Sjögrens syndrom

Diagnose

• Sjögrens syndrom er den næst hyppigste autoimmune reumatologiske sygdom i Danmark
• Kendetegnes ved lymfocytinfiltration i eksokrine kirtler (typisk tåre- og spytkirtler), hvilket medfører sicca symptomer (tørhedssymptomer)
• Klassifikationskriterier (f.eks. 2016 ACR/EULAR klassifikationskriterier for Sjögrens syndrom)¹ benyttes ofte ved udredning, men diagnosen er klinisk, og en patient kan godt have Sjögren uden af opfylde klassifikationskriterier
• Diagnosen stilles endeligt på baggrund af dokumenterede objektive tegn på nedsat spyt- og/eller tåresekretion samt tegn på autoimmunitet (eks. positiv  ANA, SSA, SSB, anti-CCP antistoffer)

Kliniske fund

• Tør mund
  • Tørre og rødlige slimhinder 
  • Atrofi af papillae på dorsale del af tungen, ofte ledsaget af fravær af spytsekretion
  • Hævede spytkirtler, hvor hævelsen forsvinder i løbet af dage til uger kan ses hos op til 2/3 af patienterne med primært Sjögrens syndrom, men er sjældent ved den sekundære form
• Tørre øjne
  • Reduceret tåreproduktion og rødme
    
    • Differentialdiagnoser er blefaritis, herpes keratitis, konjunktivitis, blefarospasme og anterior uveitis

Ekstraglandulær involvering ved Sjögrens syndrom

• Hud
  • Vaskulit
  • Purpura
• Led
  • Atralgier
  • Artrit
• Spytkirtel
  • Hævelse
• Nervesystem
  • Polyneuropati
  • Mononeuritis multiplex
  • Vaskulit
• Lunger
  • Interstitiel lungesygdom
  • Bronkiolit
  • Pleurit
• Nyrer
  • Glomerulonefritis
  • Tubulointerstitiel nefritis
  • Real tubulær ascidose
• Muskler
  • Myalgier
  • Myositis
• Raynaud syndrom
• Der er en øget risiko for lymfom hos en mindre del af patienter med Sjögrens syndrom

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Udredning af Sjögrens syndrom kan overvejes ved træthed, ledsmerter og tørhedssymptomer. I almen praksis foreslås udredning i form af anamnese, objektiv undersøgelse samt blodprøve (hæmatologi, nyretal, levertal, immunoglobuliner, ANA, SSA/SSB og evt anti-CCP).
• Ved ovenstående symptomer og paraklinisk tegn til autoimmunitet (positiv ANA, SSA/SSB eller anti-CCP) foreslås henvisning til reumatolog mhp. yderligere udredning af mulig Sjögrens syndrom

Andre undersøgelser hos specialist

Kliniske funktionstests

• Testene er uspecifikke og kan ikke alene afgøre, om patienten har Sjögrens syndrom
• Undersøgelser
  
  • Schirmers test af tåreproduktion
  • Sialometri som måler spytproduktionen

Biopsi

• Spytkirtelbiopsi kan vise fokal lymfocytinfiltration
  • Biopsi tages fra læbens inderside
• Selvom lignende forandringer kan ses ved primær biliær cirrose, sarkoidose og efter transplantation, regnes biopsi for at have både god sensitivitet og specificitet  

Differentialdiagnoser

Tørre øjne og mund er almindelige symptomer, der kan optræde ved flere andre tilstande.

• Medicin: Tør mund kan ofte skyldes medikamenter, herunder antihypertensiva, antihistaminer og antidepressiva, som udgør de væsentligste differentialdiagnoser
• Aldersbetinget tørhed: Tørre øjne og mund kan også være relateret til alderen
• Sarkoidose: Denne tilstand kan medføre hævelse af spytkirtler, især gl. parotis. Sjældent kan sarkoidose debutere med bilateral hævelse af gl. parotis, submandibularis og feber (Heerfordt's syndrom)
• Lokale infektioner: Infektioner eller kroniske virusinfektioner kan også forårsage lignende symptomer

Behandling

Behandlingsmål

• Der findes ingen specifik behandling af Sjögrens syndrom. Behandlingen er alene symptomatisk og målet er at lindre symptomer

Håndtering i almen praksis

• Udredning i form af blodprøver (ANA, SSA/SSB, evt. anti-CCP)
• Henvise til reumatologisk vurdering ved symptomer i form af mundtørhed, øjentørhed, evt. træthed og ledsmerter samt paraklinisk regn til autoimmunitet (SSA/SSB antistoffer, ANA, anti-CCP)
• Vurdere patienten ved nytilkomne symptomer på alvorlig sygdom (utilsigtet vægttab, forstørrede lymfeknuder, feber, udslæt) såfremt patienten ikke har et forløb i reumatologisk regi

Råd til patienten

• Rygestop
• Fugte mund regelmæssigt
• Holde en god tandhygiejne
• Regelmæssig tandlægekontrol
• Bruge kunstig tårevæske
• Glidecreme kan bruges vaginalt for at forebygge tørhed

Non-farmakologisk symptomatisk behandling

• Orale symptomer: Vand/væske, syrlige pastiller (sukkerfri), rygestop, medicinsanering, natriumflourid tandpasta, spytsubstitution (håndkøb, apoteket), bromhexin (kan ordineres af reumatologiske afdelinger)
• Øjensymptomer: Kunstig tårevæske, kontrol hos øjenlæge
• Træthed: Information, træning, kognitiv terapi

Medicinsk behandling

• Symptomatisk behandling
  • Af artralgier og myalgier med analgetika 
• Anden medikamentel behandling
  • Iværksættes reumatolog, men kan følges op af patientens praktiserende læge eventuelt i samarbejde med specialist
  • Kortikosteroider og anden immunsuppression er ofte indiceret ved alvorlige ekstraglandulære manifestationer som nyre og lungeaffektion samt ved systemiske vaskulitter
  • Midler som azathioprin, hydroxychloroquin og methotrexat kan bruges for at begrænse steroidforbruget

Henvisning

• Ved mistanke om Sjögrens syndrom kan patienten henvises til en reumatolog
  • Overvej seponering af tørhedsfremkaldende medikamenter som antidepressiva, betablokkere eller diuretika før en evt. udredning for Sjögrens syndrom
• Gravide kvinder med SSA/SSB antistoffer skal følges tæt i obstetrisk regi under graviditeten pga. risiko for kongenit hjerteblok hos fosteret

Opfølgning

Plan

• Patienten følges af praktiserende læge, ofte i samråd med reumatolog, øjenlæge og tandlæge

Hvad bør man kontrollere

• Generelt er der ingen indikation for rutinemæssig kontrol af patienter med Sjögrens syndrom i almen praksis. Ved nytilkomne symptomer som utilsigtet vægttab, forstørrede lymfeknuder, feber eller udslæt bør patienten vurderes af egen læge, især hvis der ikke er et aktivt forløb i reumatologisk regi

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Hovedparten (60-70%) af personer med Sjögrens syndrom har ikke systemisk sygdom, og sygdomsforløbet er ofte helt godartet. Tilstanden domineres af træthed, ledsmerter og tørhedssymptomer, som ikke er alvorlige, men påvirker livskvaliteten
• I forbindelse med udredning i reumatologisk regi foretages en risikovurdering mhp. vurdering af risiko for ekstraglandulære manifestationer (lymfom, vaskulit, artrit, lungesygdom, nervepåvirkning og nyresygdom)
• Det er kun omkring 30 % af patienterne med Sjögrens syndrom, som har behov for at blive fulgt i reumatologisk regi

Komplikationer

• Pleuritis, perikarditis, peritonitis og hepatitis er sjældne, men alvorlige symptomer
• CNS - symptomer i form af hovedpine og depression forekommer
• Øget risiko for udvikling af Non-Hodgkins lymfom

Prognose 

• Hos størstedelen er der tale om en godartet tilstand, som dog påvirker livskvaliteten
• Risikoen for lymfom er 15-20 gange højere hos patienter med Sjögrens syndrom sammenlignet med baggrundsbefolkningen. Risikomarkører er primært nedsat komplement og tilstedeværelse af kryoglobuliner i blodet
• Øget risiko for lymfom afføder ikke alene behov for forløb i reumatologisk regi

Baggrundsoplysninger^2,3

Definition

• Primært Sjögrens syndrom
  • Er en langsomt progredierende  autoimmunsygdom, som involverer og kan føre til destruktion og dysfunktion af eksokrine kirtler, specielt tåre- og spytkirtler
• Sekundært Sjögrens syndrom
  • Forekommer først og fremmest hos patienter med reumatoid artritis, SLE og systemisk sklerodermi
  • Opdelingen i primær og sekundær Sjögren har ingen betydning, hvad angår behandlingen, som er ens
• Køn
  • Køns ratio kvinde/mand 10:1 
• Alder
  • Kan forekomme i alle aldre, men hyppigst mellem 30-50 år

Forekomst

• Prævalensen skønnes at være 1 % i Danmark

Ætiologi og patogenese

Sjögrens syndrom er en autoimmun sygdom, hvor årsagen er ukendt, men menes at være multifaktoriel, med en kombination af genetiske og miljømæssige faktorer. Ligesom ved andre inflammatoriske reumatologiske sygdomme antages det, at miljøfaktorer kan udløse inflammation hos individer, der er genetisk disponerede for tilstanden.

Inflammationen sker primært i epitelet, som sandsynligvis fungerer som en atypisk antigen-præsenterende celle. Der er også indikationer på, at neuroendokrine mekanismer kan spille en rolle. Selvom virusinfektioner er blevet undersøgt som en mulig årsag, mangler der dokumentation for dette.

Det histologiske billede viser lymfocytinfiltration af eksokrine kirtler samt hyperaktive B-lymfocytterne som danner cirkulerende autoantistoffer. Denne proces resulterer i kirteldegeneration, nekrose, atrofi og nedsat funktion i tåre- og spytkirtlerne. Glandulær neurodegeneration forstærker desuden sicca-symptomerne.

Disponerende faktorer

• Der er ingen kendte disponerende faktorer 

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Almindeligvis er det tilstrækkeligt med enkle lindrende behandlingsmæssige tiltag
• De fleste har et godartet forløb
• Patienter som er diagnosticeret med Sjögrens syndrom og pga. sygdommen har betydelige tandproblemer kan i samarbejde med egen tandlæge efter Sundhedslovens § 166 ansøge om økonomisk tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje (Sundhedsstyrelsen vejledning vedrørende tilskud til tandbehandling)

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om Sjögrens syndrom
• Ernæring ved Sjögrens syndrom
• Schirmers test
• Tilskud til medicin

Socialmedicin

• Tilskud til medicin
• Sundhedsstyrelsen vejledning vedrørende tilskud til tandbehandling

Patientorganisationer

• Gigtforeningen

Link til vejledninger

• National behandlingsvejledning fra specialeselskab: Dansk Reumatologisk Selskabs NBV Sjögren syndrom
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

• ANA-screening | Vælg Klogt (vaelgklogt.dk)