Noonans syndrom

Indledning

• Medfødt sygdom med karakteristiske ansigtstræk, væksthæmning, hjertefejl og hyppigt indlæringsbesvær
• Omkring halvdelen af patienterne har en nyopstået genfejl, de øvrige har arvet den fra en af forældrene
• Stor variation i sværhedsgrad, hvor nogle har brug for støtte hele livet
• De fleste har intelligens inden for normalområdet og er i fuldtidsbeskæftigelse

Basisoplysninger

Synonymer

• NS
• NS1

Forekomst

• 1 per 1.000-2.500 nyfødte¹

Årsager

• Genfejl (mutation) i et af flere gener i den såkaldte RAS-MAPK-signalvej, der er vigtig for cellers vækst, udvikling (differentiering) og aldring²
• Aktuelt drejer det sig følgende gener: PTPN11 (50 %) og SOS1 (13 %), RAF1, KRAS, BRAF, NRAS, MAP2K1, LZTR1 og andre² (alle <1 %)

Disponerende faktorer

• NS hos en af forældrene

Sygdomstegn

Afhænger til dels af den underliggende genfejl, men der er betydelig variation, både mellem familier med samme genfejl og inden for samme familie^1,3

• Ultralydundersøgelse under graviditeten kan bl.a. vise øget tykkelse af nakkefold, cystiske hygromer (hydrops føtalis) og hjertefejl
• Vægt og længde ved fødslen er som regel normale
• Fremtoningspræg efter fødslen (fænotype), aftager med alderen. Se billeder i ref. 1
  • Ansigtstræk med stor øjenafstand (hypertelorisme)
  • Nedadskrånende øjenspalter, fortykkede øvre og nedre øjenlåg, evt. hængende øjenlåg (ptose)
  • Kort næse med fyldig næsetip
  • Lavtsiddende, bagudroterede ører
  • Lille hage (mikrognati)
  • Bred nakke, halsvingedannelse (pterygium colli), lav hårgrænse i nakken
  • Brystkasse med prominerende brystben (pectus carinatum) opadtil og fordybning (pectus excavatum) nedadtil, stor afstand mellem brystvorter
  • Abnorm krumning af rygsøjlen (kyfose, skoliose)
  • Udadvinkling af albuer (cubitus valgus)
  • Abnorm pigmentering (modermærker, café-au-lait pletter, fregner)
  • Håret er ofte kraftigt og krøllet
• Medfødt hjertesygdom hos omkring 80 %²
  • Forsnævring af lungepulsåren (pulmonalstenose) hos 20-50 %
  • Fortykkelse af hjertemusklen (hypertrofisk kardiomyopati) hos omkring 20 %, hvoraf 25 % dør af hjertesvigt i første leveår
  • ASD (6-10 %) og andre medfødte hjertefejl³
  • Hjertesvigt og arytmier hos 1/3 af voksne
• Spiseproblemer
  • Risiko for dårlig trivsel i første leveår
  • Behov for sondeernæring hos 25 %
• Vækst og kønsudvikling
  • Længde ved fødslen oftest normal, men sluthøjde i nederste del af normalområdet, 161-167 cm for mænd og 150-155 cm for kvinder⁴ 
  • Manglende sten i pungen (kryptorkisme) hos 80 % af drenge
  • Forsinket pubertet (35 % af drenge efter 13½ år, 44 % af piger efter 13 år)
• Intelligens
  • De fleste har normal intelligens (intelligenskvotient mellem 70 og 120), men stor variation
  • 20 % har intelligenskvotient under 70
  • Indlæringsbesvær i varierende grad hos 11-43 %
  • Ofte vanskeligheder ved at læse og stave
  • Sociale kompetencer er påvirket negativt, og mange har lav selvtillid
• Øjne
  • Skelen, bygningsfejl, nystagmus hos op mod 95 %
  • Hyppigt grå stær og problemer i nethinden
• Lymfesystem²
  • Defekter (dysplasi) i lunger (chylothorax), tarm og ben med risiko for dannelse af ødem
• Blødningstendens²
  • Hos omkring 65 %, varierende årsager, blandt andet nedsatte koagulationsfaktorer, nedsat antal blodplader
• Cancer³
  • Øget risiko for juvenil myelomonocytisk leukæmi og andre blodsygdomme
  • Patienter med PTPN11-mutation har en 3,5 gang øget risiko for cancer

Prognose

• De karakteristiske ansigtstræk aftager med årene
• Voksne med forsnævning af lungepulsåren har risiko for komplikationer fra lunge og hjerte
• I en britisk undersøgelse af voksne fik de fleste en uddannelse, og 60 % havde fuldtidsbeskæftigelse³

Diagnose⁵

• Mistænkes på baggrund af sygdomstegn (og normale fund ved undersøgelse af kromosomer)
• Risiko for at overse diagnosen ved milde manifestationer eller hos ældre patienter uden typiske ansigtstræk
• Bekræftes ved fund af fejl i et af ovennævnte gener ved undersøgelse af genpanel (blodprøve)

Diagnosekode

ICD10

OMIM kode

• 163950 og flere andre

Differentialdiagnoser

• Turners syndrom
• Aarskogs syndrom
• Andre RASopatier, bl.a.
  • Costellos syndrom
  • Kardiofaciokutane syndrom
  • Neurofibromatose
  • Watsons syndrom
  • LEOPARD syndrom

Behandling og andre tiltag⁴

• Hjertesygdom - afhængig af defekt, følger sædvanlige principper²
  • 1/3 af patienter med forsnævring af lungepulsåren har brug for et eller flere indgreb
• Støtte ved spiseproblemer, fx sondeernæring
• Tidlig intervention ved forsinket udvikling og sprog
• Opfølgning af vækst og vurdering af behov for væksthormon 
  • Væksthormon ved lille højde
• Medicinsk eller kirurgisk af kryptorkisme
• Ved blødningstendens - afhængig af defekt, følger sædvanlige principper

Genetisk rådgivning

• NS følger autosomal dominant arvegang, dvs. personer med genfejl har 50 % risiko for at føre genfejlen videre til kommende børn
• I omkring 50 % af tilfældene er genfejlen nyopstået
• Hvis mutationen er kendt, er der mulighed for prænatal diagnostik og ægsortering (præimplantationsgenetisk testning, PGT), men disse ydelser er sjældent efterspurgt

Særlige behov

• Udredning for koagulationsdefekt inden operation
• Opfølgning af voksne ved hjertelæge³

Sociale ydelser

• Støttemuligheder til forældre med handicappet eller alvorligt sygt barn

Ressourcer

• VISO - Den nationale videns- og specialrådgivningsorganisation på det sociale område og på specialundervisningsområdet. VISO kan for eksempel rådgive om, hvordan kommunen kan tilrettelægge en faglig indsats, eller hvad et tilbud kan indeholde. VISO yder rådgivning til kommuner, borgere og kommunale, regionale og private tilbud
• DUKH - Den Uvildige Konsulentordning på Handicapområdet er en selvejende institution under Social- og Indenrigsministeriet. Medvirker til at styrke retssikkerheden for mennesker med et handicap ved at give uvildig rådgivning til mennesker med handicap og deres pårørende i sager, der måske er gået i hårdknude, eller hvor borgeren føler sig uretfærdigt behandlet
• Sjældne Diagnoser - Selvstændig paraplyorganisation for små, landsdækkende patientforeninger for familier og voksne med sjældne sygdomme og handicap, se www.sjaeldnediagnoser.dk. Sjældne Diagnoser har en Helpline/telefonrådgivning, som tilbyder information, rådgivning og mestringsstøtte, og som kan hjælpe med kontakt til andre patienter og pårørende
• Sjældne-netværket - Sjældne-netværket er et tilbud til mennesker med sjældne sygdomme og handicap samt til deres pårørende, der ikke har en forening i Danmark at henvende sig til og måske melde sig ind i. Sjældne-netværket administreres af Sjældne Diagnoser, der er paraplyorganisation for hovedparten af foreningerne på sjældneområdet. Sjældne-netværkets formål er at skabe kontakt mellem personer og familier, der lever med den samme sjældne sygdom. Sjældne Diagnoser har et netværk for NS

Placering i sundhedsvæsenet

• Børneafdelinger i samarbejde med klinisk genetiske afdelinger og centrene for sjældne sygdomme på Aarhus Universitetshospital og Rigshospitalet

Links/Vidensressourcer

• GeneReviews  
• NORD, National Organization for Rare Diseases
• Orphanet - Den europæiske portal for sjældne sygdomme
• OMIM - Online Mendelian Inheritance in Man 
• Forløbsbeskrivelse. Børn og unge med sjældne handicap, aldersgruppe 0-25 år, Socialstyrelsen