Klippel-Trénaunays syndrom

Indledning

• Klippel-Trénaunays syndrom er en medfødt overvækstsygdom karakteriseret ved karforandringer i huden (kapillærer), misdannelser af de tilbageførende blodkar (vener), asymmetrisk overvækst af knogler og bløddele, og i nogle tilfælde også af lymfekar
• Tilstanden er ofte isoleret til et enkelt område, f.eks. en arm eller ben
• Årsagen er en fejl i en vækstfaktor, opstået efter befrugtningen og til stede i en mosaik med normale celler, og der er ingen familiær disposition
• Behandlingen er multidisciplinær og rettet mod den enkelte patients symptomer. Den kan omfatte kompression af blodkar og bløddele med støttestrømper, indgreb på de misdannede kar og vækststandsende indgreb på knogler. For nogle patienter kan medicinsk behandling, der hæmmer væksten, være relevant

Basisoplysninger

Synonymer

• KTS
• Klippel-Trénaunay-Webers syndrom
• Capillary, lymphatic, and venous malformation, CLVM
• Angioosteohypertrofisk syndrom

Forekomst

• Ukendt. Man anslår at der er færre end 50 tilfælde af KTS i Danmark

Årsager

• Oftest en aktiverende (gain-of-function), somatisk mutation i PIK3CA-genet, der koder for en vækstfaktor PIK3/AKT/mTOR signalvejen¹. Den somatiske mutation er opstået efter befrugtningen og forekommer derfor i mosaik med normale celler. KTS er en del af det såkaldte PIK3CA-related overgrowth spectrum (PROS)

Sygdomstegn

• Sygdomsbilledet er meget variabelt, både mht. overvækst, karforandringer og deres lokalisation 
• Misdannelserne er oftest lokaliseret til et eller begge ben, men kan også forekomme i arme eller andre dele af kroppen. Hos nogle kan overvæksten omfatte hele den ene halvdel af kroppen. Se billeder i ref. 1
• Der kan være større længde og omkreds af et ben eller en arm på den ene end på den anden side, og forskellen kan blive større, efterhånden som barnet vokser. En forskel i benlængde kan give skæv ryg (skoliose)
• Sammenvoksning af huden mellem fingre eller tæer (syndaktyli), der kan være unormalt store (makrodaktyli)
• Overvæksten og misdannelserne af benene kan give et meget betydeligt motorisk handicap
• Karforandringerne rammer især de mindste blodkar i huden (kapillærerne) og de blodkar, som fører blod tilbage til hjertet (venerne)
  • De er som udgangspunkt godartede, men kan være kosmetisk skæmmende
• Åreknuder
  • Misdannede vener, der bliver udvidede og fortykkede i varierende sværhedsgrad. De kan være synlige fra fødslen, men opdages som regel først, når barnet begynder at gå
  • Oftest lokaliseret til ydersiden af et ben 
  • De dybe vener af benet kan mangle, og tilbageløbet af blod foregår da i de overfladiske blodkar 
  • Dybereliggende karsvulster (godartede), som er uregelmæssige vener i knudeagtig form, kan vise sig som hævelser dækket af almindelig hud 
• Væskeansamlinger og hævelse (ødem) kan være resultat af misdannede lymfekar
  • Tiltager som regel med årene, særligt under graviditet, og giver tryk- og tyngdefølelse samt smerter, som forværres ved aktivitet og i løbet af dagen
• Årebetændelse og trombose (blodpropper) forekommer med øget hyppighed, og der er forøget risiko for at blodpropper kan føres til lungerne (lungeemboli)

Diagnose¹

• Baseret på de synlige forandringer i form af
  • Hudforandringer (kapillære misdannelser)
  • Misdannelser af tilbageførende blodkar (åreknuder)
  • Overvækst af skelet og/eller bløddele (hypertrofi)
• Scanning kan ofte bedre vise og afgrænse karmisdannelser og områder af væv med overvækst
• Ved mulighed for vævsbiopsi kan diagnosen bekræftes ved fund af PIK3CA-variant i væv med forandringer, men ikke i blodprøve (mosaik)

Diagnosekode

ICD-10

OMIM kode

• 149000

Differentialdiagnoser²

• Andre fænotyper med PIK3CA-relateret overvækst (PROS), bl.a. 
• Fibroadipøs hyperplasi og overvækst (FAO)
• Megalencefali-kapillær malformation (MCAP)
• CLOVES
• Proteus-syndrom
• Parkes Webers syndrom
• Bannayan-Riley-Ruvalcabas syndrom
• Beckwith-Wiedemanns syndrom

Behandling og andre tiltag^1,2

• Der er ingen helbredende behandling, som derfor tager sigte på at lindre gener og forebygge funktionshæmning. Mildt ramte personer klarer sig uden behandling
• Kompression
  • Hævelser i arm/ben kan give ubehag, og kan i nogle tilfælde bedres ved brug af kompressionsbandager
  • Støttestrømper eller kompressionsbandager kan også mindske risikoen for åreknuder
  Laserbehandling
  • Er tidskrævende og benyttes derfor kun, hvis misdannelserne opfattes som kosmetisk skæmmende
• Åreknudebehandling
  • Kan være relevant for nogle patienter, hvis forandringerne ikke er for omfattende. Det er da vigtigt, at det dybe karsystem/venesystem er godt udredt, da det kan være dårligt fungerende eller helt mangle 
  • Kvinder med store karforandringer bør frarådes brug af p-piller på grund af øget risiko for blodprop
  • Det er vigtigt at være klar over muligheden for blodpropper og betændelse i de dybereliggende vener. De forbliver oftest lokalt, men kan i enkelte tilfælde være årsag til livstruende blodpropper i lungerne (lungeembolier)
• Blodfortyndende behandling kan være nødvendig ved en eller flere blodpropper eller årebetændelse
• Børn med asymmetri af skelettet som følge af KTS bør følges af ortopæd indtil afsluttet vækst 
• Behandling af benlængdeforskel
  • Kan omfatte vækststandsende indgreb i en eller flere vækstzoner 
  • En mindre benlængdeforskel kan korrigeres ved tilpasning af fodtøj
• Fysioterapi og ergoterapi
  • Kan afhjælpe belastning som følge af et uheldigt bevægemønster og forebygge dette gennem øvelser og hjælpemidler
  • Fysioterapeut med speciale i ødembehandling, hvis der er stor væskeophobning i kroppen
• Nyere medicinsk behandling med hæmmere af PIK3CA/AKT/mTOR signalvejen kan anvendes med god effekt hos en andel af patienter med omfattende overvækst og/eller smerter. Særligt hos børn er det relevant at henvise så tidligt som muligt mhp. evt. behandling, der varetages af eller i tæt samarbejde med de to Centre for Sjældne Sygdomme
• Andet
  • Daglig hudpleje er vigtig
  • Det dårlige afløb i huden fra vener og lymfekar disponerer til sår og infektioner som rosen og bylder 
  • Opfølgning ved dermatolog kan være nødvendig
  • Daglig fodhygiejne er vigtig, og fodterapi kan forebygge sår og infektioner 
  • Ortopædisk fodtøj kan være nødvendigt
  • Et forstørret ben og ubehag og smerter på grund af dette begrænser de fysiske udfoldelser. Det kan være vanskeligt at deltage i gymnastik og idræt
  • Der kan være behov for praktisk støtte og hjælpemidler i børnehave og skole. Gangfunktionen kan være nedsat eller smerterne så stærke, at det er nødvendigt med egen transport ved længere udflugter
  • Kommunen skal sikre koordineret indsats i form af en individuel plan i børnehave og skole, se Sociale ydelser
• Psykosocialt
  • Sværhedsgraden af sygdommen er meget varierende, enkelte vil ikke engang være klar over deres tilstand. Andre vil være alvorlig ramt og have store behov for hjælp. De fleste befinder sig mellem disse yderpunkter

Genetisk rådgivning

• KTS forekommer sporadisk, dvs. uden familiær disposition
• Den sygdomsforårsagende mutation er ikke til stede i forældrenes kønsceller, men opstår i fosterstadiet efter undfangelsen (postzygotisk somatisk mutation)
• Forældrenes risiko for at et kommende barn også får KTS er derfor ikke forøget
• Risikoen for at en patient med KTS viderefører tilstanden afhænger af om PIK3CA-varianten er i kønscellerne. Risikoen er formodentlig lille
• Der er mulighed for prænatal diagnostik ved moderkagebiopsi, hvis patientens PIK3CA-variant er afklaret

Særlige behov

Sociale ydelser

• Støttemuligheder til forældre med handicappet eller alvorligt sygt barn
• Indsatser efter behov til barn, familie og netværk for at støtte barnets sociale deltagelse og udvikling
• Hjælpemidler efter behov

Ressourcer

• VISO - Den nationale videns- og specialrådgivningsorganisation på det sociale område og på specialundervisningsområdet. VISO kan for eksempel rådgive om, hvordan kommunen kan tilrettelægge en faglig indsats, eller hvad et tilbud kan indeholde. VISO yder rådgivning til kommuner, borgere og kommunale, regionale og private tilbud 
• DUKH - Den Uvildige Konsulentordning på Handicapområdet er en selvejende institution under Social- og Indenrigsministeriet. Medvirker til at styrke retssikkerheden for mennesker med et handicap ved at give uvildig rådgivning til mennesker med handicap og deres pårørende i sager, der måske er gået i hårdknude, eller hvor borgeren føler sig uretfærdigt behandlet
• Sjældne Diagnoser - Selvstændig paraplyorganisation for små, landsdækkende patientforeninger for familier og voksne med sjældne sygdomme og handicap, se www.sjaeldnediagnoser.dk. Sjældne Diagnoser har en Helpline/telefonrådgivning, som tilbyder information, rådgivning og mestringsstøtte, og som kan hjælpe med kontakt til andre patienter og pårørende
• Sjældne-netværket - Sjældne-netværket er et tilbud til mennesker med sjældne sygdomme og handicap samt til deres pårørende, der ikke har en forening i Danmark at henvende sig til og måske melde sig ind i. Sjældne-netværket administreres af Sjældne Diagnoser, der er paraplyorganisation for hovedparten af foreningerne på sjældneområdet. Sjældne-netværkets formål er at skabe kontakt mellem personer og familier, der lever med den samme sjældne sygdom. Sjældne Diagnoser har et netværk for KTS 

Placering i sygehusvæsenet

• Centrene for sjældne sygdomme på Aarhus Universitetshospital og Rigshospitalet i samarbejde med ortopædkirurgiske, dermatologiske, radiologiske og karkirurgiske afdelinger
• Rigshospitalet indgår i det europæiske reference netværk VASCERN for diagnostik og behandling af denne patientgruppe

Links/Vidensressourcer

• GeneReviews
• NORD, National Organization for Rare Diseases   
• Orphanet - Den europæiske portal for sjældne sygdomme 
• OMIM - Online Mendelian Inheritance in Man
• www.vascern.eu
• www.issva.org
• Forløbsbeskrivelse. Børn og unge med sjældne handicap, aldersgruppe 0-25 år, Socialstyrelsen