets alder samt kliniske og epidemiologiske faktorer
• Førskolebørn har hyppigt virusinfektion med ledsagende symptomer som halsklager, løbenæse og diarré
• Indikation for antibiotika
  • Følgende tegn og fund tyder på bakteriel infektion:
    • Dårlig almentilstand, takypnø, spil af alae nasi, CRP > 100 mg/l, leukocytose og venstreforskydning (evt. leukopeni < 2 x 10⁹/l) og samlet lungeinfiltrat på røntgen
    • Jo mere udtalte forandringer, des mere sandsynligt at der foreligger bakteriel infektion

Håndtering i almen praksis

• De fleste patienter med tegn til pneumoni kan håndteres og behandles i almen praksis

Råd til patienten

• Søg egen læge ved mistanke til lungebetændelse, høj feber eller påvirket almentilstand

Medicinsk behandling³

Antibiotika

• Antibiotika gives med det samme til et barn, som man tror har bakteriel lungebetændelse
• Ved klassiske mistanke til bakteriel pneumoni (pneumokokker) gives penicillin 50 mg (80.000 IE)/kg pr. døgn fordelt på 3 doser peroralt i 5-7 dage
• Ved behandlingssvigt:
  • Amoxicillin 50 mg/kg per døgn fordelt på 3 doser peroralt i 7 dage
  • Ved mulig penicillinallergi kan man vælge et makrolid
• Behandlingsvarighed
  • Typisk 7 dage, men op til 10 - afhængigt af kliniske respons
  • Hvis tilstanden forværres eller ikke bedres i løbet af 2-4 dage, må situationen revurderes

Mykoplasma pneumoni

• Er sjælden hos børn under 5 år
• Behandles med clarithromycin 15 mg/kg pr døgn fordelt på 2 doser (maks. 500 mg x 2) i 7 dage

Klamydia pneumoni

• Behandles med clarithromycin 15 mg/kg/pr døgn fordelt på 2 doser (maks. 500 mg x 2) i 7 dage

Forebyggende behandling

• Pneumokokvaccine en del af børnevaccinationsprogrammet, hvor den bliver givet i 3, 5 og 12-mdrsalderen
• Tilslutningen til sidste og 3. vaccination ved 12 måneders alder var for årgang 2020 og 2021 på 95-96 %⁴, og forekomsten af invasiv pneumokoksygdom (bakteriæmi/sepsis) blandt børn mindre end 2 år er reduceret markant i Danmark efter indførelsen af vaccinen
• Opgørelser fra USA har også vist effekt på forekomsten af pneumoni og otitis hos mindre børn, men samtidig en lille stigning i forekomst af sygdom forårsaget af de pneumokoktyper, der ikke indgår i vaccinen

Henvisning

• De fleste pneumonier er lette til moderate og kan observeres og behandles i almen praksis  
• Børn med svær eller kompliceret pneumoni bør indlægges
• Indlæggelse ved pneumoni:
  • Alle nyfødte med feber eller vejrtrækningsbesvær
  • Alle børn under 3 måneder med mistanke om bakteriel pneumoni
  • Alle børn som virker medtagede, og hvor der er mistanke om svær pneumoni eller til komplikationer
  • Alle børn ved tegn på alvorligt respirationsbesvær/arbejde
  • Vær opmærksom på kronisk syge børn, som bør indlægges mere liberalt end tidligere raske
  • Ved indlæggelse af børn med svær men ukompliceret pneumoni vil man, hvis barnet kan indtage medicin, også initialt forsøge med peroral antibiotika

Opfølgning

• Klinisk opfølgning hos tidligere raske er sædvanligvis ikke nødvendigt, med mindre der har været tale om kompliceret pneumoni med atelektase og/eller pleraeksudat, så bør det følges op på hospital klinisk og radiologisk efter 3-4 uger

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Med adækvat behandling ved klassisk ukompliceret bakteriel pneumoni ses ofte et lytisk temperaturfald og med hurtig bedring. Tilstanden går over i løbet af typisk 1, max 2 uger
• Hyppige lungebetændelser bør vække mistanke om underliggende astma eller andre grundsygdomme som immundefekt, cystisk fibrose m.v.

Komplikationer

• Sjældne
• Mulige akutte komplikationer er atelektase, pleuraeksudat, empyem og på længere sigt kan der ved gentagne infektioner eller underliggende sygdom opstå bronkiektasi

Prognose

• Prognosen er for de allerfleste særdeles god
• Dødsfald som følge af lungebetændelse hos ellers raske børn er sjældne i industrialiserede lande, men er en af de hyppigste årsager til børnedød i udviklingslande

Baggrundsoplysninger^5,3

Definition

• Infektion i lungeparenkymet
• En af de mest almindelige alvorlige infektioner hos børn

Forekomst

• WHO har estimeret den årlige incidens til 33 tilfælde pr 10.000 børn < 5 år og 15 tilfælde pr. 10.000 børn i alderen 0-16 år
• På verdensplan har WHO estimeret, at der er 156 mio. tilfælde årligt hos børn < 5 år. Lungebetændelse anses som en af hovedårsagerne til dødsfald blandt børn, især i u-lande. Estimeret dør 2 millioner børn årligt af lungebetændelse

Ætiologi og patogenese

• Ofte kender man ikke ætiologien, men de fleste lungebetændelser hos mindre børn er virale - op mod 80 % hos småbørn op til 5 år. Op til 1/3 er sandsynligvis blandede virale-bakterielle i denne aldersgruppe
• Efter neonatalperioden og indtil skolealderen er virus, især RSV, influenza, parainfluenza og adenovirus formentlig de hyppigste årsager, men vira som metapneumovirus, bocavirus og coronavirus (herunder SARS-Cov-2) ses også, men er af mindre betydning 
• Efter neonatalperioden er S pneumoniae den mest almindelige bakterielle årsag
• Mycoplasma pneumoniae forekommer hos børn under 5 år, men ses mere almindeligt efter 5-årsalderen og hos unge, mens Chlamydia pneumoniae er sjælden
• Kighoste skal overvejes som en mulig diagnose hos alle eksponerede børn og unge med lungebetændelse, især hvis barnet/den unge ikke er fuldt vaccineret
• Mycobacterium tuberculosis skal heller ikke glemmes, selv om den er sjælden i Skandinavien
• I 2020 har SARS-Cov-2 også fået en væsentlig plads differentialdiagnostisk. Selvom det ser ud til, at børn og unge ikke så hyppigt får alvorlige symptomer, så er det beskrevet, at den også hos den gruppe sjældent kan give anledning til alvorlige nedre luftvejssymptomer

Ætiologiske agens relateret til alder og årstid

• Nyfødte frem til 20 dage
  • Gruppe B-streptokokker og gramnegative tarmbakterier er de mest almindelige patogene. De skyldes smitte fra moderen under fødslen
  • Anaerobe bakterier kan skyldes en chorioamnionit
• Spædbørn 3 uger til 3 måneder
  • RSV og parainfluenza er hyppigste årsager
  • Chlamydia trachomatis optræder typisk i 6 ugers alderen (2-8 uger)
  • Streptococcus pneumoniae er den mest almindelige patogene bakterie
• Børn fra 3 måneder til førskolealderen
  • Virus dominerer med RSV som den hyppigste
  • Virale pneumonier forekommer oftere om efteråret og vinteren end om foråret og sommeren
  • Bakterielle infektioner kan forekomme når som helst i løbet af året
• Ældre børn og unge
  • Infektion med Mycoplasma pneumoniae og S. pneumoniae er de hyppigste

Disponerende faktorer

• Forhold ved fødslen, f.eks. aspiration
• Tidligere præmature med nuværende eller tidligere kronisk lungesygdom (bronkopulmonal dysplasi)
• Underliggende sygdom som cystisk fibrose, bronkiektasi, immundefekt og neurologisk funktionshæmning

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Lungebetændelse hos børn

Animationer

• Bronkiektasier
• Lungebetændelse
• Hvordan fungerer lungerne

Link til vejledninger

• Pneumoni hos børn - diagnostik og behandling. Dansk Pædiatrisk Selskabs vejledning, juni 2018 
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb
   
• DSAM vejledning om akutte luftvejsinfektioner (2024)