Angst

Basisoplysninger

Definition

• Frygt og rædsel er normale reaktioner på ydre og indre hændelser, som opleves som truende eller farlige
• Man skelner mellem frygt og angst, idet angst tilsyneladende er uden genstand (noget man er bange for) 
• Ved siden af den psykiske angstoplevelse er der sympatikusaktivering med kropslige symptomer som blandt andet hjertebanken, sveden, varme- eller kuldefølelse, tremor, uvirkelighedsfølelse
• Patologisk angst er præget af, at angstsymptomerne udløses lettere end hos raske personer. Det er ofte tydeligt, at angsten er overdreven og urimelig eller tilsyneladende uden årsag. Angsten er gennemgribende og påvirker funktion

Forekomst

• Angst er et af de hyppigste symptomer, som man møder i almen praksis. Det er dog ikke alle former for angst der er egentlige tilstande, meget kan være rimelige reaktioner på omstændigheder, og andet kan være betinget af andre psykiske tilstande.
• Over en tredjedel af de patienter, som præsenterer et psykiatrisk problem, klager over angst
• Angst er en komplikation til en række somatiske sygdomme som f.eks. astma, hjertesygdomme og stofskiftesygdomme
• I almen praksis registreres angst (som symptom eller sygdomsdiagnose) hos 5-15 %, afhængig af populationen og måden, man undersøger det på. Prævalensen er størst hos kvinder. Forskningen viser også, at mange angstlidelser overses i almen praksis
• Mindst hver tiende kvinde eller mand rammes en gang i livet af en angsttilstand
• Af angsttilstandene, der ses i almen praksis, er generaliseret angst hyppigst. Derefter kommer panikangst og fobier og endelig forekommer angstsymptomer hyppigt i forbindelse med depression

Diagnostisk tankegang

• Frygt og tristhed forekommer ofte som normale psykologiske reaktioner på de hændelser, vi udsættes for
  • Frygt er en normaltilstand opstået pga. en trussel. Det at være bange når en fare truer, kan være en livsnødvendig reaktion, som skal forhindre, at man udsætter sig for yderligere fare
• I stærk kontrast til sådan naturlig frygt for reelle farer er den patologiske angst
  • Mange mennesker er bange for (ufarlige) edderkopper. Nogle kan få lammende angst i situationer, som andre oplever som ufarlige
• Mange fysiologiske følgesymptomer ved angst skyldes øget sympatikusaktivitet i det autonome nervesystem
  • Pulsen øges, den perifere cirkulation reduceres (bleghed). Patienten oplever hjertebanken og kolde hænder og fødder
  • Mange får muskelspændinger
  • Akutte angstanfald kan føre til åndenød (hyperventilationsanfald) eller i sjældne tilfælde besvimelse

Hvorfor henvender patienten sig?

• Mange angstpatienter søger læge for fysiske gener som svimmelhed, fornemmelse af åndenød, sveden, smerter og muskelspændinger, muskelstivhed, søvnproblemer, depressive tanker, træthed og andre uspecifikke symptomer, som kan være vanskelige at sætte ord på
• Der kan også indtræde forværring i kendt somatisk sygdom, som komplikation til at der er opstået angst. F.eks. kan mange astmapatienter ikke skelne mellem et "rigtigt" astmaanfald og et angstanfald, fordi begge dele viser sig ved fornemmelse af åndenød. Ofte kommer anfaldene også samtidigt
• Nogle patienter henvender sig efter flere skadestuebesøg, fordi de frygter at være hjertesyge
• Nogle udvikler depressive symptomer pga. den livsindskrænkning, som angsten medfører

Diagnostiske faldgruber

• Depression
• Akut hjertelidelse (angina, hjerteinfarkt)
• Hypertyreose
• Astma
• Andre hjerte/lunge sygdomme
• Indre øre lidelser
• Sjældne metaboliske og neurologiske sygdomme
• Psykotiske lidelser

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser^1,2

Generaliseret angst

• Angst som er generaliseret og vedvarende i mindst seks måneder, men ikke begrænset til nogle bestemte situationer eller omstændigheder. Angsten kommer altså ikke i klare anfald, som ved panikangst
• Angsten opstår typisk i forbindelse med (overdrevne) spekulationer eller bekymringer for sygdom eller ulykker for en selv eller de nærmeste
• Livstidsprævalens angives til 5 %. Tilstanden er en af de hyppigste angstlidelser i almen praksis
• De centrale symptomer er de typiske angstsymptomer, som omfatter klager over vedvarende nervøsitet, tremor, muskelspændinger, sveden, hjertebanken, svimmelhed og ubehag i epigastriet³
• Optræder ofte sammen med depression og behandlingen (og opmærksomheden) skal da rettes mod denne sygdom

Panikangst

• Hovedtrækkene er akut opstående tilbagevendende anfald af svær angst (panik), som ikke umiddelbart er begrænset til specielle situationer eller omstændigheder, og derfor er uforudsigelig
• Som ved andre angstlidelser omfatter de centrale symptomer pludselig indsættende hjertebanken, brystsmerter, kvælningsfornemmelse, svimmelhed og oplevelse af uvirkelighed (depersonalisation eller derealisation)
• Det er centralt, at der opstår en rædsel for at dø (hjerteanfald), miste kontrollen over sig selv eller blive sindssyg
• Der udvikles hurtigt forventningsangst (angsten for angsten)
• Undgåelsesadfærd kan medføre stort handicap for patienten og invalidere denne socialt
• Panikangst optræder ofte sammen med depression. Behandlingen (og opmærksomheden) skal da rettes mod denne tilstand 
• Paniklidelse skal ikke sættes som hoveddiagnose, hvis patienten har en depressiv lidelse på det tidspunkt, anfaldene starter, fordi panikanfaldene da er sekundære til depressionen

Helbredsangst, hypokondri

• Patienten overfortolker kropslige symptomer, som tegn som farlig sygdom, indhenter information (fra internettet) som bestyrker deres mistanke og negligerer information som modsiger mistanken⁴
• Er svært forpint af bekymring for at få en alvorlig sygdom
• Mange af disse patienter overforbruger sundhedsydelser, opslagsværker, udfører overdreven selvundersøgelse
• Tilstanden forekommer formentligt med et par procent i befolkningen, men grundet hyppige lægebesøg fylder den meget i almen praksis
• Der foreligger et betydelig overlap med tvangslidelser, panikforstyrrelser og depression. Disse lidelser er vigtige at diagnosticere, da de kan behandles med godt resultat

Posttraumatisk stressforstyrrelse (PTSD)

• Opstår som forsinket og langvarig reaktion på en belastende livshændelse af katastrofeagtig karakter, som mest sandsynligt ville fremkalde stærkt ubehag hos de fleste
• Symptomerne er tilbagevendende oplevelse af traumet (flashbacks), irritabilitet, mareridt, følelsesmæssig afstumpethed, undgåelse af aktiviteter og situationer, som minder om traumet
• Der foreligger som regel en tilstand med forhøjet autonomt alarmberedskab og vagtsomhed, tendens til sammenfaren og søvnløshed
• Debut efter traumet indenfor en latensperiode på fra få uger til måneder
• Halvdelen af tilfældene kompliceres af depression

Fobiske angstlidelser

• En gruppe lidelser hvor angst kun, eller hovedsageligt, opstår i visse veldefinerede situationer, som ikke indebærer reel fare
• Det kan være angst for edderkopper, knive, flyskræk eller social fobi. Det sidstnævnte kan være særdeles socialt invaliderende, mens de andre enkeltfobier sjældent er klinisk betydningsfulde
• Som følge af dette bliver disse situationer typisk undgået eller gennemlevet med angst
• Patientens bekymring kan være fokuseret på enkeltsymptomer som hjertebanken eller følelse af at skulle besvime, og er ofte forbundet med sekundær rædsel for at dø, miste kontrollen eller blive sindssyg
• Tanken om at gå ind i en fobisk situation fremkalder normalt forventningsangst, undgåelse af situationen giver angstreduktion
• Fobisk angst og depression eksisterer ofte side om side. Hvorvidt det er nødvendigt med to diagnoser; fobisk angstlidelse og depressiv episode, eller kun én diagnose, bestemmes af tidsforløbet

Depressiv episode

• Ved typisk lette, moderate eller svære depressive episoder lider patienten af forsænket stemningsleje, reduceret mental eller fysisk energi, samt tab af lyst og interesse
• Koncentrationsevnen er forstyrret, og det er vanskeligere at holde sammen på tankerne.  
• Søvnen er typisk forstyrret, og appetitten reduceret
• Selvfølelsen og selvtilliden er ofte svækket. Selv i de milde former er forestillinger om skyld og værdiløshed ofte til stede
• Nogle taler eller bevæger sig langsommere og har mindre ansigtsmimik
• Det forsænkede stemningsleje forandrer sig ikke fra dag til dag, varierer i begrænset omfang med omstændighederne (dog kan der være tydelig døgnvariation med aftenlysning). Der kan være såkaldte "somatiske" (melankoliforme) symptomer, som tab af interesse og lystfølelse, opvågning om morgenen flere timer tidligere end normalt, depression som er værst om morgenen, udtalt psykomotorisk hæmning, indre uro, appetitløshed, vægttab og tab af seksualdrift
• Afhængig af symptomernes antal og sværhedsgrad, kan en depressiv episode specificeres som let, moderat eller svær

Alkohol-, stof- og medikamentmisbrug 

• Overdreven brug af alkohol og stoffer
• Kan være startet for at dulme angst

Skizofreni

• Generelt kendetegnes skizofreni af psykotiske fænomener såsom vrangforestillinger eller hallucinationer. Der er ofte fundamentale og karakteristiske ændringer af tænkning og perception, og af inadækvat eller affladet affekt
• Klar bevidsthed og intellektuel kapacitet er som regel opretholdt, selv om en kognitiv forstyrrelse ofte kan påvises
• De vigtigste psykopatologiske fænomener omfatter subjektive tankeforstyrrelser (tankepåføring eller tanketyveri, tanketransmission), vrangforestillinger, styringsoplevelser, hallucinationer, oftest auditive som kommenterer eller diskuterer patienten i tredje person, tankeforstyrrelser og negative symptomer
• Forløbet kan være kontinuerlig eller episodisk med progredierende eller stabil defekt, eller der kan være en eller flere episoder med fuldstændig eller delvis remission ind i mellem
• Diagnosen skizofreni kan ikke stilles, hvis der er udtalte depressive eller maniske symptomer, undtaget, hvis skizofrenisymptomerne var til stede før den affektive lidelse
• Diagnosen skizofreni kan heller ikke stilles ved åbenbar forklarende hjerneorganisk sygdom eller under intoksikation eller abstinens

Sygehistorie

Centrale elementer

Generelt

• Ved angsttilstande udgør sygehistorien den vigtigste del, både mht. diagnostikken, og i vurderingen af alvorlighedsgrad
• Det er frem for alt vigtigt, at lægen viser interesse, indlevelse og empati og en optimistisk holdning til, at behandlingen skal lykkes

Vedvarende angst?

• Mange angstlidelser har et svingende forløb med frie intervaller og forværring ved stress
• Enkelte (ubehandlede tilfælde) frembyder et mere kronisk forløb
• Stadig vedvarende angst, generel ængstelse og bekymringstendens, anspændthed og muskelspændinger tyder på generaliseret angst

Anfald?

• Ved panikangst oplever patienten voldsomme anfald, som kommer pludseligt og tilsyneladende uden nogen åbenbar logisk forklaring. Anfaldene svinder i løbet af få minutter

Er angsten relateret til noget?

• Får patienten angst ved tanken om en situation eller ved synet af et sted, en genstand eller et dyr, tyder det på en fobisk angsttilstand

Anfald med hyperventilation?

• Hyperventilationsanfald med lufthunger og følelsen af ikke at kunne få nok ilt, kan forekomme ved alle typer angst, men er hyppigst ved panikangst og fobisk angst

Vigtige differentialdiagnostiske spørgsmål

• Spørgsmål som diskriminerer mellem de forskellige angsttilstande, og som skal uddybes videre ved bekræftende svar for at øge sikkerheden for diagnosen:
  • Har du haft anfald med pludselig stærk angst, frygt eller ubehag, ofte i forskellige situationer?
  • Har du haft anfald med pludselig stærk angst, frygt eller ubehag i specielle typiske situationer, hvor du ved, at de fleste ikke ville få det?
  • Har du følt særlig ubehag på steder eller i situationer, hvor det kan være vanskeligt at flygte fra eller få hjælp (stå i kø, tage bus eller fly, gå i butik, sidde i møde)?
  • Har du været bange for at dumme dig eller blive latterliggjort, hvis du kom i centrum for opmærksomheden (tage ordet, spise sammen med andre, optræde i sociale sammenhænge)?
  • Har du bekymret dig meget eller været meget ængstelig for ting som økonomi, børnenes helbred eller ulykker?
    • Mere end folk normalt er?
    • Har du det sådan de fleste dage?
    • Har andre sagt, at du bekymrer dig for meget?

Omfang og forløb?

• Er angsten startet pludseligt, eller er den kommet gradvis?
• Opleves angsten konstant eller i anfald?
• Hvor stærk er angsten?
• Hvilke fysiske symptomer følger med?

Angstskalaer

• Hamilton angstskala 

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Mange angstpatienter kommer til læge med somatiske symptomer, som hjertebanken, sveden, tremor, mundtørhed, kvalme, smerter og muskelspændinger
• Det er vigtig at tage disse symptomer alvorligt og ikke overse fysiske sygdomme
• Der skal derfor optages omhyggelig somatisk anamnese og planlægges et afgrænset undersøgelsesprogram^1,2
• Er alt normalt ved dette undersøgelsesprogram, skal man ikke fortsætte med at sende patienten til nye specialister
• Hvis man ikke finder organisk grundlag for symptomerne, skal man ikke ignorere problemerne, men tage dem alvorligt
• Det er vigtigt ikke at sige, "dette er ingenting, det er kun psykisk", men give udtryk for, at det er en psykisk lidelse, som kan behandles med godt resultat

Specielt

Somatisk undersøgelse

• Relevant objektiv undersøgelse er derfor fornuftig og vigtig, for at patienten skal føle sig tryg ved lægen som behandler
• Evt. neurologisk undersøgelse med reflekser, sensibilitet og kraft kan være vigtigt
• Evt. henvisning til andre specialister afhængig af symptomer og risikofaktorer (f.eks. kardiolog)

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Der bør foretages målrettede blodprøver afhængigt af symptomatologien
  • Specielt TSH og ekg

Andre undersøgelser

• Undtagelsesvis kan det være aktuelt at foretage EEG, røntgen eller MR for at udelukke somatisk sygdom som årsag til symptomerne
• For at differentiere mellem forskellige typer af angstlidelser kan det være fornuftigt at konsultere en psykiater

Tiltag og råd

Henvisninger

• I tilfælde med alvorlig funktionspåvirkning er det ønskeligt med en mere dybtgående analyse af patientens symptomer og en mere specifik behandling end det, som kan forventes af en praktiserende læge

Indlæggelser

• Angsttilstande kan og skal behandles ambulant, heraf flertallet i almen praksis. I yderst sjældne tilfælde kan indlæggelse være indiceret.

Råd

• De fleste patienter med angst som symptom udredes og behandles i almen praksis
• Ved kombineret angst og depression har depressionsbehandlingen prioritet
• Ved hyperventilationsanfald har de fleste patienter gavn af at genånde i en pose i et minut eller to
• Psykoterapi
  • Kognitiv terapi førstevalg
  • Mange patienter har god nytte af samtalebehandling og generel information om angsttilstanden
  • Psykoterapeutisk behandling er den mest effektive form for behandling af de fleste angstlidelser
• Det findes også meget god selvhjælpslitteratur beregnet på patienter, om hvordan man tackler angst uden brug af medicin
• SSRI
  • Ved angstlidelserne (ikke kun angstsymptomer, eller normale hverdagsproblemer) er antidepressiva effektive
  • I dag er SSRI-præparat førstevalg (grundet færre bivirkninger). Ved alvorlige tilstande kan TCA (først og fremmest clomipramin) anvendes
• Benzodiazepinpræparater
• Bruges kun meget sjældent, hvis alle andre behandlingsformer, inklusivt non-farmakologiske, ikke har hjulpet pga. risikoen for vanedannelse
• Kan undtagelsesvis anvendes i kort tid mens man venter på effekt af SSRI - har ingen plads i behandling af fobisk angst
• En del af forbruget kunne formentlig have været undgået, hvis lægen tog sig tid til at berolige og forklare patienten om symptomerne og de mulige årsager til disse
• Hvis der findes indikation for benzodiazepin behandling af akut situationsbetinget angst (fx flyskræk, tandlægeskræk) eller som beroligende medicin i forbindelse med operation eller mindre kirurgiske indgreb, skal der anvendes lavest mulige dosis af præparater med kort halveringstid Ved påbegyndelse af benzodiazepin behandling mod en længerevarende angsttilstand, kan den første ordination udstrækkes til højst 4 uger, men på grund af muligheden for bivirkninger tidligt i behandlingsforløbet, bør lægen som hovedregel have kontakt til patienten inden udløbet af de 4 uger
• Ved fortsat behandling skal patientens tilstand samt effekt og bivirkninger af behandlingen løbende vurderes
• Se nærmere omkring ordination af afhængighedsskabende lægemidler på Retsinformation.dk

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om angsttilstande
• Gode råd om medicin mod smerter, angst eller søvnbesvær - vejledning fra Sundhedsstyrelsen
• Angstforeningen
• Psykiatrifonden
• Esben Hougaard: Kognitiv behandling af panikangst og socialfobi - en vejledning for klienter og behandlere. Dansk Psykologisk forlag. København 2006
• Maria Trier: Et liv uden angst. Pretty Ink 2007

Link til sundhedsfaglig information

• Angst-Symptom-Spørgeskema (ASS)
• National klinisk retningslinje for behandling af angst hos voksne, Sundhedsstyrelsen, 2021