Granulomatose med polyangiitis (Wegener)

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Der findes ikke diagnostiske kriterier for Granulomatose med polyangiitis (Wegener)

Sygehistorie

• Hos 90 % debuterer tilstanden med recidiverende, behandlingsresistente symptomer fra øvre og/eller nedre luftveje
  • Klassisk initialfase er sinusitis, næseflåd og næseblødninger
  • Kan også være otitis media, mastoiditis
  • Ved lungeinvolvering kan symptomerne være hoste, dyspnoe og hæmoptyse
• Almensymptomer er de sædvanlige: feber, vægttab og træthed
• Andre tidlige symptomer
  • Rødt øje pga. scleritis
  • Ledsmerter/-stivhed (skyldes artritis), muskelsmerter
  • Purpura
  • Perifer nerveinvolvering, oftest som mononeuritis multiplex
  • Ensidig udstående øje (proptose, skyldes orbital inflammation)
• Nyreaffektion hos 75 %
  • Kan vise sig som isoleret hæmaturi, kreatininstigning eller som akut glomerulonefritis (en hurtig progressiv glomerulonefritis)

Kliniske fund

• Inflammerede slimhinder i mund og næse
  • Ulcerationer/erosioner, blødninger, cruster, perforation af mucosa
  • Senere i forløbet kan komme destruktion af nasalbrusken og udvikling af sadelnæse (ses hos ca. 10 %)
• Abnorme fund ved lungestetoskopi: krepitation, svækket respirationslyd, dæmpning ved perkussion etc.
  • Den underliggende patologi er fokale eller diffuse infiltrater, noduli - som ofte er kavitære, endobronkial stenose, pleuritis
• Hæshed
• Otitis media, evt. med kondritis og udvikling af sensorisk hørenedsættelse
• Scleritis, conjunctivitis, optikusneuritis
• Purpura, ømme subkutane knuder, vesikler, sår
• Artritter/arthralgier
• Neuropatier (mononeuritis multiplex) - kan være første symptom
• Proptose
• Glomerulonefritis
• Den hyppigste triade er involvering af øvre- og nedre luftveje samt nyrer, men alle organer kan blive påvirket

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Klinisk-kemisk
  • Hæmatologiske prøver
    • Let anæmi
    • Moderat leukocytose
    • Trombocytose
  • Forhøjede inflammationsparametre (CRP)
  • Kreatinin, albumin
• Urinstix og -mikro
  • Hæmaturi og proteinuri, evt. erythrocytcylindre ved nyreskade/ glomerulonefritis

Andre undersøgelser hos specialist

• For at kortlægge hvilke organer som er afficerede
• CT thorax (High Resolution CT)
  • Kan vise multiple infiltrater, noduli og kaverner
• Lungebiopsi kan påvise granulomer (oftest er en åben lungebiopsi nødvendig for at nå de ofte perifere infiltrater)
  
  • Kan vise granulomatøs inflammation og vaskulitis (sjældent begge dele samtidigt)
• CT af bihuler kan påvise inflammation og væske
• Nyrebiopsi kan blive aktuelt
  • Karakteristisk fund er segmentiel nekrotiserende glomerulonefritis med halvmånedannelse (pauci-immun glomerulonefritis)
  • Granulomer i mindre end 10 % af nyrebiopsierne

Differentialdiagnoser

• Infektioner
• Andre glomerulonefritter
• Polyneuritis af anden årsag
• Maligne systemsygdomme
• Andre vaskulitter
  • Mikroskopisk polyangiitis
  • Churg Strauss syndrom
• Andre årsager til lungegranulomer er sarkoidose, tuberkulose og lymfom
• Forekomsten af granulomer og dermed tumor giver anledning til mange diff. diagnostiske overvejelser

Behandling

Behandlingsmål

• Målet med behandlingen er at opnå fuld remission og forhindre recidiv

Generelt om behandlingen

• Tidlig diagnose og hurtig opstart af behandling ved Granulomatose med polyangiitis kan være livsreddende og kan hindre udvikling af alvorlig organskade (nyre, lungesvigt)

Behandlingen er en specialistopgave¹

• Cyclophosphamid og kortikosteroider
  • Er de vigtigste medikamenter i induktionsbehandlingen ved behandlingen
  • I nogle tilfælde kan rituximab anvendes i stedet for cyclophosphamid
• Behandlingsregimet inddeles i to faser
  • Induktionsfasen
    • Med cyclophosphamid og/ eller rituximab samt glukokortikoider
  • Vedligeholdelsesbehandling efter opnået remission
    • Cyclophosphamid/rituximab erstattes af et mindre toksisk medikament
      • F.eks azathioprin, mycophenolat eller methotrexat
    • Varigheden af vedligeholdelsesbehandlingen 
      • De fleste vil forsøge seponering efter to år uden recidiv

Generelt

• Mænd med ønske om børn skal tilbydes at få frosset sæd ned før opstart af behandlingen (ved cyclophosphamid behandling), kvinder med ønske om børn kan tilbydes nedfrysning af æggestok. For begge køn gør brugen af rituximab fremfor cyclophosphamid dette mindre relevant i de fleste tilfælde

Håndtering i almen praksis

• Ved mistanke skal pt henvises. Diagnostik, behandling og opfølgning foregår på reumatologisk afdeling 

Råd til patienten

• Foretages på behandlende afdeling

Medicinsk behandling

• Se venligst ovenfor

Anden behandling

• Kirurgisk behandling kan være aktuelt ved sadelnæse
• Dialyse/nyretransplantation ved nyresvigt
• Dilatation kan blive aktuelt ved  stenose (subglottis eller endobronchialt)

Kirurgi

• Se anden behandling 

Forebyggende behandling

• Mod recidiv af sygdom forsøges præparater som ovenfor anført

Henvisning

• Ved mistanke om Granulomatose med polyangiitis (Wegener) skal patienten straks henvises til højt specialiseret afdeling (reumatologisk afdeling)

Opfølgning

Plan

• Behandlingen og opfølgende kontrol af patienten kræver tæt samarbejde mellem flere specialer, afhængig af organ involvering: nefrolog, lungemediciner, ØNH m.fl. Koordinering af dette foregår via reumatologisk afdeling

Hvad bør man kontrollere

• Nyreaffektion vurderes med u-stix, u-mikroskopi, monitorering af u-protein/24t og kreatinin clearence
• Rtg-fund af afficerede organer (CT bihuler/thorax, evt. MRI orbita, mm.)
• Hæmatologisk kontrol på grund af cytostatika (cytopeni)
• Kontrol af leverfunktion
• Urin undersøgelse for protein og erythrocytter

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Gener fra øvre og nedre luftveje kan vedvare i flere måneder uden væsentlig symptomforværring
• Mange patienter har vedvarende skorpeafgang dagligt fra næsen
• Høj risiko for udvikling af DVT/lunge emboli. oftest relateret til Prednisolonbehandling
• Effekt af behandlingen
  • 90 % responderer
  • 75-85 % opnår fuld remission
  • 50 % har mindst et recidiv

Komplikationer

• Massiv hæmoptyse
• Akut respirationssvigt
• Akut eller kronisk nyresvigt
• Nedsat hørelse
• Påvirket syn
• Neuropati
• Stenoser (subglottis og endobronchialt)

Prognose

• Mortaliteten er faldet, men til gengæld er morbiditeten steget
• Med tidlig igangsat behandling er 5 års overlevelse 75-95 %
• Sygdom lokaliseret til øvre luftveje har god prognose i forhold til overlevelse, men giver ofte anden morbiditet og nedsat livskvalitet 
• De fleste dødsfald skyldes enten respirationssvigt, lungeblødninger, nyresvigt, akut hjerteinfarkt, hjertesvigt eller bivirkninger af behandlingen (infektioner)

Baggrundsoplysninger

Definition

• Tidligere kaldt Wegeners granulomatose, nu Granulomatose med polyangiitis (Wegener)
• Nekrotiserende systemisk vaskulitis med granulomatøs inflammation
  • Rammer øvre og nedre luftveje, nyrer, hud, mm., men kan angribe alle organsystemer
• Når den forekommer begrænset til øvre luftveje, er prognosen bedre end ved mere systemiske sygdom (fx nyre involvering)
• Sygdommen har betydelig recidivtendens
• Ubehandlet har Granulomatose med polyangiitis en 1-års mortalitet på mere end 80 %

Forekomst

• Sjælden sygdom
• Forekommer i alle aldersgrupper, med en incidenstop i 50-årsalderen

Ætiologi og patogenese

• Den primære årsag til sygdommen er ukendt
  • Antistoffer mod cytoplasmatiske antigener i neutrofile granulocytter og i monocytter (ANCA - antineutrofile cytoplasmatiske autoantistoffer) påvises hos mere end 90 % af patienterne, men der er ikke påvist patogenetisk effekt af ANCA. Langt de fleste patienter er PR3-ANCA positive (>90 %), en lille gruppe er MPO-ANCA positive, og nogle  er ANCA negative

Patofysiologi

• Nekrose og inflammation i karvæggen på små arterier
• Det histologiske kendetegn er granulomatøs inflammation
• Granulomer er små samlinger af aktiverede makrofager almindeligvis omgivet af lymfocytter
• Ved åben lungebiopsi kan de klassiske histologiske forandringer påvises i mere end 80 % af tilfældene
• I nyrerne er den typiske læsion en fokal, segmental, nekrotiserende, halvmåneformet glomerulonefritis
• Sygdommen udvikler sig med den klassiske triade
  • Systemisk nekrotiserende vaskulitis
  • Granulomatøs inflammation i øvre og nedre luftveje
  • Glomerulonefritis med nekrose i glomerulære kapillærer, halvmånedannelse og få eller ingen immunkompleksnedslag

Disponerende faktorer

• Egentlige sikre disponerende faktorer for sygdommen kendes ikke

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

• Granulomatose med polyangiitis (Wegeners) er en alvorlig, ofte tilbagevendende sygdom, hvor intensiv og langvarig medikamentel behandling er nødvendig

Link til patientinformation

• Granulomatose med polyangiitis (Wegener)

Link til vejledninger

• Annals of the Rheumatic Diseases, EULAR behandlingsvejledning, 2022
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb